顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療

顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三顱內(nèi)動脈瘤概念顱內(nèi)動脈的囊性突出第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生的原因

血流動力學(xué)因素：解剖變異動脈壁中層缺陷動脈硬化及高血壓（與動脈瘤多發(fā)及破裂有關(guān)）

AVM（12%患者合并有動脈瘤）感染（約占5%，多由鏈球菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)）腫瘤（與動脈阻塞狹窄及破壞有關(guān)）創(chuàng)傷遺傳第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三顱內(nèi)動脈瘤的常見部位第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)生率尸檢發(fā)現(xiàn)率0.2-7.9%（1-2%）臨床發(fā)病率8-24例/10萬人/年我國以8例/10萬人計(jì)算10萬人/年得到治療不足5%(美國67-75%)第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三成人致殘的第一大疾病中國每年新造成人類死亡的第三大疾病第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三破裂動脈瘤的年齡性別分布特點(diǎn)第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)介入簡介經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射（InterventionalRadiology）范疇。也稱介入神經(jīng)放射治療。又稱為微導(dǎo)管血管內(nèi)治療（Intravasculartherapybymicrocatheter）。第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤的DSA辯識病史CT、MRIDSA要點(diǎn)：多角度確認(rèn)——二個(gè)角度或以上動脈瘤滯留確認(rèn)——限于窄頸、大的動脈瘤形態(tài)確認(rèn)（因?yàn)榕R床上囊性動脈瘤居多）位置確認(rèn)——多見于（1）前交通動脈（2）后交通動脈（3）大腦中動脈（4）椎動脈第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈期毛細(xì)血管期：靜脈期

靜脈竇期第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三旋轉(zhuǎn)單擊播放第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三誘發(fā)動脈瘤破裂的相關(guān)因素破裂時(shí)的活動重體力勞動情緒激動咳嗽大小便吸煙大量飲酒1/3病人無明確誘因第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三破裂動脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂前癥狀與體征

(動脈瘤增大、微量出血)頭痛、眩暈、眼痛、復(fù)視、視力受損動眼神經(jīng)麻痹、癲癇破裂后臨床表現(xiàn)

(SAH顱內(nèi)血腫腦積水血管痙攣)

腦膜刺激征、惡心、嘔吐、頭痛意識障礙、神經(jīng)功能障礙、全身癥狀及并發(fā)癥第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三破裂動脈瘤的自然病史24hours8-32%1week27-43%1month49-60%6monthsabove60%2yearsabove85%第一次出血死亡率20-40%,第二次出血死亡率85%以上第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三未破裂動脈瘤的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端腦梗塞——部分血栓形成動脈瘤中常見占位效應(yīng)——大或巨大動脈瘤顱神經(jīng)受壓——后交通及海綿竇段動脈瘤多見頭痛癲癇發(fā)作第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤分類1。按病因分類先天性動脈瘤感染性動脈瘤外傷性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤2。按形態(tài)分類囊性動脈瘤梭性動脈瘤夾層動脈瘤不規(guī)則型3。按大小分類小型：<5mm中型：5~10mm大型：11~25mm巨大型：>25mm第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三治療方法的選擇手術(shù)夾閉血管內(nèi)（介入）治療第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三兩種治療方法比較據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道動脈瘤夾閉術(shù)患者預(yù)后佳或好者約占65%，差或死亡約占22%，與手術(shù)相關(guān)的致殘率約為10%，致死率約為5~10%，與手術(shù)夾閉治療相比較，血管內(nèi)栓塞術(shù)的臨床效果和預(yù)后相對較高。預(yù)后佳期或好者約占80%以上，與治療相關(guān)的致殘率和致死率約為5%左右。第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤夾閉術(shù)動脈瘤夾放至于瘤頸住院至少一周康復(fù)期一個(gè)月第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三治療時(shí)間窗（1）急性期：SAH3天內(nèi)——手術(shù)

3~7天——介入（2）擇期：SAH21天后——手術(shù)或介入第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤的血管內(nèi)治療機(jī)理

機(jī)械性填塞改變局部血流動力學(xué)因素繼發(fā)血栓形成第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥（2000年以前）瘤體/頸比大于或等于2的囊狀動脈瘤均適合GDC栓塞治療。后循環(huán)動脈瘤或開顱夾閉難度及風(fēng)險(xiǎn)較大者；無法夾閉者。全身情況差（如Hunt-Hess分級Ⅳ-Ⅴ級）或高齡患者，不允許開顱手術(shù)者；開顱手術(shù)夾閉不全或未夾閉者；第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥（2000年以后）各種顱內(nèi)動脈瘤囊狀（窄頸寬頸）梭形夾層第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三破裂動脈瘤血管內(nèi)治療簡史1991 1stclinicalcases

(Guglielmietal.JNeurosurg;75:4)1995 Singlecentrestudy-rupturedaneurysm (Byrneetal,JNNSP;59:616)1997 Multicentrestudy-rupturedaneurysms

(Vinuelaetal.JNeurosurg;86:475)1999 Singlecentrerandomisedtrial

(Vanninenetal.Radiology211:325)2002

ISAT–multi-centreRCT （多中心臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)） (Lancet360:1267)第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)演化球囊栓塞（Serbinenko1973）MDS栓塞（Hilal1988）

GDC栓塞（Guglielmi1991）血管內(nèi)支架（Higashida1997）ONYX液體不粘膠（Mawad2000）第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三血管內(nèi)治療的并發(fā)癥（OXFORDATIENTS*）1573例血管內(nèi)治療-1719個(gè)動脈瘤

術(shù)中動脈瘤破裂35(2.5%)載瘤動脈瘤閉塞30(2.1%)彈簧圈斷裂9(0.7%)血栓形成56(4.0%)

誤栓載瘤動脈31(2.2%)

Total161(11.0%)*PresentedASNRToronto2005第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三血管內(nèi)治療的并發(fā)癥顱內(nèi)動脈閉塞動脈瘤再出血穿刺點(diǎn)出血彈簧圈移位血管痙攣第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三血管內(nèi)治療的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率約10%.永久并發(fā)癥率約3-5%.并發(fā)癥與動脈瘤部位無關(guān).第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤血管內(nèi)治療療效－判斷依據(jù)要點(diǎn)血管造影安全性預(yù)后再出血

第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤栓塞類型

Raymondetal;JNeurosurg1997致密栓塞狗耳征瘤體殘留瘤頸殘留近致密栓塞第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

栓塞后－血管造影結(jié)果致密栓塞致密栓塞近致密栓塞不完全栓塞第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例動脈瘤血管內(nèi)治療－栓塞程度１第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例動脈瘤血管內(nèi)治療－栓塞程度２第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三隨訪－血管造影:Cognardetal.Radiology1999:3-50個(gè)月致密栓塞:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)復(fù)發(fā)率第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三隨訪－血管造影:Cognardetal.Radiology1999:3-50MnthsTotalOcclusion:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)復(fù)發(fā)率20/148aneurysms(13%)第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤不完全栓塞不完全栓塞(95%occlusion) 發(fā)生率-18/169aneurysms(10%)Cognardetal.Radiology1999第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三不完全栓塞(95%occlusion) 發(fā)生率-18/169aneurysms(10%)彈簧圈穩(wěn)定: -12(66%)彈簧圈不穩(wěn)定: -6(33%)Cognardetal.Radiology1999第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率 -20/148aneurysms(13%)

Cognardetal.Radiology1999第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三復(fù)發(fā)率 -20/148aneurysms(13%)

隨訪期間彈簧圈穩(wěn)定: -10彈簧圈不穩(wěn)定: -10(7例再栓塞)Cognardetal.Radiology1999

第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三什么是動脈瘤復(fù)發(fā)瘤頸的再開放?

彈簧圈壓迫導(dǎo)致再出血?彈簧圈穩(wěn)定–可能性＝NO彈簧圈不穩(wěn)定–可能性＝Y(jié)ES答案：第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三再出血（隨訪大于６個(gè)月）Malischetal (<2.6yrs) - 6%(overall)(1997)Byrneetal (0.5-5.5yrs) - 2%(overall)(1999)第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三再出血－單中心研究12Studies治療人數(shù)/

隨訪例數(shù).再出血例數(shù)Eskridge98150/974Raymond9770/500Lefkowitz9923/221Murayama99120/790Solander9979/630Bavinski9945/301Kuether9877/462Casasco9371/652McDougall9633/190Byrne99317/2594Cognard99203/1691Thornton2002196/1431第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear - 0.8%2ndyear - 0.6% 3rdyear - 2.8% 4,5,6years - 0%

*JNeurosurg1999;90:656第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear - 0.8%2ndyear - 0.6% 3rdyear - 2.8% 4,5,6years - 0%

彈簧圈不穩(wěn)定殘留 - 7.9%彈簧圈穩(wěn)定殘留 - 0.4%*JNeurosurg1999;90:656第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgery1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)血管內(nèi)治療r手術(shù)治療Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgeryAnnualnumberatrisk(死亡):1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)累計(jì)死亡率第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤模型第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤模型第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤模型人工動脈瘤DSA病理切片第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤栓塞后瘤頸閉塞第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤栓塞后瘤頸閉塞６個(gè)月后栓塞后第一天第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三血管內(nèi)治療常用材料微導(dǎo)管（Microcatheter）同軸導(dǎo)管又稱Debrun導(dǎo)管系統(tǒng)開孔球囊微導(dǎo)管系統(tǒng)Tracker微導(dǎo)管Magic微導(dǎo)管系統(tǒng)第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三OTW微導(dǎo)管及漂浮微導(dǎo)管兼具血流導(dǎo)向和導(dǎo)絲導(dǎo)向可以有目的地超選擇進(jìn)入靶血管可以到達(dá)更遠(yuǎn)的病灶部位栓塞腦AVM時(shí)容易進(jìn)入畸形團(tuán)第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三支架輔助第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三栓塞材料微粒（particle）凍干硬腦膜聚乙烯泡膜醇真絲微粒（或線段）明膠海綿第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三Onyx

非黏附性液體栓塞材料與血接觸(或任何水溶劑）后DMSO將彌散Onyx的外膜形成,像熔巖,自外及內(nèi)固化Onyx的液態(tài)中心仍繼續(xù)流動Onyx形成一團(tuán)海綿狀物質(zhì)第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三微彈簧圈適于外傷性頸動脈海綿竇瘺、顱內(nèi)動脈瘤和AVM。有5種類型鎢絲微彈簧圈電解鉑金微彈簧圈(ＧＤＣ)機(jī)械解脫鎢絲微