頑固性低氧血癥與肺復(fù)張

頑固性低氧血癥與肺復(fù)張第1頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄

低氧血癥頑固性低氧血癥與ARDS

肺復(fù)張策略頑固性低氧血癥與肺復(fù)張第2頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二缺氧的概念

供氧不足用氧障礙機(jī)體產(chǎn)生功能，代謝及形態(tài)的病理改變第3頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二低氧血癥

是指動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于正常值下限，或低于預(yù)計(jì)值10mmHg。正常人PaO2隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低，PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg。第4頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常用的血氧指標(biāo)血氧飽和度（SO2）血氧分壓（PO2）血氧容量（CO2）第5頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二低氧血癥常見肺部原因

通氣/血流失調(diào)真性分流彌散障礙肺泡通氣不足第6頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄

低氧血癥

頑固性低氧血癥與ARDS

肺復(fù)張策略頑固性低氧血癥與肺復(fù)張第7頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二頑固性低氧血癥

頑固性低氧血癥指氧療難以糾正的低氧血癥，需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：

FiO2>35%，仍PaO2<55mmHg；或

FiO2

提高20%（氧負(fù)荷試驗(yàn)），PaO2

升高不超過(guò)10mmHg第8頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二提高PaO2的方法

提高吸入氧濃度當(dāng)FiO2<40%時(shí)首選合理應(yīng)用PEEP

對(duì)換氣功能障礙者：FiO2>60%，PaO2<60mmHg，應(yīng)選擇PEEP第9頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二提高PaO2的方法

使用定壓型通氣：延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（包括屏氣時(shí)間），當(dāng)FiO2>60%，PEEP使Pplat超過(guò)P-V曲線UIP，可以逐漸延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，甚至反比通氣適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，在呼吸顯著增快，輔助呼吸肌明顯活動(dòng)時(shí)，鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可顯著改善人機(jī)配合，降低氧耗，提高PaO2第10頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的定義

肺泡-毛細(xì)血管膜損傷引起的急性呼吸衰竭。臨床上以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。

第11頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二ARDS的病理生理

肺容積減少順應(yīng)性下降通氣/血流比例失調(diào)肺水腫而肺毛細(xì)血管靜水壓不高第12頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

急性起病氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg（40kPa）（無(wú)論是否使用PEEP）正位胸片示兩肺斑片狀陰影

PAWP≤18mmHg（2.4kPa），或無(wú)左房壓力增高的證據(jù)

BernardGR,etal.AmJRespirCritCareMed149:818–24,1994;PhuaJ,etal.CritCareMed36:2912-21,2008.ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn):第13頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二ARDS的X-線表現(xiàn)基本正常ARDS第14頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二ARDS的CT表現(xiàn)ARDS大體分為正常，陷閉和實(shí)變肺區(qū)三部分正常肺區(qū)可保持完善的氣體交換功能實(shí)變肺區(qū)無(wú)法通氣正常肺區(qū)與實(shí)變肺區(qū)之間為陷閉肺區(qū)第15頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二ARDS的肺泡病變

根據(jù)肺泡受累的嚴(yán)重程度，可將肺泡分為3類：功能接近正常的肺泡可復(fù)張的塌陷肺泡不可復(fù)張的塌陷肺泡第16頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二陷閉肺區(qū)的病生特點(diǎn)

吸氣期擴(kuò)張，進(jìn)行通氣和氣體交換呼氣期完全回縮，不能進(jìn)行通氣和氣體交換，稱為動(dòng)態(tài)陷閉，在壓力-容積曲線上表現(xiàn)為低拐點(diǎn)（LIP）的出現(xiàn)第17頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二陷閉肺區(qū)的影響

間歇性分流嚴(yán)重低氧血癥肺血管反射性收縮肺循環(huán)阻力增高剪切力損傷第18頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄

低氧血癥頑固性低氧血癥與ARDS

肺復(fù)張策略頑固性低氧血癥與肺復(fù)張第19頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺復(fù)張策略的提出

小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略

小潮氣量（４～8ml/kg）通氣氣道壓力控制在30~35cmH2O以下允許性高碳酸血癥（PaCO28.0～10.7kPa，pH7.25～7.30）

優(yōu)點(diǎn)：減輕容積傷、氣壓傷

缺點(diǎn)：導(dǎo)致一部分肺泡加速塌陷，使氣體交換受到明顯影響；不能很好地解決肺泡反復(fù)開放、閉合形成的剪切力，從而發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第20頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺復(fù)張策略的提出1992年，Lachmann就提出了肺開放的概念即讓有萎陷趨勢(shì)的肺泡不萎陷，讓已經(jīng)萎陷的肺泡復(fù)張，并持續(xù)保持在膨脹狀態(tài)。

LachmannB.IntensiveCareMed,1992,18:319-321.第21頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二何謂肺復(fù)張

肺復(fù)張手法（RM）是指在機(jī)械通氣過(guò)程中間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力或容量并維持一定的時(shí)間。其作用：

一方面可使更多的萎陷肺泡復(fù)張另一方面還可以防止小潮氣量通氣所帶來(lái)的繼發(fā)性肺不張。

Highinflationpressureorhighvolumeto“openthelung”。

HighPEEPto“keepitopen”第22頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常用肺復(fù)張的實(shí)施方法

控制性肺膨脹壓力控制法

PEEP遞增法改良嘆氣法第23頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二控制性肺膨脹法

采用恒壓通氣方式吸氣壓力30～45cmH2O

持續(xù)時(shí)間30～50S

即在吸氣開始時(shí)，給予足夠壓力，并持續(xù)足夠的時(shí)間，使塌陷肺泡充分開放，同時(shí)使時(shí)間常數(shù)不同的肺泡達(dá)到平衡。塌陷肺泡復(fù)張后，在相當(dāng)時(shí)間內(nèi)(4h)能夠繼續(xù)維持復(fù)張狀態(tài)。優(yōu)點(diǎn)：顯著增加肺容積，改善肺順應(yīng)性，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，而且氧合改善也能維持較長(zhǎng)時(shí)間?？刂菩苑闻蛎浭钱?dāng)前最常用的肺復(fù)張方法缺點(diǎn)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大第24頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二壓力控制法

將PEEP增加到20cmH2O，然后將壓力控制水平增加到40～45cmH2O，維持30～60S

優(yōu)點(diǎn)：與控制性肺膨脹相比．壓力控制法能夠得到相同的或更好的效果，需要較低的平均壓，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較小第25頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二PEEP遞增法

首先將FiO2

調(diào)至100％確定復(fù)張壓：在原有的PEEP水平基礎(chǔ)上逐步提高PEEP，每次提高5cmH2O，保持30～60S，如果PaO2+PaCO2≥400mmHg，則認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到肺復(fù)張，此時(shí)PEEP壓力為復(fù)張壓力。確定萎陷時(shí)的壓力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降>10%，此時(shí)的PEEP為肺泡萎陷時(shí)的壓力。確定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷時(shí)PEEP壓力2cmH2O的水平。第26頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二改良嘆氣法

是間斷給予較大潮氣量或較大壓力(即嘆氣)使肺復(fù)張嘆氣的頻率和大小可以調(diào)節(jié)的，但具體實(shí)施方法并不完全相同在肺保護(hù)性通氣策略(期間保障平臺(tái)壓<35cmH2O)下，進(jìn)行容量控制通氣，每分鐘內(nèi)連續(xù)3次采用“嘆氣”，每次“嘆氣”時(shí)的平臺(tái)壓限定為45cmH2O

雙水平氣道通氣+壓力支持通氣(BILEVEL+PSV)：當(dāng)Ps+PEEPlow<35cmH2O時(shí)，PEEPhigh=1.2PEEPlow，當(dāng)Ps+PEEPlow≥35cmH2O時(shí)，PEEPhigh=42cmH2O。嘆氣頻率為1次／min，每次3～5S第27頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二改良嘆氣法

特點(diǎn)：是一種更緩慢低壓的復(fù)張操作對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用小對(duì)呼吸力學(xué)的不良影響少第28頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺復(fù)張后應(yīng)用PEEP的目的

阻止肺泡再塌陷復(fù)張塌陷的肺泡減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷維持肺開放狀態(tài)最大限度地提高氧輸送第29頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二復(fù)張后合適的PEEP選擇

需要考慮到開放肺泡的壓力維持肺泡開放的水平

PEEP引起的肺泡過(guò)度膨脹呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等第30頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二PEEP的作用理論上為維持陷閉肺泡開放的壓力，即跨肺泡壓，影響跨肺泡壓的因素有：

局部肺泡的關(guān)閉壓，與肺泡的表面張力有關(guān)附加靜水壓：肺組織自身重力作用擠壓形成的壓力肺外傳遞的壓力，如腹腔臟器產(chǎn)生的壓迫作用可加重肺泡萎陷第31頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二PEEP的應(yīng)用原則

以恰好對(duì)抗肺泡或氣道陷閉為原則在低血容量、低血壓、高顱壓和嚴(yán)重過(guò)度充氣的患者，應(yīng)該嚴(yán)格控制PEEP的大小第32頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常見PEEP設(shè)定的方法第33頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常見PEEP的設(shè)定方法LIP法—在患者P-V曲線的下部轉(zhuǎn)折點(diǎn)上方2cmH2O以保證肺泡膨脹最佳順應(yīng)性法PV曲線的呼氣相轉(zhuǎn)折點(diǎn)（曲線斜率最大的點(diǎn)）似乎代表了維持肺復(fù)張所需要的PEEP第34頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二PEEP的設(shè)定

更趨向于聯(lián)合多項(xiàng)，氧合呼吸力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)第35頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺復(fù)張效果的評(píng)價(jià)

測(cè)量動(dòng)脈血氧合的狀況：當(dāng)FiO2為100％，PaO2高于350～400mmHg或反復(fù)肺復(fù)張后氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)變化<5％時(shí)，則認(rèn)為達(dá)到充分的肺泡復(fù)張。

CT法則測(cè)量肺組織密度胸部電阻抗法測(cè)量肺牽張指數(shù)和呼吸力學(xué)的變化第36頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺復(fù)張的療效

早期ARDS肺復(fù)張效果較好肺外原因的ARDS肺復(fù)張所需的壓力和時(shí)間較低，肺復(fù)張效果較好肺內(nèi)原因的ARDS肺復(fù)張效果不佳，往往需要較高的壓力和時(shí)間，而且血流動(dòng)力學(xué)干擾明顯ARDS中晚期由于肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷、實(shí)變明顯或纖維化和重構(gòu)形成，肺實(shí)變區(qū)增加，能耐受的壓力也會(huì)明顯降低，肺復(fù)張的效果有限。

第37頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺復(fù)張的副作用

氣壓傷心律失常低血壓和一過(guò)性氧合下降比較常見，但多能自動(dòng)恢復(fù)。第38頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二實(shí)施肺復(fù)張的注意事項(xiàng)

操作不宜過(guò)度頻繁區(qū)分病程的階段高氣道壓力和PEEP存在的肺外效果回心血量減少，右房后負(fù)荷增加及心輸出量下降內(nèi)臟器官靜脈回流減少腎功能受損激素水平改變

第39頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄

低氧血癥頑固性低氧血癥與ARDS

肺復(fù)張策略

頑固性低氧血癥與肺復(fù)張第40頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二JefferyM.AmJRespirCritCareMed2003,167:pp1620–1626.

第41頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二JefferyM.AmJRespirCritCareMed2003,167:pp1620–1626.

第42頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第43頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

肺復(fù)張手法