狂犬病免疫指導(dǎo)培訓(xùn)材料講義

狂犬病免疫指導(dǎo)培訓(xùn)材料講義狂犬病的免疫處理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。暴露后免疫預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開(kāi)始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒(méi)有任何有效手段阻止病程發(fā)展暴露后處理的步驟：

第一步:立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用所有類型的暴露第二步:確定傷口暴露的類型，根據(jù)不同情況進(jìn)行處理：狂犬病的暴露后處理，應(yīng)根據(jù)患者接種疫苗的歷史和傷口嚴(yán)重的程度不同，進(jìn)行不同的處理

(WHO關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)。對(duì)于III類暴露，WHO推薦必須使用抗狂犬免疫球蛋白。WHO對(duì)暴露后處理的指導(dǎo)原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III

立即接種疫苗*輕度咬傷無(wú)防護(hù)皮膚，無(wú)出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II

如果有可靠病史，無(wú)需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動(dòng)物，被舔觸無(wú)損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)證實(shí)未感染狂犬病毒，則可以推遲治療。本條款不提倡在中國(guó)國(guó)內(nèi)使用。暴露于嚙齒動(dòng)物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒顆粒化學(xué)作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動(dòng)的水、肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口；使用酒精(70%)或碘酊消毒；嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請(qǐng)咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室除非是動(dòng)脈，否則延遲縫合傷口暴露后免疫–被動(dòng)免疫

對(duì)于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動(dòng)物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時(shí)，要在傷口周圍浸潤(rùn)注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。被動(dòng)免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病危險(xiǎn)區(qū)域需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全區(qū)WHO血清陽(yáng)轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。暴露后免疫–主動(dòng)免疫：對(duì)從未接種過(guò)的對(duì)象

肌肉接種方案（上臂三角?。?/p>

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案RIG（III類暴露）改良的暴露前免疫特殊時(shí)間段的咬傷妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問(wèn)題疫苗有兩種：減毒活疫苗和滅活疫苗。減毒活疫苗：在體內(nèi)會(huì)呈現(xiàn)一過(guò)性的類似自然感染的過(guò)程，其中某些病毒能通過(guò)胎盤屏障致使胎兒出現(xiàn)畸形、異常；滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的?？袢∈侵滤佬约膊。┞逗蠼臃N狂犬病疫苗無(wú)任何禁忌癥；到目前為止尚無(wú)由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。暴露情況與暴露后處理

在廣西、貴州、江蘇三地178個(gè)病例中，128例(72%)為III級(jí)暴露，50例(28%)為II級(jí)暴露；受傷在下肢的49例(28%)、在上肢的101例(57%)、在胸部與背部的5例(3%)、在頭頸部的23例(13%)。

118個(gè)病例（66％）沒(méi)有進(jìn)行任何傷口處理，68例（34％）用肥皂水沖洗。129例（72%）沒(méi)有接種疫苗，在其余的49例中，分別有2、4、9、15、19例接種1、2、3、4、5（或更多）針次（按時(shí)接種的僅35例）。僅2例接種血清。

★在1889年Babes和Lepp首先將巴斯德疫苗免疫犬后，采全血輸給兔證實(shí)能預(yù)防狂犬病。以后他們又用注射過(guò)巴斯德疫苗者的全血輸給12名被狂狼咬者，12人均存活。

★20世紀(jì)50年代以后，各國(guó)學(xué)者均證明抗狂犬病血清與疫苗聯(lián)合使用比單獨(dú)使用疫苗更有效。

歷史

有學(xué)者對(duì)被狂犬咬傷后曾用狂犬疫苗治療無(wú)效的22例患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)所有人均未同時(shí)用抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白。流行病學(xué)調(diào)查暴露后免疫失敗分析

★傷口未處理或未及時(shí)處理

★沒(méi)有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白

★抗狂犬免疫球蛋白沒(méi)有浸潤(rùn)注射于傷口周圍或在傷口周圍浸潤(rùn)不充分

★沒(méi)有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間

★免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。小結(jié):暴露后免疫的3個(gè)主要步驟清潔傷口主動(dòng)免疫按疫苗的說(shuō)明書使用被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時(shí)間處理，越早越好狂犬病暴露后處理決策樹人被可能患有狂犬病的動(dòng)物咬傷、抓傷，或人的粘膜或不完整的皮膚與可能患有狂犬病的動(dòng)物的唾液接觸清洗、處理傷口動(dòng)物是否被抓獲是否動(dòng)物處死進(jìn)行狂犬病檢測(cè)同時(shí)對(duì)人進(jìn)行暴露后治療檢測(cè)陽(yáng)性檢測(cè)陰性不必采取任何措施繼續(xù)完成暴露后治療暴露后治療給予馬抗狂犬病免疫球蛋白

(40IU/Kg)或人抗狂犬病免疫球蛋白(20IU/Kg)，并且盡量在傷口注射入全部劑量的免疫球蛋白。如果不能，剩余劑量通過(guò)肌肉注射給病人。肌注或皮內(nèi)給予適量的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序（2005版中國(guó)藥典）全程免疫后1年內(nèi)者只需要接種2劑量，全程免疫1年后需要全程接種疫苗，3年內(nèi)全程免疫，并進(jìn)行過(guò)加強(qiáng)免疫者，只需要接種2劑量，全程免疫，并進(jìn)行過(guò)加強(qiáng)免疫但超過(guò)3年者，需要全程接種疫苗，D0D3下面情況應(yīng)進(jìn)行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

沒(méi)有接種記錄或沒(méi)有完成全程5針接種；

所接種的疫苗效價(jià)不夠或疫苗質(zhì)量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加強(qiáng)狂犬病疫苗已超過(guò)3年。武漢生物制品研究所是我國(guó)最先研制開(kāi)發(fā)出低溫乙醇純化的人狂犬病免疫球蛋白制劑的廠家狂犬病人免疫球蛋白病毒滅活工藝低溫乙醇處理：分離組分蛋白，清除包膜病毒低pH孵放：滅活病毒50nm膜過(guò)濾：清除>50nm的病毒顆粒HIV：有包膜，對(duì)酸敏感，100－120nmHBV：有包膜，42nmHCV：有包膜，60nm

據(jù)中檢生字[1998]第0720號(hào)和[1999]第0081號(hào)，經(jīng)中國(guó)藥品生物制品檢定所和中國(guó)人民解放軍愛(ài)滋病檢測(cè)確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證，武漢生物制品研究所報(bào)檢的凍干低PH靜脈注射人血丙種球蛋白、肌注人血丙種球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破傷風(fēng)免疫球蛋白、凍干組織胺丙種球蛋白生產(chǎn)使用的低PH滅活和DV50毫微米過(guò)濾工藝，能夠有效滅活和去除Sindbis、HIV和水泡性口炎病毒（VSV）三種模式病毒，可保證產(chǎn)品的安全性。低pH孵放對(duì)HIV病毒滅活驗(yàn)證結(jié)果低pH孵放對(duì)VSV病毒滅活驗(yàn)證結(jié)果低pH孵放對(duì)Sindbis病毒

滅活驗(yàn)證結(jié)果高效、安全、無(wú)副作用狂免抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法●在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部?！駝┝浚喝丝箍袢庖咔虻鞍?20IU/kg

體重●剩余的抗狂犬免疫球蛋白應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射?！袢绻麄诿娣e大，可以將抗狂犬免疫球蛋白用生理