內(nèi)科主治醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》期末復(fù)習(xí)知識點、考點總結(jié)-第七章：血液系統(tǒng)

血液系統(tǒng)缺鐵性貧血體內(nèi)鐵缺乏可分為三個階段

◆體內(nèi)儲存鐵耗盡（ID）：體內(nèi)儲存鐵減少

◆缺鐵性紅細胞生成（IDE）：血清鐵濃度下降，轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度降低和游離原卟啉濃度升高，但血紅蛋白濃度尚未降至貧血標(biāo)準(zhǔn)

◆缺鐵性貧血（IDA）：血紅蛋白和血細胞比容下降，并伴有缺鐵性貧血的臨床癥狀一、鐵代謝

（一）鐵的來源

1.來自食物，正常人每天從食物中吸收的鐵量1.0～1.5mg、孕婦2～4mg。

2.內(nèi)源性鐵：主要來自衰老和破壞的紅細胞，每天制造紅細胞所需鐵20～25mg。

（二）鐵的吸收

食物中鐵以三價鐵為主，必須在酸性環(huán)境中或有還原劑如維生素C存在下還原成二價鐵才便于吸收。十二指腸和空腸上段腸黏膜是吸收鐵的主要部位。

（三）鐵的轉(zhuǎn)運借助于轉(zhuǎn)鐵蛋白，生理狀態(tài)下轉(zhuǎn)鐵蛋白僅33%～35%與鐵結(jié)合。血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白能與鐵結(jié)合的總量稱為總鐵結(jié)合力，未被結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合的量稱為未飽和鐵結(jié)合力。血漿鐵除以總鐵結(jié)合力即為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。（四）鐵的分布

正常成年人體內(nèi)含鐵量男性為50～55mg/kg，女性為35～40mg/kg。血紅蛋白鐵約占67%，肌紅蛋白鐵約占15%，貯存鐵占29.2%，組織鐵、含鐵酶則含量甚低。

（五）鐵的貯存

有兩種形式：鐵蛋白和含鐵血黃素。體內(nèi)鐵主要貯存在肝、脾、骨髓等處。

（六）鐵的排泄

主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，尿液、出汗、皮膚細胞代謝亦排出少量鐵。二、病因和發(fā)病機制

1.鐵攝入不足和需要量增加多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。

2.鐵吸收障礙胃及十二指腸切除、慢性胃腸炎、慢性萎縮性胃炎等。

3.鐵丟失過多多種原因引起慢性失血是最常見原因，主要見于月經(jīng)過多、反復(fù)鼻出血、消化道出血、痔出血、血紅蛋白尿等。三、臨床表現(xiàn)

1.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)

2.貧血表現(xiàn)

常見癥狀為乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、食欲減退等。

3.組織缺鐵表現(xiàn)

IDA黏膜損害較常見，易出現(xiàn)口炎、舌炎、咽下困難或咽下時梗阻感（PlummerVinson征）及外胚葉組織營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)為皮膚干燥、毛發(fā)無澤、反甲或匙狀甲等，以及精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，甚至發(fā)生異食癖。

四、實驗室檢查

1.紅細胞形態(tài)

紅細胞體積較小，并大小不等，中心淡染區(qū)擴大，MCV、MCH、MCHC值均降低。

2.骨髓鐵染色

骨髓小粒中的鐵稱細胞外鐵，幼紅細胞內(nèi)的鐵顆粒稱細胞內(nèi)鐵或鐵粒幼細胞。缺鐵性貧血時細胞外鐵消失，鐵粒幼細胞減少。

3.血清鐵、總鐵結(jié)合力

血清鐵降低（＜500μg/L或＜8.95μmol/L），總鐵結(jié)合力升高（＞3600μg/L或＞64.44μmol/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低（＜15%），可作為缺鐵診斷指標(biāo)之一。

4.血清鐵蛋白

是體內(nèi)貯備鐵的指標(biāo)，低于12μg/L可作為缺鐵的依據(jù)。

5.紅細胞游離原卟啉

當(dāng)幼紅細胞合成血紅素所需鐵供給不足時，紅細胞游離原卟啉值升高，一般＞0.9μmol/L（全血）。五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

◆根據(jù)病史

◆紅細胞形態(tài)（小細胞、低色素）

◆血清鐵蛋白和鐵降低，總鐵結(jié)合力升高，

◆骨髓檢查及骨髓鐵染色做出診斷。

◆鐵劑治療有效也是一種診斷方法。

確診后必須查清引起缺鐵的原因及原發(fā)病。

（二）鑒別診斷

應(yīng)與下列小細胞性貧血鑒別：

1.鐵粒幼細胞性貧血小細胞低色素性貧血，血清鐵及鐵蛋白增高，總鐵結(jié)合力降低，骨髓鐵粒幼細胞增多，環(huán)狀鐵粒幼細胞＞15%，細胞外鐵增多，如已確診禁用鐵劑。

2.海洋性貧血常有家族史、脾大，血涂片可見靶形紅細胞，血紅蛋白電泳異常。血清鐵及鐵蛋白不降低，總鐵結(jié)合力正常，骨髓細胞外鐵及鐵粒幼細胞數(shù)不降低。

3.慢性疾病性貧血

表現(xiàn)血清鐵蛋白和骨髓細胞外鐵增高，而血清鐵減少，總鐵結(jié)合力降低。六、補鐵治療的原則和方法

治療IDA的原則是：根除病因，補足貯鐵。

1.病因治療盡可能去除導(dǎo)致缺鐵的病因，如：惡性腫瘤者應(yīng)手術(shù)或放化療等。

2.補鐵治療

首選口服鐵劑，有：硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵；鐵劑應(yīng)選擇含鐵量高，容易吸收，胃腸道反應(yīng)小的鐵劑。

療效評價：口服鐵劑后5～10天網(wǎng)織紅細胞上升達高峰，2周后血紅蛋白開始上升，平均2個月恢復(fù)，待血紅蛋白正常后，再服藥4～6個月，待鐵蛋白正常后停藥。

注射用鐵劑為右旋糖酐鐵，深部肌肉注射，其指征為：

①口服鐵劑有嚴(yán)重消化道反應(yīng)，無法耐受；

②消化道吸收障礙；

③嚴(yán)重消化道疾病，服用鐵劑后加重病情；

④妊娠晚期、手術(shù)前、失血量較多，急需提高血紅蛋白者。自身免疫性溶血性貧血

自身免疫性溶血性貧血（AIHA）系免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體或（和）補體吸附于紅細胞表面而引起的一種溶血性貧血。

一、臨床表現(xiàn)

1.溫抗體型AIHA

多數(shù)起病緩慢，臨床表現(xiàn)有貧血、溶血，半數(shù)有脾大，1/3有黃疸及肝大。急性型多發(fā)生于小兒，起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

2.冷抗體型AIHA

包括冷凝集素綜合征和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿。二、實驗室檢查

1.典型血象：正常細胞性貧血，周圍血片可見球形細胞、幼紅細胞及少量鐵粒幼細胞。偶見紅細胞被吞噬現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細胞增多。

2.骨髓象呈幼紅細胞增生，偶見紅細胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變。

3.抗人球蛋白（Coombs）試驗

直接試驗陽性，溫抗體型AIHA主要為抗IgG和抗C3型，偶有抗IgA型，冷抗體型幾乎均為抗C3型。間接試驗可為陽性或陰性。

4.冷抗體型AIHA冷凝集素試驗陽性或冷熱溶血試驗陽性。

三、診斷

1.近4個月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史，如Coombs試驗陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可診斷為溫抗體型AIHA。

2.如Coombs試驗陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾有效，除外其他溶血性貧血，可診斷Coombs試驗陰性的AIHA。

3.冷抗體型AIHA各自臨床表現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的實驗室檢查，可作出診斷。四、治療

1.病因治療治療原發(fā)病最為重要。

2.糖皮質(zhì)激素首選治療，有效率80%以上，常用潑尼松口服。足量激素治療3周無反應(yīng)則視為激素治療無效。

3.脾切除二線治療，有效率60%。

4.免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素A等。

5.其他療法輸血、大量丙種球蛋白靜滴或血漿置換。急性白血病

急性白血病是造血干祖細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并抑制正常造血，可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。一、分型

（一）FAB分型

1.ALL分為三個亞型

（1）L1型：原始和幼稚細胞以小細胞為主（直徑≤12μm）。

（2）L2型：原始和幼稚細胞以大細胞為主（直徑＞12μm）。

（3）L3型（Burkitt型）：原始和幼稚淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，胞漿內(nèi)有許多空泡。2.AML分為八個亞型

（1）M0（急性髓細胞白血病微分化型）：骨髓原始細胞＞30%，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化物酶（MPO）陽性，CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽性。

（2）M1（急性粒細胞白血病未分化型）：骨髓中原始粒細胞占骨髓非紅系有核細胞的90%以上，至少3%細胞MPO（＋）。

（3）M2（急性粒細胞白血病部分分化型）：原始粒細胞占骨髓NEC的30%～89%，單核細胞＜20%，其他粒細胞≥10%。

（4）M3（急性早幼粒細胞白血?。汗撬柚幸远囝w粒的早幼粒細胞為主，≥30%。

（5）M4（急性粒－單核細胞白血?。汗撬柙技毎糔EC的＞30%，各階段粒細胞占30%～80%，單核細胞＞20%。

M4E0：除上述M4型各特點外，嗜酸性粒細胞在NEC中≥5%。

（6）M5（急性單核細胞白血?。汗撬鐽EC中原單核、幼單核≥30%，且原單核、幼單核及單核細胞≥80%，原單核細胞≥80%為M5a，＜80%為M5b。

（7）M6（急性紅白血?。汗撬柚蟹窃技毎?0%，幼紅細胞≥50%。

（8）M7（急性巨核細胞白血?。汗撬柚性季藓思毎?0%，血小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性。（二）MICM分型

細胞形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）、細胞遺傳學(xué)（C）、分子遺傳學(xué)（M）相結(jié)合的分型。

1.M即FAB分型。

2.I根據(jù)白血病細胞表面免疫學(xué)標(biāo)志進行的分型。

B－ALL：C/mCD22、CD19、HLA－DR。

T－ALL：C/mCD3、CD7。

ANLL：MPO、CD13、CD33、HLA－DR。

3.C染色體改變

4.M基因改變白血病常見的染色體和基因特異改變類型染色體改變基因改變M2t（8；21）（q22；q22）AML1/ETOM3t（15；17）（q22；q21）PML/RARaM4EOInv/del（16）（q22）CBFβ/MYH11M5T/del（11）（q23）MLL/ENLL3（B－ALL）t（8；14）（q24；q32）MYC與IgH并列ALL（5%～20%）t（9；22）（q34；q11）Bcr/ab1，m－bcr/ab1（三）WHO分型（略）

1.AML的WHO分型

2.ALL的WHO分型二、臨床表現(xiàn)

1.貧血常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重。

2.發(fā)熱白血病本身雖然可以發(fā)熱，但是較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。

3.出血可發(fā)生于全身各部，M3易并發(fā)DIC。顱內(nèi)出血是常見死亡原因。

4.器官和組織浸潤的表現(xiàn)

◆淋巴結(jié)和肝脾腫大——ALL。

◆骨和關(guān)節(jié)疼痛和壓痛，常有胸骨中下段壓痛。

◆粒細胞肉瘤（綠色瘤）——于粒細胞白血病。

◆齒齦和皮膚浸潤——M4和M5多見。

◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS－L）——ALL，常為髓外復(fù)發(fā)的主要根源。

◆睪丸浸潤——ALL，為僅次于CNS－L的髓外復(fù)發(fā)根源。

三、血象和骨髓象特征

1.血象

白細胞可升高、正常或降低。超過100×109/L，稱為高白細胞性白血病；有的白細胞計數(shù)正?；驕p少，低者可低于1.0×109/L，稱為白細胞不增多性白血病。外周血分類幼稚細胞增多。常伴有不同程度的正常細胞性貧血和血小板減少。

2.骨髓象

骨髓增生活躍或極度活躍，原始細胞≥30%（FAB分型標(biāo)準(zhǔn)）或≥20%（WHO分型標(biāo)準(zhǔn)），可出現(xiàn)裂孔現(xiàn)象。白血病性原始細胞常有形態(tài)異常，Auer小體見于AML。

四、細胞化學(xué)染色在分型中的意義

1.過氧化物酶（POX）AML（＋～＋＋＋），ALL（-），急性單核細胞白血?。ǎ?。

2.糖原（PAS）反應(yīng)AML（－）或（＋），彌漫性淡紅色；ALL（＋）呈塊狀或顆粒狀，急性單核細胞白血病（-）或（＋），彌漫性淡紅色或顆粒狀。

3.非特異性酯酶（NSE）AML（－）或（＋），不被NaF抑制；ALL（－）。急性單核細胞白血?。ǎ?，被NaF抑制。

4.中性粒細胞堿性磷酸酶AML減少或（－）；ALL增加；急性單核細胞白血病正?；蛟黾?。粒單淋POX過++-PAS糖--+NSE非+不+能-Auer++-五、治療原則

1.一般治療

防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥腎病、維持營養(yǎng)。

2.化療早期、聯(lián)合、足量、分階段（誘導(dǎo)緩解、鞏固強化、維持治療）。

完全緩解（CR）——白血病癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。其標(biāo)準(zhǔn)：

①骨髓象：原始細胞≤5%，紅系、巨核正常。

②血象：Hb≥100g/L（男），或≥90g/L（女和兒童），WBC正常，中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，PLT≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞。

③相關(guān)的癥狀及體征消失。六、常用化療方案

1.ALL——VP方案（長春新堿、潑尼松），兒童緩解率80%～90%，成人50%。成人常用VDP方案（VP＋柔紅霉素）或VDLP方案（VDP＋門冬酰胺酶）。

2.ANLL——標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解方案為DA（柔紅霉素＋阿糖胞苷），此外還有HA方案（三尖杉堿＋阿糖胞苷）。

M3（APL）——全反式維A酸和（或）砷劑治療。

3.CNS－L——大劑量甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。此外可用顱腦脊髓放射治療。

七、造血干細胞移植指征

第一次完全緩解期，有HLA相合供者的成人ALL，高危型兒童ALL，除M3之外的AML。

病人年齡50歲以下。如無合適供髓者可選擇自體骨髓移植（ABMT）或自體外周血干細胞移植（APBSCT）。慢性粒細胞白血?。–ML）

一、典型病例的臨床特點

1.年齡都可發(fā)病，以中年最多，起病緩慢。

2.脾大以脾大最突出，可呈巨脾。

3.白細胞顯著增高常＞20×109/L，WBC極度增高時（＞200×109/L）可發(fā)生“白細胞淤滯癥”。血象分類粒細胞顯著增多，可見各階段粒細胞，以中性中晚幼和桿狀粒細胞居多。原始粒細胞＜10%，嗜酸、嗜堿性粒細胞增多。

4.骨髓增生明顯至極度活躍粒/紅明顯增高，以中性中晚幼和桿狀粒細胞居多。原始粒細胞＜10%，嗜酸、嗜堿性粒細胞增多。

5.中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性明顯減低或呈陰性反應(yīng)。

二、Ph染色體及分子生物學(xué)標(biāo)記

90%以上病人白血病細胞中有Ph染色體，t（9；22）（q34；q11）。

三、臨床分期

可分為三期。

1.慢性期病情穩(wěn)定。

2.加速期發(fā)熱，體重下降，脾進行性腫大，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。慢性期有效的藥物失效。嗜堿性粒細胞增高＞20%，血或骨髓細胞中原始細胞＞10%。除Ph染色體又出現(xiàn)其他染色體異常。

3.急變期

臨床表現(xiàn)同急性白血病。骨髓中原始細胞或原淋＋幼淋＞20%，骨髓中原粒＋早幼粒＞50%；外周血中原粒＋早幼粒＞30%；出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤。慢粒急變多數(shù)為急粒變，也可轉(zhuǎn)為急淋，少數(shù)轉(zhuǎn)為M4、M5、M6、M7。

四、診斷及與類白血病反應(yīng)鑒別要點

（一）診斷根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體及bcr/abl融合基因陽性可作出診斷。

（二）類白血病反應(yīng)鑒別要點

1.并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等疾病。

2.脾大不如慢粒顯著。

3.WBC—般不超過50×109/L。嗜酸、嗜堿性粒細胞不增多，中性粒細胞胞漿中可見中毒顆粒。RBC、Plt大多正常。

4.中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）反應(yīng)增強。

5.Ph染色體陰性。

6.病因消除后，類白血病反應(yīng)可消除。

五、治療

（一）分子靶向治療

首選甲磺酸伊馬替尼，為第一代酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。

（二）化學(xué)治療

1.羥基脲周期特異性抑制DNA合成，起效快，但維持時間短。

2.α-干擾素（INF－α）。

（三）異基因造血干細胞移植

目前根治慢粒最有效的方法。45歲以下病人有HLA相合同胞供髓者慢性期緩解后盡早進行。加速期、急變期或第二次緩解期療效差。

慢性淋巴細胞白血病

一、臨床表現(xiàn)

患者多系老年，男女比例2：1，CLL起病緩慢，早期多無自覺癥狀。

1.一般表現(xiàn)早起癥狀常見疲勞、乏力、不適感，隨著病情進展而出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗等，晚期因骨髓造血功能受損，出現(xiàn)貧血和血小板減少，宜并發(fā)感染。

2.淋巴結(jié)和肝、脾大60%～80%患者淋巴結(jié)腫大，頸部、鎖骨上部位常見。

3.自身免疫表現(xiàn)合并免疫功能異常，伴發(fā)AIHA、ITP。

二、實驗室檢查

（一）血象外周血白細胞＞10×109/L，淋巴細胞＞50%，絕對值≥5×109/L，以小淋巴細胞為主。Coombs試驗可（＋）。

（二）骨髓象淋巴細胞≥40%，以成熟淋巴細胞為主。

（三）免疫分型多為B淋巴細胞標(biāo)志，CD5（＋），CD19（＋），CD23（＋），CD27（＋），CD43（＋）；SmIg、CD20弱陽性；FMC7、CD22、CD79b弱陽性或陰性；CD10陰性。

（四）細胞遺傳學(xué)常規(guī)核型分析僅40%～50%的CLL患者伴染色體異常，13q-最常見。

（五）分子生物學(xué)50%～60%患者存在免疫球蛋白重鏈可變區(qū)基因（IgVH）體細胞突變。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷按IWCLL標(biāo)準(zhǔn)：

①CLL時淋巴細胞絕對值≥5×109/L且至少持續(xù)3個月，具有CLL免疫表型特征；或

②雖然外周淋巴細胞＜5×109/L，但有典型骨髓浸潤引起的血細胞減少及典型的CLL免疫表型特征，均可診斷為CLL。

（二）鑒別診斷

1.病毒或細菌感染引起的反應(yīng)性淋巴細胞增多淋巴細胞增多呈多克隆性和暫時性，淋巴細胞計數(shù)隨感染控制可逐漸恢復(fù)正常。

2.淋巴瘤細胞白血病侵犯骨髓的小B細胞淋巴瘤與CLL易混淆，其細胞形態(tài)、淋巴結(jié)及骨髓病理、免疫表型特征及細胞遺傳學(xué)與CLL不同。

四、治療

（一）化療苯丁酸氮芥（瘤可寧），環(huán)磷酰胺；嘌呤類似物：氟達拉濱抑制腺苷脫胺酶作用，亦可聯(lián)合烷化劑，如環(huán)磷酰胺（FC方案），優(yōu)于單用氟達拉濱。

（二）放療

（三）生物治療如利妥昔單抗（抗CD20單克隆抗體）和α－干擾素（INF－α）等。

（四）造血干細胞移植多數(shù)不適合移植治療。特發(fā)性血小板減少性紫癜

一、病因和發(fā)病機制

病因迄今不明，發(fā)病機制如下：

（一）體液免疫和細胞免疫介導(dǎo)——血小板過度破壞

50%～70%的ITP患者血漿和血小板表面可檢測到血小板膜GP特異性自身抗體。

（二）體液免疫和細胞免疫介導(dǎo)——血小板生成不足

血小板膜GP特異性自身抗體可損傷巨核細胞釋放血小板，造成ITP患者血小板生成不足。

二、臨床表現(xiàn)

1.起病成人ITP—般起病隱匿。

2.出血傾向多數(shù)較輕且局限但易反復(fù)，可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血，鼻出血、牙齦出血很常見，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，較少見，女性可有月經(jīng)量增多。

3.乏力部分患者有此癥狀。

4.血栓形成傾向。

5.其他長期月經(jīng)量過多可出現(xiàn)失血性貧血。

三、診斷和鑒別診斷

（一）診斷根據(jù)

1.多次化驗檢查血小板減少。

2.脾臟一般不增大。

3.骨髓巨核細胞增多或正常，伴有成熟障礙。

4.需排除繼發(fā)性血小板減少癥。

5.具備下列5項中的任何一項①潑尼松治療有效；②脾切除治療有效；③血小板相關(guān)抗體陽性；④PAC3（血小板相關(guān)補體）陽性；⑤血小板壽命縮短。（二）急性型與慢性型ITP的鑒別

急性型與慢性型ITP的鑒別項目急性型慢性型年齡2～6歲多見30