藥劑科培訓(xùn)禮來(lái)胰島素知識(shí)

藥劑科培訓(xùn)禮來(lái)胰島素知識(shí)第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素的發(fā)現(xiàn)為何胰島素品規(guī)繁多胰島素的分類(lèi)處于不同治療階段的患者需求不同不同情況下患者需求不同小結(jié)目錄第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病和胰島素的漫長(zhǎng)認(rèn)知?dú)v程公元前1550年，古埃及的紙沙草文獻(xiàn)：最早的關(guān)于糖尿病的描述公元2世紀(jì)，古希臘名醫(yī)阿瑞托斯提出“diabetes”一詞18世紀(jì)，英國(guó)人馬修·多布森證實(shí)尿中“糖”的存在1856年，生理學(xué)之父斷言胰腺是糖尿病病源（法國(guó)醫(yī)生）1869年，朗格漢斯之島的發(fā)現(xiàn)（德國(guó)）20世紀(jì)初葉,胰腺中的神秘物質(zhì)——“Insulin”真實(shí)存在與否仍處于科學(xué)假想階段第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二饑餓療法曾是糖尿病患者唯一的暫時(shí)的救命草弗德德里克·艾倫(FrederickAllen)醫(yī)生：19世紀(jì)初美國(guó)最著名的糖尿病醫(yī)生艾倫時(shí)代：饑餓療法第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素發(fā)現(xiàn)之前糖尿病患者面臨的窘境

糖尿病——死神附體的厄運(yùn)胰島素問(wèn)世并進(jìn)入臨床使用以前，糖尿病幾乎就等于死亡。60%的糖尿病病人死于昏迷饑餓療法也難逃死亡的命運(yùn)糖尿病患者平均生存時(shí)間僅4.9年伊麗莎白日記里的記述她的病友中有一個(gè)12歲的男孩，眼盲，被隔絕在一個(gè)病房里。他要求養(yǎng)一只金絲雀做伴，卻偷偷地吃掉了鳥(niǎo)食，還吃掉了牙膏。他的尿里出現(xiàn)了糖分，遭到艾倫醫(yī)生的嚴(yán)厲訓(xùn)斥。這個(gè)男孩最終還是死了，死時(shí)不到40磅。第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二班庭和他的助手兼合作者貝斯特班庭故居的希望之火，有一日糖尿病得到根治之后，這團(tuán)火才會(huì)被熄滅班廷的雕像第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二班廷靈感轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的艱難歷程胰島素運(yùn)用于人體治療獲得成功：1922年1月，首例糖尿病患者——萊昂納多·湯普森接受胰島素注射治療成功。2月，6個(gè)病人接受了注射，效果可喜。3月，4位研究者共同發(fā)表了論文，描述了這次臨床試驗(yàn)。5月3日，麥克萊德在華盛頓做了正式的公布結(jié)果。一年后，班庭和麥克萊德共同獲得諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。這是加拿大的第一個(gè)諾貝爾獎(jiǎng)。第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素的大規(guī)模商業(yè)化生產(chǎn)在產(chǎn)業(yè)與科研禁止合作的20世紀(jì)初期多倫多大學(xué)與禮來(lái)實(shí)現(xiàn)了破天荒的聯(lián)姻第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1923年，胰島素作為商品上市。上市當(dāng)年即有7500位醫(yī)師對(duì)2萬(wàn)5千例糖尿病患者使用了該藥。在隨后的50年間，至少挽救了3000萬(wàn)糖尿病患者紙盒裝胰島素針劑，禮來(lái)公司出品1922年瓶裝胰島素針劑，1923年胰島素創(chuàng)造的奇跡第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素同樣改變中國(guó)糖尿病患者的命運(yùn)北京協(xié)和醫(yī)院1923年（中國(guó)）第1例使用（禮來(lái)）胰島素治療的糖尿病病例中華糖尿病雜志2012，4（1）：56第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素的發(fā)現(xiàn)為何胰島素品規(guī)繁多胰島素的分類(lèi)處于不同治療階段的患者需求不同不同情況下患者需求不同小結(jié)目錄第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二為何胰島素品規(guī)繁多？胰島素的分類(lèi)第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

胰島素自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，在不斷進(jìn)步和發(fā)展1980’s1995200019221960’s199620032005-62011動(dòng)物胰島素1900胰島提取物人胰島素胰島素的發(fā)現(xiàn)和早期發(fā)展.見(jiàn)

http://link.library.utoronto.ca/insulin/BlissM.TheDiscoveryofInsulin.UniversityofChicagoPress,1984胰島素類(lèi)似物第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素的分類(lèi)分類(lèi)來(lái)源與人自身胰島素分子結(jié)構(gòu)相比特點(diǎn)動(dòng)物胰島素牛胰島素牛胰腺3個(gè)氨基酸不同療效稍差易發(fā)生過(guò)敏或胰島素抵抗豬胰島素豬胰腺1個(gè)氨基酸不同療效比牛胰島素好副作用也比牛胰島素少重組人胰島素基因合成完全相同純度更高，副作用少療效好，安全性高張萍.藥物與臨床.2011;24(8):186-188.第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二動(dòng)物胰島素胰島素過(guò)敏因胰島素制劑內(nèi)蛋白質(zhì)雜質(zhì)引起有文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)物胰島素過(guò)敏的發(fā)生率為10%-30%人胰島素過(guò)敏的發(fā)生率不到1%胰島素抵抗產(chǎn)生胰島素抗體，形成胰島素抗體復(fù)合物，使有效胰島素劑量減少，胰島素需要量增大動(dòng)物胰島素和人胰島素氨基酸有差異，可刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體，發(fā)生免疫反應(yīng)人胰島素和人體自然分泌的胰島素結(jié)構(gòu)一致，所以抗原性低，不易發(fā)生免疫反應(yīng)1.張萍.藥物與臨床.2011;24(8):186-188.2.于桂賢.人胰島素過(guò)敏6例治療體會(huì).實(shí)用糖尿病雜志2006;2(2):63.第一代胰島素藥物。價(jià)格便宜，療效較差。存在抗原性和免疫原性。易發(fā)生過(guò)敏和胰島素抵抗，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高于人胰島素。第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二人胰島素及人胰島素類(lèi)似物經(jīng)典的胰島素制劑——優(yōu)泌林依據(jù)患者情況不同提供短效，中效及預(yù)混制劑中效胰島素70%，常規(guī)胰島素30%混合-----優(yōu)泌林70/30諾和靈30甘舒霖30短效胰島素----------------------------------優(yōu)泌林R中效胰島素----------------------------------優(yōu)泌林N

需餐前30分鐘注射。對(duì)生活方式靈活、就餐時(shí)間不固定的患者而言不方便。胰島素類(lèi)似物長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物中效胰島素類(lèi)似物速效胰島素類(lèi)似物以不同比例混合：預(yù)混胰島素類(lèi)似物第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二為什么需要預(yù)混胰島素？第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4:0025507516:0020:0024:004:00早餐中餐晚餐胰島素濃度（μU/ml)8:0012:008:00時(shí)間生理性胰島素分泌

兼具基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病中的基礎(chǔ)

vs.

餐后高血糖血糖(mg/dL)200100006001200時(shí)間180024002型糖尿病060015025050基礎(chǔ)血糖升高餐后血糖升高6-18正常人Riddle.DiabetesCare.1990;13:676-686.未糾正血糖時(shí)的2型糖尿病患者第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二僅基礎(chǔ)血糖被糾正時(shí)200100006001200時(shí)間18002400060015025050

血糖(mg/dL)正常人糖尿病中的基礎(chǔ)vs.餐后高血糖基礎(chǔ)血糖升高餐后血糖升高*該圖為示意圖第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

僅餐后血糖被糾正200100006001200時(shí)間18002400060015025050正常人血糖(mg/dL)糖尿病中的基礎(chǔ)vs.餐后高血糖基礎(chǔ)血糖升高餐后血糖升高*該圖為示意圖第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二20010000600120018002400060015025050糖尿病中的基礎(chǔ)vs.餐后高血糖

當(dāng)基礎(chǔ)和餐后血糖同時(shí)被糾正葡萄糖(mg/dL)正常人時(shí)間基礎(chǔ)血糖升高餐后血糖升高*該圖為示意圖第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二為什么需要預(yù)混胰島素？早餐進(jìn)餐

速效/短效胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素作用中餐晚餐睡前次日早餐1.方便餐后血糖控制2.提供全天基礎(chǔ)血糖控制3.符合胰島素生理分泌1.需要多次注射2.患者依從性差3.并非適用于所有患者不足優(yōu)點(diǎn)InsulinTreatment.TherapyforDiabetesMellitusandRelatedDisorders.3rded.

AmericanDiabetesAssociation,1998.使用基礎(chǔ)+餐時(shí)方案可以同時(shí)降低基礎(chǔ)和餐時(shí)血糖，但存在不足第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二方案實(shí)施的依從性至關(guān)重要有沒(méi)有一種簡(jiǎn)化胰島素方案？更接近胰島素分泌的生理模式更好實(shí)現(xiàn)餐后和空腹血糖控制盡量減少注射次數(shù)和注射劑型第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中餐晚餐睡前次日早餐早餐進(jìn)餐胰島素作用1.預(yù)混制劑，使用方便2.賴(lài)脯胰島素提供早晚餐后血糖控制3.賴(lài)脯胰島素魚(yú)精蛋白飽和制劑提供空腹與餐前血糖控制優(yōu)點(diǎn)優(yōu)泌樂(lè)25BID起始治療模擬餐后第一時(shí)相胰島素分泌速效提供基礎(chǔ)血糖控制中效低預(yù)混胰島素劑型起始治療（如優(yōu)泌樂(lè)25）同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素ClinPharmacokinet2002;41:1043-1057.第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二相關(guān)研究

JohnB,etal.DiabetesCare2011;34(6);249-255.

JovanovicL,etal.AgingClinExpRes2013;Oct3

Tinahonesetal.DiabetesObesandMetab2014;(Aheadofprint).與基礎(chǔ)胰島素相比，優(yōu)泌樂(lè)25注射后更好的降低血糖，更好的控制餐后血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二復(fù)雜胰島素方案的簡(jiǎn)化低預(yù)混胰島素方案不達(dá)標(biāo)者的升級(jí)優(yōu)泌樂(lè)50QD/BID方案不達(dá)標(biāo)者的升級(jí)優(yōu)泌樂(lè)50TID，可用于需要胰島素強(qiáng)化治療的下列患者基礎(chǔ)/餐時(shí)胰島素的混合比例為1：1，與胰島素皮下持續(xù)輸注(CSII)或內(nèi)源性胰島素分泌相似一種胰島素就能同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素每日三餐前注射，與速效胰島素相似的餐后控糖效果在注射次數(shù)方面提高了治療方便性，是一種簡(jiǎn)單的強(qiáng)化治療方案。中預(yù)混胰島素劑型（優(yōu)泌樂(lè)50）

：優(yōu)勢(shì)配比，簡(jiǎn)單強(qiáng)化第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二相關(guān)研究對(duì)于人胰島素70/30BID血糖控制不佳的患者，換用優(yōu)泌樂(lè)50tid可改善血糖控制，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),安全性好。HbA1c的影響無(wú)明顯差異；對(duì)PPG控制明顯優(yōu)于門(mén)冬胰島素30；低血糖發(fā)生率顯著減少，花費(fèi)更少。SchernthanerGetal.HormMetabRes2004;36:188-193.潤(rùn)琳,等.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2012,43(4):284-287第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素的發(fā)現(xiàn)為何胰島素品規(guī)繁多胰島素的分類(lèi)處于不同治療階段的患者需求不同不同情況下患者需求不同小結(jié)目錄第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病患者在不同階段的治療方案不同，所需品規(guī)不同為何胰島素品規(guī)繁多?第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二“一般，經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍HbA1c>7.0%時(shí)，即可考慮啟動(dòng)胰島素治療”

——《中國(guó)2型糖尿病防治指南2013版》基礎(chǔ)胰島素每日1次中效人胰島素（優(yōu)泌林N）長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物起始劑量為0.2u/kg.d,睡前皮下注射根據(jù)血糖水平每3-5天調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整1-4u預(yù)混胰島素每日1～2次預(yù)混人胰島素（優(yōu)泌林70/30）預(yù)混胰島素類(lèi)似物（優(yōu)泌樂(lè)25、優(yōu)泌樂(lè)50）每日一次方案：0.2u/kg.d,晚餐前注射每日兩次方案：0.2-0.4u/kg.d,按1：1分配到早、晚餐前。起始胰島素治療第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二“在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢?/p>