肝膽胰消化系統(tǒng)

肝膽胰消化系統(tǒng)第1頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二肝右葉肝左葉韌帶:-鐮狀韌帶-肝圓韌帶-冠狀韌帶膽囊膈肌第2頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二下腔靜脈壓跡腎臟結腸十二指腸

胃第3頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二一、肝硬化【概述】

肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病，最常見的原因為病毒性肝炎和酒精性所致的肝硬化。

【病理學基礎】

廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結節(jié)性再生、結締組織增生及纖維化，正常肝小葉破壞，假小葉形成。第4頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二【影像學表現(xiàn)】CT：肝外形改變：邊緣呈波浪狀，肝體積縮小，肝各葉比例失調(diào)，肝裂增寬。肝再生結節(jié)：平掃表現(xiàn)為略低密度，動脈期強化不明顯，靜脈期與正常肝組織密度一致。脾大、腹水和門靜脈高壓。

MRI：表現(xiàn)與CT相似，肝再生結節(jié)在T1WI上呈等信號或略高信號，T2WI上一般為等信號。第5頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二二、原發(fā)性肝癌

（primaryhepaticcarcinoma）概述

原發(fā)性肝Ca肝細胞和肝內(nèi)膽管發(fā)生的癌，4/5為肝細胞肝癌，1/5為膽管細胞癌，是我國最常見的惡性腫瘤之一，與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素、飲水污染有關。第6頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二HCC大體類型

①巨塊型：直徑大于5cm②結節(jié)型：直徑小于5cm③彌漫型：細小癌灶，廣泛分布④小癌型：單個結節(jié)<3cm或兩個結節(jié)直徑之和<3cm。

HCC的生物學特性和腫瘤大小關系密切，腫瘤浸潤、癌栓形成，衛(wèi)星灶形成，轉移，與腫瘤大小呈正相關。第7頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)及治療多樣化，與大小、部位、生長速度、有無轉移有關。病灶小時，可無癥狀。進展后，常見癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊。80%以上病人AFP升高。治療手段單發(fā)病灶，外科切除。介入治療、放、化療?；蛑委煛⒌?頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二影像學表現(xiàn)平片、胃腸造影

平片幫助不大胃腸造影觀察肝硬化并發(fā)食道V曲張情況。血管造影表現(xiàn)①腫瘤染色②腫瘤血管：腫瘤供血血管擴張增多，增多，迂曲，不規(guī)則腫瘤新生血管③供血動脈增粗：④肝動脈-靜脈瘺、肝動脈-門靜脈瘺第9頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二DSA第10頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT

平掃一般可發(fā)現(xiàn)1.0cm以上病灶。表現(xiàn)為大小不等，數(shù)目不定的低密度灶。低于正常肝臟20Hu。邊緣模糊或不整齊，表現(xiàn)為浸潤性生長。帶包膜者有清楚的界限。第11頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT增強（動脈期）1.90%肝癌由肝動脈供血，動脈期明顯強化。2.動靜脈短路是肝癌的特征性表現(xiàn)；3.少血供病灶，動脈期成為低或等密度。4.小肝癌（80%上）呈均勻強化?！翱爝M快出”第12頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT增強（門脈期）1.大部分肝癌病灶呈低密度2.此期可顯示血管受侵情況：如門脈癌栓。第13頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT增強（平衡期）此期造影劑在腫瘤組織及肝實質(zhì)的細胞外間隙達到平衡。有助于肝癌與肝血管瘤及其它肝內(nèi)病變鑒別診斷第14頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二a.平掃肝左葉外側段類圓形低密度腫塊，密度不均勻，境界清楚。b.動脈期增強掃描腫塊呈明顯不均勻強化。c.門靜脈期腫塊強化密度迅速下降。d.平衡期腫塊仍呈低密度。第15頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第16頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二巨塊肝癌第17頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二門脈受累改變第18頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二MRI平掃

T1WI上腫瘤表現(xiàn)稍低或等信號，腫瘤出血或脂肪性變表現(xiàn)為高信號，壞死囊變則出現(xiàn)低信號。40％的肝癌見到腫瘤假包膜，T1WI上表現(xiàn)環(huán)繞腫瘤周圍，厚約0.5～3mm的低信號環(huán)。第19頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

T2WI上腫瘤表現(xiàn)為稍高信號。80％大于5cm的癌塊，T2WI信號多不均勻。腫瘤假包膜和血管受侵犯是肝癌診斷的可靠征象。第20頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二a.T1WI肝右葉見一類圓形低信號腫塊，密度較均勻，境界清楚。b.T2WI病灶呈高信號，相應層面椎體骨質(zhì)破壞（白箭）。c.動脈期增強掃描腫塊不均勻強化。d.門靜脈期腫塊強化程度迅速下降。e.平衡期腫塊信號仍低于肝實質(zhì)，且可見假包膜強化（白箭）。第21頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二小肝癌第22頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二肝癌門脈癌栓第23頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二三、轉移性肝癌轉移途徑：臨近器官腫瘤的直接侵犯經(jīng)肝門部淋巴轉移經(jīng)門靜脈轉移經(jīng)肝動脈轉移第24頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二【影像學表現(xiàn)】1、CT表現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)結節(jié)病灶，直徑1-3cm左右；病灶平掃呈低密度，極少數(shù)可有鈣化；增強呈邊緣強化，典型表現(xiàn)為“牛眼征”，即病灶中心區(qū)低密度，邊界強化較明顯，最外層強化程度減弱，密度稍低，似牛眼

2、MRI表現(xiàn)在T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號或高信號，增強與CT表現(xiàn)相似。第25頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二a.平掃肝實質(zhì)內(nèi)多個大小不一的類圓形低密度腫塊，密度欠均勻，境界欠清楚。b.動脈期增強病灶邊緣區(qū)呈明顯環(huán)狀強化。c.門靜脈期病灶強化低于正常肝實質(zhì)，呈低密度，部分出現(xiàn)“牛眼征”。第26頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二肝實質(zhì)內(nèi)多個大小不一的類圓形低密度腫塊，密度欠均勻，境界清楚。T1WI呈低信號（a），T2WI呈高信號（b）。動脈期增強病灶邊緣區(qū)呈明顯環(huán)狀強化（c）。門靜脈期病灶強化低于正常肝實質(zhì)，呈低密度，部分出現(xiàn)“牛眼征”（d）。平衡期病灶強化仍低于正常肝實質(zhì)（e）。第27頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二Ⅲ、肝海綿狀血管瘤

（CavernousHemangiomaofliver）【概述】肝最常見的良性腫瘤，由大小不等的血竇組成，血竇內(nèi)襯有單層內(nèi)皮cell?？梢娪谌魏文挲g，女性多見。臨床表現(xiàn)：腫瘤小者無癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤破裂可引起肝內(nèi)或腹腔出血。第28頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT掃描90%以上可通過CT確診。平掃圓形或類圓形低密度灶，邊界清楚，密度均勻。大于4cm病灶，中央可出現(xiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀，星型或不規(guī)則狀。增強“早出晚歸”征象，為血管瘤的特征。第29頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二“早出晚歸”早期病灶邊緣呈高密度強化，環(huán)狀增強帶，密度高于正常肝實質(zhì)，與主動脈相同。增強區(qū)進行性向中心擴展，可見病灶大部分或完全強化。延遲掃描病灶呈等密度填充，填充時間與病灶大小有關第30頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT診斷血管瘤的敏感性準確性與檢查技術密切相關，必須做到“兩快一慢”快速注入足量造影劑快速掃描延遲掃描第31頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二a.平掃表現(xiàn)境界清楚，密度均勻的低密度腫塊。b.對比增強后，動脈期腫塊邊緣呈結節(jié)樣強化。c.門靜脈期，腫塊對比增強向中心擴展。d.延遲掃描，腫塊仍呈高密度，對比劑幾乎充滿腫塊全部。第32頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第33頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二MRI平掃：T1WI：稍低信號，呈圓形或橢圓形

T2WI（特征性表現(xiàn)）：邊緣銳利的極高信號灶大于5cm，由于瘢痕收縮，常呈分葉狀或花瓣狀高信號中亦可見低信號區(qū)（出血、纖維組織、瘢痕）MRI增強檢查與CT相似第34頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二肝右葉見一類圓形異常信號灶，信號均勻，境界清楚，T1WI呈低信號（a），T2WI呈高信號（b）。對比增強后，動脈期腫塊邊緣呈結節(jié)樣強化（c）。門靜脈期，腫塊對比增強向中心擴展（d）。延遲掃描，腫塊仍呈高密度，對比劑幾乎充滿腫塊全部（e）。第35頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷(與HCC鑒別)血管瘤與HCC增強方式不同

HCC表現(xiàn)為整個病灶的均勻或不均勻強化，門脈期信號下降，為低信號或等信號，極少數(shù)為高信號（門脈參與部分供血造成）。血管瘤往征從周邊開始強化，呈點狀，結節(jié)狀或環(huán)狀，強化信號（密度）高于HCC，與主動脈信號一致，門脈期延遲期始終保持強化，且強化區(qū)域擴大，大部分或全部填充。血管瘤無包膜，HCC有包膜.包膜的出現(xiàn)高度提示HCC。第36頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二Ⅳ、肝囊腫

[臨床與病理]

肝囊腫是膽管發(fā)育異常形成的小膽管叢，逐漸擴大融合形成的肝囊性病變。囊腫的大小從數(shù)毫米到數(shù)厘米，囊壁很薄，囊內(nèi)充滿澄清液體。臨床癥狀輕微，巨大囊腫可有上腹脹痛。偶有囊腫破裂、出血。第37頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT/MRI表現(xiàn)平掃：肝實質(zhì)內(nèi)圓形低密度區(qū)，邊緣銳利，境界清楚，囊內(nèi)密度均勻，CT值為0HU～20HU。MRIT1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號增強掃描無強化第38頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二肝囊腫在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號第39頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第40頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)膽系

膽系常見的疾病為膽石癥、膽囊炎、膽系腫瘤及這些疾病引起的膽管梗阻。影像學檢查的主要價值就是確定有否膽系結石、炎癥或腫瘤，并明確其部位、大小、范圍及其引起膽管梗阻的程度。第41頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二三、膽道結石[臨床與病理]

在膽汁淤滯和膽道感染等因素的影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、黏液物質(zhì)和鈣鹽物質(zhì)析出、凝集而形成膽結石。膽結石分為膽固醇性、膽色素性和混合性膽結石。超聲和CT對膽石癥的正確診斷率可達95％。第42頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT檢查：⑴肝內(nèi)、外膽管或膽囊內(nèi)的高密度影。⑵膽總管結石可見上部膽管擴張。⑶“靶征”或“半月征”MRI:在T1WI、T2WI上都表現(xiàn)為低信號

第43頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二在擴張的膽管內(nèi)，異常結石在周圍低密度膽汁襯托下出現(xiàn)所謂“靶征”、“新月征”。第44頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)胰腺一、影像檢查技術（一）、X線檢查平片PTC(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）（二）、超聲檢查第45頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二（三）、CT檢查平掃增強掃描（四）、MRI檢查平掃增強掃描MRCP第46頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二二、胰腺正常表現(xiàn)第47頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT平掃胰腺輪廓規(guī)整第48頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二老年人胰腺萎縮，小葉間隔增寬第49頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT增強掃描的胰腺期(A)和靜脈期(B)第50頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二Gd-DTPA3DGRE增強前（A）、增強后動脈期（B）第51頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二Gd-DTPA3DGRE增強靜脈期（C）和平衡期（D）

第52頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二MRCP第53頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二三、胰腺常見疾病影像表現(xiàn)第54頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二Ⅰ、胰腺炎癥急性胰腺炎

急性胰腺炎為最常見胰腺疾病及常見急腹癥之一。大部分為單純型，少數(shù)（10-20%）為出血壞死型。多見于成年人，國內(nèi)女性病人多于男性，與女性膽道疾病發(fā)病率高有關。第55頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

臨床與病理臨床表現(xiàn)：持續(xù)性上腹疼痛。發(fā)熱、惡心、嘔吐。重者有低血壓和休克。上腹壓疼、反跳疼和肌緊張等腹膜炎體征。黃疸等并發(fā)癥。實驗室檢查：WBC升高，血和尿淀粉酶升高。第56頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二病理表現(xiàn)早期胰腺輕度水腫，間質(zhì)充血水腫。隨病情進展，出現(xiàn)胰腺局灶性或彌漫性出血、壞死。胰腺內(nèi)、腸系膜、網(wǎng)膜及后腹膜脂肪不同程度壞死及液體積聚。隨炎癥被控制，胰腺內(nèi)、外積液可被纖維包裹形成假性囊腫。多在4-6周形成。發(fā)生率為10%。胰腺內(nèi)假性囊腫多在體、尾部。胰腺外囊腫多分布在胰周、小網(wǎng)膜囊、左腎前間隙的后腹膜區(qū)域。嚴重的壞死性胰腺炎可并發(fā)蜂窩組織炎和胰腺膿腫。第57頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二影像學改變平片表現(xiàn)：

胰腺炎可引起臨近腸攀反射性郁張。第58頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT表現(xiàn)

急性單純性胰腺炎

少數(shù)輕型患者可無陽性發(fā)現(xiàn)。1.多數(shù)病例有不同程度的胰腺體積彌漫性增大。2.胰腺密度正?；蜉p度下降，密度均勻或不均勻，后者為胰腺間質(zhì)水腫所致。3.胰腺輪廓清晰或不清晰。滲出明顯者，除輪廓模糊外，可有胰周積液。4.增強掃描：胰腺均勻強化，無壞死區(qū)域。第59頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二急性出血壞死性胰腺炎

胰腺有不同程度的出血、壞死改變伴脂肪壞死。1.胰腺體積常有彌漫性增大。2.胰腺密度改變：密度不均勻，水腫區(qū)呈低密度，壞死區(qū)呈更低密度，出血區(qū)呈高密度。3.胰周脂肪間隙消失，胰腺邊界由于炎性滲出而模糊不清。4.胰周可出現(xiàn)明顯脂肪壞死和胰周或胰腺外積液。5.并發(fā)癥：胰腺蜂窩織炎、胰腺膿腫。6.假性囊腫。第60頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第61頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第62頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二MRI表現(xiàn)1.胰腺腫大，外形不規(guī)則。T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。胰腺邊緣不清。2.胰內(nèi)外積液T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。3.假性囊腫T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。4.出血T1WI、T2WI呈高信號。第63頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二慢性胰腺炎病因：

國外報道70-80%與酗酒有關，酒精可減少胰液分泌，使胰液中蛋白成分增加，在小胰管中沉積，引起填塞、慢性炎癥和鈣化。國內(nèi)報道50%由急性炎癥而引起。第64頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)1.上中腹疼痛。2.體重減輕。3.胰腺功能不全。第65頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二影像學改變平片表現(xiàn)：部分病人胰腺區(qū)可見不規(guī)則鈣化。第66頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二CT表現(xiàn)1.胰腺體積變化：可正常、縮小、增大。2.胰管擴張。3.胰管結石和胰腺實質(zhì)鈣化。4.假性囊腫。34%的病例。第67頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第68頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第69頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第70頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

胰腺彌漫或局限性增大，也可萎縮。T1WI呈混雜低信號，T2WI呈混雜高信號。鈣化灶表現(xiàn)為低信號或無信號。MRI表現(xiàn)第71頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二Ⅱ、胰腺癌胰腺導管癌占95%，另有內(nèi)泌細胞腫瘤及非上皮性腫瘤。60%-70%發(fā)生于胰腺頭部，其次為體、尾或頭體、全胰腺受累。極易出現(xiàn)其他臟器轉移及淋巴結轉移。胰腺癌預后差，5年生存率僅5%左