醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療工作的核心

、幾、前言醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療工作的核心，醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的永恒主題。為提高醫(yī)療水平，多年來，我省各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)（協(xié)）會做了很多的努力和嘗試。然而，少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員仍然對醫(yī)療安全缺乏足夠的重視，存在較多的醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)。國外醫(yī)療行業(yè)普遍重視研究和使用醫(yī)療“灰色信息”。美國、英國及澳洲等國鼓勵建立自愿性的外部通報制度，在臨床方面實行警訊制度，指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)療行為，被認為是改善病人醫(yī)療安全最基本且重要的措施之一。從2010年起，衛(wèi)生部醫(yī)管司委托有關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)（協(xié)）會在收集和分析相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全事件基礎(chǔ)上，內(nèi)部編發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全警訊》，使醫(yī)療機構(gòu)能引以為戒，持續(xù)改進質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。衛(wèi)生廳醫(yī)管處將陸續(xù)翻印每期《醫(yī)療質(zhì)量安全警訊》，供全省醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員專業(yè)學(xué)習(xí)參考使用。骨科專業(yè)病例分析是專業(yè)性很強的臨床學(xué)科。骨科臨床工作的難點在于：一是傷病涉及全身各個部位，許多骨科醫(yī)師窮其一生還會遇到根本沒見過的傷病，還有沒做過的手術(shù)。二是傷病常不局限在骨骼本身，而是常與其他系統(tǒng)器官組織的損傷相互交聯(lián)。三是專業(yè)知識結(jié)構(gòu)中，除醫(yī)學(xué)理論知識以外，還必須具備一定的材料、力學(xué)、機械加工等多學(xué)科知識。正因為有這樣的特點，骨科專業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)周期較其他專業(yè)要長。做一名合格的骨科醫(yī)師，首先要有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)的良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，有嚴肅認真、一絲不茍的工作態(tài)度，有保護患者生命健康為己任的執(zhí)著敬業(yè)精神。同等重要的是，骨科醫(yī)師應(yīng)當具有系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，要掌握骨科所特有的基本知識、基本技能、基本操作。骨科醫(yī)生應(yīng)當具備以下技能：一是骨科檢查法和對影像資料的獨立判斷能力；二是熟悉骨科的手術(shù)入路；三是面對千變?nèi)f化的傷痛病情時，要從各種治療手段中選擇個體化的治療方案，在實施治療過程中嚴格遵守骨科相關(guān)的診療常規(guī)，為骨科患者提供恰當?shù)闹委煛资陙?，各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)協(xié)會為提高骨科的醫(yī)療水平，做了很多的努力和嘗試。包括指定培訓(xùn)基地，定期召開各個層面的骨科學(xué)術(shù)交流會議，進行系統(tǒng)講課，鼓勵不同層次的進修，開展骨科各分支專業(yè)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)等等。在全體骨科醫(yī)師的共同努力下，我國骨科疾病的診治水平已有了極大的提高，很多方面已經(jīng)達到國際領(lǐng)先水平。然而，由于我國人口眾多、各地區(qū)經(jīng)濟水平差異較大、醫(yī)療體制正在逐步改革、醫(yī)務(wù)人員受教育程度參差不齊等原因，使得全國不同地區(qū)的骨科治療水平有較大的差異。骨科醫(yī)生在處理大量的骨科病人過程中，因主客觀條件所限，難免會出現(xiàn)這樣那樣的失誤。以骨科醫(yī)療事故鑒定案例為例，總數(shù)居各臨床專業(yè)之首。綜合分析骨科醫(yī)療事故案例，我們發(fā)現(xiàn)骨科醫(yī)師及其醫(yī)療機構(gòu)可能因以下原因引發(fā)醫(yī)療事故。一、 職業(yè)修養(yǎng)及責(zé)任心不足在臨床工作中，常因漏診引發(fā)醫(yī)療事故。如：對外傷后某肢體出血、活動受限的患者，不做詳細查體，也未拍片排除患肢骨折，僅僅按單純軟組織損傷，急診行清創(chuàng)縫合后請患者門診治療；不親自閱讀患者的X光片，完全依賴放射科所出報告來決定治療方案；行脊柱手術(shù)前未仔細閱讀影像學(xué)資料，術(shù)中無影像學(xué)定位，導(dǎo)致手術(shù)椎體節(jié)段定位錯誤，病變椎體未得到治療。有的骨科醫(yī)生在進行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時，手術(shù)操作粗暴，不注意保護手術(shù)區(qū)域神經(jīng)，造成神經(jīng)（如尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等）的醫(yī)源性損傷；處理對脛骨骨折合并動、靜脈損傷的病例時，對血管損傷的探查修復(fù)不及時，竟然延誤達月余。在進行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時，有骨科醫(yī)師出現(xiàn)以下失誤：在骨折端不正確的使用鋼絲、使用鋼板螺釘固定骨折時螺釘未能固定在骨質(zhì)上；使用帶鎖髓內(nèi)針固定骨折時遠端的鎖釘未在鎖孔內(nèi)等等。有的醫(yī)院手術(shù)室具備C臂機等X光設(shè)備，但醫(yī)生在進行骨折內(nèi)固定術(shù)中卻不使用，導(dǎo)致術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)復(fù)位不良，延誤了患者的骨折愈合，甚至造成畸形愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等更嚴重的后果。在骨折內(nèi)固定手術(shù)后，有的醫(yī)師由于責(zé)任心不強，對術(shù)后和出院病人未詳細告知應(yīng)觀察和注意的事項，不做認真的康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致患者發(fā)生再骨折、骨不連、內(nèi)固定移位、畸形愈合等不良結(jié)果。還有的醫(yī)師未能盡職盡責(zé)地對患者傷肢存在的血管栓塞、血運障礙進行嚴密觀察和及時處理，導(dǎo)致患肢遠端壞死而截肢的不良后果。二、 對診療規(guī)范、常規(guī)不重視醫(yī)療事故的發(fā)生，常因醫(yī)務(wù)人員漠視和違反了骨科診療規(guī)范常規(guī)而引發(fā)。在臨床工作中醫(yī)生主觀上疏忽大意、過于自信的心理狀態(tài)，導(dǎo)致其懈怠于嚴格遵守診療規(guī)范常規(guī)，發(fā)生了本來可以避免的事故。在臨床工作中采用克氏針及螺釘固定骨折時，對克氏針及螺釘?shù)拈L度、方向都有明確的規(guī)范和常規(guī)。有些醫(yī)療事故就是因為違反了這些規(guī)范和常規(guī)而引起的。例如對股骨頸骨折行內(nèi)固定時，內(nèi)固定物不能進入髖臼，應(yīng)在股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下5mm為宜。所用內(nèi)固定物過長或者角度、方向錯誤，穿入到髖臼內(nèi)，既增加了患者創(chuàng)傷和痛苦，又造成關(guān)節(jié)功能障礙的后果。診療規(guī)范、常規(guī)是幾代醫(yī)生臨床實踐經(jīng)驗、教訓(xùn)的總結(jié)，也是無數(shù)患者付出自己生命健康的代價換來的寶貴財富。無數(shù)實例證明，違反診療規(guī)范、常規(guī)者，極易造成醫(yī)療事故。三、 骨科專業(yè)醫(yī)師基礎(chǔ)知識及技術(shù)能力較差（一）基礎(chǔ)理論知識欠缺。骨科醫(yī)生需要具備多學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識。在醫(yī)學(xué)知識方面要掌握解剖學(xué)、生物力學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等知識，同時還需了解相關(guān)的材料科學(xué)、機械加工、力學(xué)等其他學(xué)科知識。有些醫(yī)療事故的發(fā)生，與醫(yī)生缺乏解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，缺乏對人體三維立體結(jié)構(gòu)的認識有關(guān)。臨床上對血管損傷和神經(jīng)損傷本是很容易區(qū)分的，某患者入院時診斷為“左股骨中段閉合性粉碎性骨折，坐骨神經(jīng)損傷”，而實際上股動脈、股靜脈也有損傷。在行切開復(fù)位內(nèi)固定，坐骨神經(jīng)探查術(shù)后，仍未考慮股動脈、股靜脈損傷，最后造成截肢的嚴重后果。有些骨科醫(yī)生不了解“公差配合”的概念。如用3.2mm的鉆頭鉆孔，應(yīng)該用4.5mm的絲錐攻絲，鉆孔后測量螺釘長度，再擰入4.5mm的螺絲釘。這些都是常規(guī)和必要的操作程序。在為患者行“股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定”時，用6孔脛骨鋼板代替股骨鋼板，其長度、寬度、厚度均不能滿足穩(wěn)定固定骨折的需要；所用的螺釘與鋼板不配套，材質(zhì)也不同，最終出現(xiàn)螺釘斷裂，骨折不愈合。（二） 不重視骨科檢查及缺乏影像學(xué)資料判讀能力。不重視骨科的體格檢查骨科檢查方法是骨科醫(yī)生需要掌握的專業(yè)技能之一。有些醫(yī)師對這些檢查方法沒有很好地掌握；在影像學(xué)檢查設(shè)備普及的今天，有些醫(yī)師甚至根本不進行體格檢查，僅靠輔助檢查來診斷骨科傷病，出現(xiàn)大量的漏診與誤診。例如股骨頸骨折，一般臨床表現(xiàn)為“屈髖、屈膝、外旋”畸形，用手按壓腹股溝中點有明顯的疼痛。而經(jīng)診醫(yī)師恰恰未對這樣的典型體征加以重視，致使漏診達2月之久。影像學(xué)資料判讀能力差正確、獨立判讀影像學(xué)資料是骨科醫(yī)師的另一基本技能，但許多骨科醫(yī)師尚不具備此種能力。例如某院醫(yī)生把X光片明顯顯示存在橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的“蓋氏骨折”診為單純橈骨骨折，只處理骨折而未處理脫位，造成前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，病人最終接受了第二次手術(shù)。相當多的案例表明，許多骨科醫(yī)師對腕骨和跗骨的相互關(guān)系認識不清，對其骨折的X光征象缺乏判讀能力；還有對于“骨脫位”、“骨周圍脫位”和“經(jīng)X骨X骨周圍脫位”基本概念不清，就更談不上正確的診斷和治療了。例如某患者在首診醫(yī)院的診斷是“未見腕骨骨折征象”。第二家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有問題，診為“左舟狀骨周圍脫位”。到第三家醫(yī)院才明確診斷為“經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位”，延誤診斷治療長達半年，導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)運動嚴重障礙。（三） 手術(shù)入路不當與手術(shù)操作基本功不扎實。骨科手術(shù)要選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路，這是骨科醫(yī)師的基本功。每個關(guān)節(jié)手術(shù)都可能有多種手術(shù)入路，選擇恰當手術(shù)入路的目的在于既要清楚地顯露手術(shù)視野，又要避免損傷血管和神經(jīng)。例如髖關(guān)節(jié)的后入路在治療髖臼后緣骨折時最適合；髖關(guān)節(jié)的前外側(cè)和后外側(cè)入路為眾多骨科醫(yī)師所采用，但需注意保護臀中肌。有些部位的手術(shù)入路是為有意識地暴露某個重要血管或神經(jīng)，在術(shù)中醫(yī)師必須切實按照“看到它”，“分離它”，“保護它”的步驟，在切實保護該血管神經(jīng)的前提下，再進行“病灶清除”或“內(nèi)固定”的手術(shù)操作。常見到某些案例為治療肱骨干骨折而損傷橈神經(jīng)，為治療鷹嘴骨折而損傷尺神經(jīng)，為治療脛骨骨折而損傷了腓總神經(jīng)，可能是在選擇手術(shù)入路時不恰當，或者是操作中未注意保護，沒能事先“看見、分離、保護”好手術(shù)區(qū)域中的神經(jīng)、血管而造成的損傷。（四）綜合分析能力欠缺，治療方案存在缺陷?，F(xiàn)階段骨科創(chuàng)傷的傷情越來越復(fù)雜，很多是高能量創(chuàng)傷帶來的多發(fā)傷，開放性損傷。病情往往也以非典型性表現(xiàn)居多。因此，對醫(yī)師的系統(tǒng)專業(yè)知識、診斷與鑒別診斷、綜合分析能力、治療方案的選擇帶來了更大的困難和挑戰(zhàn)。例如某院對股骨中下1/3骨折，膝部開放性損傷的傷者，行“切開復(fù)位、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”。此患者為開放性損傷，首選治療方案并不是髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，因為術(shù)后極易發(fā)生感染，感染沿針道上行擴散的可能性很大。在手術(shù)中又造成“股骨頸骨折”，術(shù)后發(fā)生“金黃色葡萄球菌感染”，這可以說是“醫(yī)源性再損傷”。結(jié)果導(dǎo)致肢體短縮畸形，髖膝關(guān)節(jié)功能障礙。這類案例大多發(fā)生于基層醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)療任務(wù)繁重，而?？漆t(yī)師系統(tǒng)培訓(xùn)、繼續(xù)專業(yè)深造的機會較少。在目前重傷病例明顯增多、病情越來越復(fù)雜的形勢下，這個矛盾更加凸顯。四、 與病人溝通欠缺疾病的診治需要醫(yī)患雙方的共同努力相互配合。骨科傷病的病程往往有很長一段時間是患者在院外的休養(yǎng)康復(fù)。因此，患者的配合和主觀能動性起著舉足輕重的作用；而專科醫(yī)師的正確指導(dǎo)和講解對骨科病人的預(yù)后尤為重要。骨科一些醫(yī)療事故的發(fā)生，恰恰起因于骨科醫(yī)師對缺乏醫(yī)學(xué)知識的患者及其家屬沒有進行盡職盡責(zé)的耐心講解和指導(dǎo)，不重視患者主動正確的配合對骨折愈合的促進作用，使患者因為不知情——未及時復(fù)查而延誤病情、因為不懂得——錯誤活動傷肢而致畸形愈合、再骨折、骨不連等等。由此引發(fā)的醫(yī)療事故并不能完全歸咎于患方，而是由醫(yī)務(wù)人員與患方缺乏必要的溝通，在履行需要患方配合治療的告知義務(wù)上的失誤和不作為所造成的。引起此類醫(yī)療事故的告知缺陷，主要表現(xiàn)在一些重要環(huán)節(jié)關(guān)鍵內(nèi)容的告知缺乏或者錯誤。例如：患者對傷肢血運情況協(xié)助觀察的注意事項及利害關(guān)系；出院后如何控制、調(diào)整體位；復(fù)診時間；骨折康復(fù)階段的負重時間和方法；其他疾病如糖尿病、全身或局部感染對骨折的影響等等。五、 骨科手術(shù)分級準入機制有待加強醫(yī)院的骨科及其骨科醫(yī)務(wù)人員是否具備骨科手術(shù)的技術(shù)條件和能力，涉及骨科手術(shù)的準入機制問題。此類涉及骨科準入問題的醫(yī)療事故案例，主要集中在脊柱外科、髖關(guān)節(jié)的內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換手術(shù)。成立時間較短、缺乏設(shè)備和技術(shù)力量的非公立骨傷科醫(yī)院發(fā)生此類事故尤為多見。不難看出骨科手術(shù)醫(yī)師缺乏完成手術(shù)的技術(shù)能力以及缺乏必要的技術(shù)設(shè)備是原因之一。設(shè)立手術(shù)分級制度、手術(shù)準入制度，不失為防范因技術(shù)條件不足而發(fā)生骨科醫(yī)療事故的積極嘗試。但在臨床實際中，面對合格的骨科醫(yī)師少、經(jīng)濟條件差的現(xiàn)實，這些制度沒能認真執(zhí)行。在骨科醫(yī)療事故案例中，反映技術(shù)水準的不外乎：硬件水平——醫(yī)院有無實施此種手術(shù)的必要設(shè)備條件；軟件水平——醫(yī)院有無能勝任此種手術(shù)的骨科醫(yī)務(wù)人員。對于前者，按醫(yī)院分級標準有相關(guān)規(guī)定，容易考查。而人員條件就非常復(fù)雜。即便是“三級甲等”醫(yī)院，有很高學(xué)歷背景的醫(yī)師等，雖有從事科研的經(jīng)驗，有較好的外語水平，但不一定勝任骨科臨床工作，尤其是骨科手術(shù)操作。而基層醫(yī)院的骨科醫(yī)師，承擔(dān)著大量臨床一線骨科診療工作，經(jīng)過長期深厚的臨床積累，雖能勝任一般骨科手術(shù)，但在采用新技術(shù)、新方法、新設(shè)備時，由于缺乏培訓(xùn)，也會力不從心。（一）脊柱外科。脊柱外科在骨科領(lǐng)域中專業(yè)化傾向日益突出。在歐美多國，由神經(jīng)外科診治此類疾病；在我國，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)由骨科診治。由于脊柱外科涉及脊髓、馬尾和神經(jīng)根，一有問題就出現(xiàn)神經(jīng)受損，甚至截癱，既嚴重傷害了患者，又給社會帶來負擔(dān)。例如某二級醫(yī)院在沒有必要的術(shù)中影像設(shè)備的條件下，為患者行“腰5骶1髓核摘除，椎板減壓，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)”，由于術(shù)中植入椎弓根釘時，未對其位置進行影像學(xué)判斷，以致腰5左側(cè)椎弓根釘誤入椎管，造成腰5神經(jīng)根損傷。（二）髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此類手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生的醫(yī)療事故，常起因于：（1）手術(shù)中缺乏影像學(xué)的支持。實施此手術(shù)，手術(shù)室床旁透視及照相設(shè)備是必不可少的條件。即使是切開復(fù)位，術(shù)野也僅能顯示股骨頸的一部分。因此，沒有這些設(shè)備條件的一些醫(yī)院不可避免出現(xiàn)定位不當或者螺釘位置錯誤的問題，導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。（2）手術(shù)醫(yī)師對患者髖關(guān)節(jié)的評估、測量不當；術(shù)中體位控制不當；內(nèi)固定物材質(zhì)、大小、位置、方向、角度、深度不當；對所置換的人工假體性狀及使用方法不了解，髖臼假體尺寸等掌握不準；術(shù)中操作不規(guī)范，等等。（3）無菌消毒不嚴格。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是開放式手術(shù)，對手術(shù)室條件要求較高。有些地方因手術(shù)醫(yī)師對人工假體了解不多，便請供貨方無醫(yī)師資格的技術(shù)人員直接上臺協(xié)助手術(shù)，加之人工假體在去除有菌外包裝時處理不當?shù)龋T多環(huán)節(jié)的不嚴格，造成術(shù)后感染。某院行股骨頸切開復(fù)位、三翼釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中術(shù)后未攝片確認固定效果，2個月后才發(fā)現(xiàn)骨折未被固定而再次手術(shù)，改用克氏針內(nèi)固定。術(shù)后攝片位置仍然不理想。又3個月后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做第3次手術(shù)，行空心釘內(nèi)固定。半年之內(nèi)3次手術(shù)，最終股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)僵直。又如某院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于技術(shù)較差，手術(shù)缺陷明顯：髖臼假體外展角達75°，選用股骨柄型號小，骨水泥不均勻，X光片可見透光帶。術(shù)后假體松動、局部疼痛。一年后行第2次翻修術(shù)。髖關(guān)節(jié)因多次手術(shù)而遺留功能障礙。（三）“中轉(zhuǎn)西”骨傷科醫(yī)院的手術(shù)準入問題。部分骨傷科醫(yī)院原本以“中醫(yī)正骨”為主業(yè)，一些骨傷科醫(yī)師短時間外出進修后即回院開展西醫(yī)手術(shù)，此類醫(yī)療機構(gòu)開展骨科切開復(fù)位等大手術(shù)，常需臨時外請專家以彌補骨科技術(shù)能力的不足；加之缺乏器械設(shè)備，資金匱乏等，在手術(shù)中許多診療規(guī)范得不到嚴格遵守執(zhí)行，臨床過程中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正確的檢查治療手段、方法常被有意無意地簡化和忽略，導(dǎo)致醫(yī)療事故頻發(fā)。例如一患者因腰痛而住某骨傷科醫(yī)院，該院在沒有拍X光片掌握充分診斷依據(jù)、沒有對腰痛進行病因診斷的情況下，即做出單純性腰4-5椎間盤突出癥的診斷，對其盲目行膠原酶溶解術(shù)，造成患者不全截癱。又如某患者在一骨傷科醫(yī)院行肱骨外科頸粉碎性骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限。術(shù)后攝X光片發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位未達到功能復(fù)位的基本要求，內(nèi)固定螺釘多枚穿出關(guān)節(jié)軟骨面，違反了手術(shù)操作原則。對此種創(chuàng)傷骨科醫(yī)師沒有一定技術(shù)水平難以勝任。很明顯，該院做了力所不能及的手術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。以上事故，都涉及醫(yī)療機構(gòu)骨科專業(yè)的硬、軟件技術(shù)條件水平。由于不具備勝任手術(shù)的必要技術(shù)設(shè)備、技術(shù)水平，導(dǎo)致手術(shù)失敗，或者發(fā)生了本可防范避免的并發(fā)癥。六、 多學(xué)科合作方面的缺陷目前重癥外傷病人日漸增多，往往涉及多學(xué)科。經(jīng)常是骨科首診，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷請神經(jīng)外科，血氣胸請胸外科，腹部閉合性或開放性損傷請普通外科，有伴發(fā)病的需請內(nèi)科。各科醫(yī)師在不同時間陸續(xù)會診，各抒已見，而首診科室主管醫(yī)師卻無所適從；或者患者多系統(tǒng)損傷、各科都認為本科傷情不會致命，但缺乏傷情累加導(dǎo)致病情加重的概念，往往延誤對病人搶救和治療。例如某醫(yī)院收治一“外傷致左下肢腫脹、疼痛、畸形、流血，活動障礙2小時余”的患者。診為“左股骨骨折、左脛腓骨骨折、左踝骨折、左下肢擠壓綜合征？”。行“股骨干骨折鋼板螺釘內(nèi)固定，左小腿減壓，雙足趾清創(chuàng)縫合術(shù)”。術(shù)后患者煩燥不安，心率180次/分，血壓74/26mmHg,8小時后再次手術(shù)修補破裂的股靜脈。此時查肌酐87umol/L，小便呈棕色。次日查肌酐249umol/L。除ICU及骨科外，沒有請其他科會診，尤其是沒有內(nèi)科會診。本例雖對傷情檢查仔細，但對“擠壓綜合征”導(dǎo)致“腎衰”缺乏認識。沒形成“多學(xué)科會診”或“多學(xué)科共管”的機制。未能早期截肢，造成組織破壞后肌紅蛋白入血，形成腎小管性腎衰，最終導(dǎo)致死亡。多學(xué)科協(xié)作配合或共管，共同研討病情，在第一時間確定出綜合治療方案，安排一個合理的治療順序，諸如：合并骨折的顱腦損傷是否需要立即開顱手術(shù)治療？合并多處骨折的胸外傷除引流外有無急診手術(shù)處理的指征？合并骨折的腹部外傷程度是否必須剖腹探查手術(shù)？孰重孰輕，誰先誰后？這些都是骨科臨床醫(yī)師會遇到的臨床問題，對很多嚴重復(fù)雜創(chuàng)傷患者的及時正確救治，都是非常有必要的，會使患者有更多挽救生命，保全肢體，維持其功能的機會。典型個案舉例一、 術(shù)前缺陷病例1患者因右手腕部外傷兩月后，反復(fù)酸痛，至某醫(yī)院傷科門診就診。患者訴右腕有著地摔倒史。摘抄就醫(yī)記錄，右腕檢查：壓痛（±）。X線檢查：骨質(zhì)（-）。診斷腱鞘炎，予局封，傷痛酊外用，囑咐患者隨訪。半年后患者至其他醫(yī)院門診。檢查：右腕舟骨壓痛，略腫，腕關(guān)節(jié)活動受限。X線影像學(xué)表現(xiàn)記載：“右腕舟狀骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠清，骨質(zhì)密度稍增高，關(guān)節(jié)間隙狹窄。右腕舟狀骨骨折后改變可疑”。診斷為右舟狀骨壞死，建議手術(shù)治療。目前患者存在右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。討論分析要點醫(yī)方在診療過程中，是否存在誤診誤治的醫(yī)療過失行為。專家分析認為患者因右手腕外傷后2月，右腕反復(fù)酸痛就診。診斷腱鞘炎，予以封閉治療。手腕的舟狀骨骨折體征是：手腕稍腫、“鼻咽壺窩”飽滿且壓痛明顯；而普通X光片即可清楚地顯示舟狀骨骨折征象。根據(jù)X線攝片資料分析，患者右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷成立。醫(yī)方在此早期腕部外傷診治過程中，未對患者受傷部位進行的X線攝片以及正確的客觀體檢。不能排除當時存在右腕舟狀骨骨折。醫(yī)方盲目進行封閉治療，屬于漏診誤治。目前的損害結(jié)果與創(chuàng)傷和慢性疲勞性損傷也有關(guān)系。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任。病例2診治概要患者因“雙髖疼痛活動不利1年”在門診診為“右側(cè)臀肌攣縮”，收入骨科。入院后?？漆t(yī)生仍未仔細詢問病史和詳細骨科檢查，未行X光檢查便根據(jù)：雙髖部輕度外旋畸形，屈曲受限，右臀部可捫及條狀帶，右下肢輕度短縮，遂進一步診斷為“雙側(cè)臀肌攣縮癥”。于入院第3天腰麻下施行了雙側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)。術(shù)中見“闊筋膜大粗隆處增生肥厚，切除約2.5cmX2.5cm，屈髖內(nèi)收自如，未及彈響”。患者術(shù)后一年仍有雙髖活動受限，再次復(fù)診，攝X光片及MRI檢查示：“雙側(cè)股骨頭頸部不對稱，右側(cè)股骨頸干角變?。挥夜晒穷^內(nèi)旋，似向下移位，股骨頸呈不規(guī)則低信號區(qū) ”。行雙髖關(guān)節(jié)CT檢查示：“右股骨頭陳舊性骨骺滑脫”。討論分析要點醫(yī)方對患者所行“雙側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)”是否為患者不需要的手術(shù)。專家分析認為本病臨床并不少見，X光攝片是本病的主要檢查方法。本例患者的臀肌萎縮系該側(cè)髖關(guān)節(jié)病變的結(jié)果。醫(yī)方在術(shù)前對患者髖疼痛病因診斷草率，未能根據(jù)病史及臨床特點，缺乏基本的骨科檢查步驟，未對髖關(guān)節(jié)進行詳細檢查，更未行影像學(xué)檢查，將本例髖關(guān)節(jié)萎縮表現(xiàn)誤為單純髖部軟組織病，并錯誤地對雙側(cè)臀肌進行松解手術(shù)，而未對髖關(guān)節(jié)病變進行治療。誤診誤治增加了患者的痛苦，導(dǎo)致其目前仍留有陳舊性右股骨頭骨骺滑脫伴股骨頭無菌性壞死，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，右髖關(guān)節(jié)功能綜合評估為輕度功能障礙。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。二、 術(shù)中缺陷病例1患者女17歲。因摔倒當即頭部疼痛流血，右下肢活動受限。傷后3小時送至鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院治療。入院查體：頭部有一約5cm長斜形裂口，右下肢外旋畸形，短縮2cm,活動受限，縱向叩擊痛，臀部腫脹。X片提示：右股骨頸基底部骨折、右恥骨上下支骨折。入院當日20時30分在持續(xù)硬膜外麻醉下行右側(cè)股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第一天X片提示：右股骨頸橫行骨折，對位對線不良，恥骨上、下支橫行骨折，恥骨上支斷端對位對線不良。治療中請骨科專家會診后，在持續(xù)硬膜外麻醉下取出突破股骨頭的克氏針。一年半后患者在多家醫(yī)院檢查結(jié)果表明，患側(cè)股骨頭已壞死。后行右股骨頸空心螺釘內(nèi)固定加帶股方肌骨瓣移植術(shù)。目前體檢情況跛行，扶單拐。骨盆傾斜，右大腿萎縮，右髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)輕度屈曲攣縮，右髖外側(cè)和后外側(cè)可見約20cm長直切口和25cm長斜切口瘢痕。髖內(nèi)收約10°外展0。，屈曲15°內(nèi)外旋轉(zhuǎn)約5°?；贾杏X、運動無特殊發(fā)現(xiàn)，肢端血循良好，足跟叩痛試驗（-），髖外側(cè)切口部位叩痛，“4”字試驗不能完成，Showmaker線位于臍部。討論分析要點患者的骨折經(jīng)久不愈，是否由醫(yī)方處置不當及未及時轉(zhuǎn)院所致。專家分析認為股骨頭、頸處血供差，該處骨折發(fā)生骨不連、股骨頭壞死的機率高。股骨頸復(fù)位原則應(yīng)對位對線良好，頸干角應(yīng)在127。、前傾角度15。，克式針不穿出股骨頭，在軟骨下5mm為宜。而醫(yī)方的手術(shù)違規(guī)之處在于：股骨頸復(fù)位欠佳，頸干角偏小，股骨外旋；固定克氏針過長穿入髖臼內(nèi)，致術(shù)后兩次取過長的克氏針，增加了患者創(chuàng)傷和痛苦，對骨不連、股骨頭壞死的后果有一定責(zé)任。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。病例2診治概要患者男，53歲。因“頸部不適伴左上肢麻木、無力1個半月”入XX醫(yī)院。查體：脊柱生理彎曲存在，無明顯側(cè)曲，各棘突未及壓痛、叩痛，胸骨及肋骨無壓痛，頸椎屈20。、伸10。、左側(cè)屈10。、右側(cè)屈10。、左旋15。、右旋15。，閉目征（-），直線連足試驗（-），壓頸試驗（+），hoffman征雙側(cè)（-）,肱二頭肌反射雙側(cè)對稱，左肩部及肩胛部麻木，雙下肢無明顯癥狀。MRI：C5~7間盤突出壓迫脊髓。入院診斷：頸椎?。顾栊停?，頸椎間盤突出（C5~7）。手術(shù)名稱為：全麻下前路C5~7間盤摘除+取髂骨植骨術(shù)+內(nèi)固定術(shù)。取頸部橫切口，切開椎前筋膜，定位針定位C5~6、C6~7間隙。鑿除局部骨贅，切除椎間盤，后緣減壓至后縱韌帶，處理上下終板。左髂前取大小適量兩骨塊，植入椎間，置入頸椎前路鈦板。C型臂機透視下示頸椎前路鋼板位置合適。放置負壓引流管，沖洗，清點紗布及器械無誤后縫合。術(shù)后給予抗炎、補液等對癥處理。復(fù)查頸椎正側(cè)位片提示：頸椎生理曲度變直，C4及C6見鋼板及螺釘固定，C6/7椎間隙變窄，頸后軟組織未見異常鈣化、腫塊現(xiàn)象?？紤]：頸椎術(shù)后改變。此后患者曾在多家就診。術(shù)后10個月頸椎正側(cè)、伸屈位片示：頸椎曲度變直，順列可，伸屈活動受限，頸4~6椎體可見內(nèi)固定金屬影，位置好，無明顯松動，頸5/6至頸6/7椎間隙變窄，可見項韌帶鈣化影。目前患者左側(cè)上臂肘上8cm處周徑較健側(cè)小1cm，頸部活動部分受限。雙側(cè)上肢可抬舉，可做支撐推墻的動作，肌力W級以上。討論分析要點患者目前頸部活動受限，是否由于醫(yī)方所行頸椎手術(shù)存在診斷、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)中的違規(guī)錯誤有關(guān)。專家分析認為醫(yī)院在為患者診治的過程中存在以下醫(yī)療過失行為：根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查資料綜合分析，患者頸椎病診斷明確，應(yīng)屬神經(jīng)根型的頸椎病，而診斷為脊髓型頸椎病依據(jù)不充分。選擇“頸前路C5~7間盤摘除+取髂骨植骨術(shù)+內(nèi)固定術(shù)”的手術(shù)術(shù)式是正確的，但術(shù)后拍片發(fā)現(xiàn)鈦板固定節(jié)段錯誤，固定節(jié)段上移至C4~6,系術(shù)中操作定位錯誤所致。發(fā)現(xiàn)固定節(jié)段錯誤后，沒有及時采取補救措施。該院上述醫(yī)療過失行為與患者C4~5關(guān)節(jié)被固定、不能活動，而需要固定的C6~7關(guān)節(jié)卻沒有被固定，造成該節(jié)段承受活動壓力過大而退變加快的不良后果。醫(yī)院術(shù)中定位錯誤的醫(yī)療過失在患者的損害結(jié)果中應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。病例3患者因車禍致“右大腿腫痛伴功能障礙1小時”入中心衛(wèi)生院外科。右股骨X線片示：右股骨下段骨折。當天16時30分在連硬麻醉下行“切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中見骨折端錯位，伴積血、血凝塊，股內(nèi)、外側(cè)肌撕裂，將積血、血凝塊清除，骨折復(fù)位固定牢，取6孔鋼板置于股骨外側(cè)，打入6枚螺釘固定。術(shù)畢予以加壓包扎、石膏托外固定。X線片示：右股骨下段骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后，對位對線佳。給予補液、消炎、脫水、止血等治療。2月7日切口拆線，切口愈合"甲?；颊叱鲈汉笤鴥纱蝸碓簭?fù)診。術(shù)后8個月X光片示：右股骨干中下1/3處骨折線清晰，二枚螺釘斷裂。診斷骨不連。再次手術(shù)行“內(nèi)固定取出+股骨逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定+植骨術(shù)”。第二次術(shù)后骨折處感染，發(fā)展為慢性化膿性骨髓炎。討論分析要點患者經(jīng)手術(shù)后發(fā)生骨不連，是否與醫(yī)方錯誤使用內(nèi)固定鋼板、螺釘有關(guān)。專家分析認為醫(yī)方對此右股骨下端閉合性、橫斷性骨折患者，行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定有手術(shù)指證，但在術(shù)前對內(nèi)固定物選材及是否需要外固定等問題上未進行認真研究。所用材料與骨折部位不匹配：應(yīng)采用8孔以上股骨鋼板或股骨倒打髓內(nèi)針進行內(nèi)固定，而醫(yī)方將脛骨鋼板用于股骨，鋼板過小，且螺釘型號不一致，必然會使內(nèi)固定不夠堅強。在內(nèi)固定物不合適，影響內(nèi)固定效果的情況下，又未同時給予有效的外固定，也違反了骨科診療常規(guī)，造成股骨骨折長期不愈合，骨不連；再次手術(shù)又合并感染，最終致化膿性骨髓炎的不良結(jié)果。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、 術(shù)后缺陷病例1診治概要患者因“右側(cè)肢體跛行5年”入院。入院前曾在外院行二次蛙式石膏固定，均失敗。入院診斷：（1）雙髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；（2）右髖關(guān)節(jié)半脫位；（3）右股骨頭缺血壞死？3月3日在局麻下行切斷內(nèi)收肌術(shù)。3月27日在連續(xù)硬膜外麻醉下行右髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位，骨盆Pemberton截骨，粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，鋼板固定，半人字石膏外固定術(shù)。術(shù)中見髖臼較淺平，內(nèi)有少量肉芽組織充填，關(guān)節(jié)囊肥厚，圓韌帶較粗，頸較短，約為0.5cm~0.6cm，前傾角約70°頸干角140°股骨頭大、頭不規(guī)則位于真髖臼外緣1cm。術(shù)中清理擴大髖臼，斷橫韌帶，修正關(guān)節(jié)囊，擴大髖臼，磨光臼面，于臼上1cm處行Pemberton骨盆截骨，取髂骨塊2cmX1.5cmX1cm置于截骨處，兩針固定，臼下降35°—40。后。頭臼復(fù)位后，用1枚克氏針固定股骨頭。顯露粗隆下股骨，電鉆鉆孔后從粗隆下3cm截斷股骨，粗隆下旋轉(zhuǎn)糾正前傾角約50°，用鋼板固定，重疊加強縫合關(guān)節(jié)囊，縫合切口。術(shù)后給與抗炎、止血及對癥治療，患肢固定。4月15日出院。出院囑：一個半月來復(fù)查，門診隨訪。6月3日拆除右髖半人字石膏，見右髖關(guān)節(jié)外側(cè)1枚克氏針露于皮膚外，順利拔出克氏針，紗布加壓覆蓋。醫(yī)囑：絕對臥床，禁止下床活動；床上適當功能鍛煉；抗炎治療。8月8日再次入院行右髂骨鋼針取出術(shù)。9月4日攝片見“骨折線”已消失，股骨頭位于髖臼內(nèi)，但見骨“透亮區(qū)”（無骨小梁通過）。此后到多家醫(yī)院就診，并行鋼板取出術(shù)和右髂骨植骨術(shù)。目前體檢情況患兒仰臥，右髖呈伸直外展外旋位，右髖及股前可見20cm弧形切口疤痕，切口愈合好，局部無紅腫熱。右下肢比左下肢稍腫脹。在扶持下可站立和移動。右髖關(guān)節(jié)活動度：屈10°~15°，伸0°~10°，外展30°，內(nèi)旋0°~10°，內(nèi)收0°~10°。右膝關(guān)節(jié)活動度：屈80°~90°，伸中立位。小腿周徑測量（膝下5cm）:左28cm，右31cm。雙下肢等長，右下肢肌力五級，感覺正常，病理征陰性。討論分析要點患兒的髖關(guān)節(jié)僵硬是否與醫(yī)方手術(shù)中存在違規(guī)行為有關(guān)。專家分析認為患兒系先天性右髖關(guān)節(jié)半脫位伴股骨頭壞死后遺畸形，具有手術(shù)指征。醫(yī)方在治療過程中存在的醫(yī)療過失行為是：醫(yī)師手術(shù)治療右髖關(guān)節(jié)先天性半脫位，但其克氏針固定股骨頭與髖臼的時間達2個月余，手術(shù)醫(yī)師對患兒術(shù)后發(fā)生的關(guān)節(jié)僵硬及股骨頸液化壞死的并發(fā)癥缺乏足夠的重視和及時干預(yù)，限制了患髖的早期功能鍛煉，是造成髖關(guān)節(jié)僵硬的原因之一。在術(shù)中股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨鋼板固定方法欠妥（鋼板過長，鋼釘過多），對局部血液供應(yīng)有一定影響。上述醫(yī)療過失行為違反了小兒骨科關(guān)節(jié)手術(shù)的規(guī)范，與患兒術(shù)后的髖關(guān)節(jié)僵硬、股骨頸病變的結(jié)果有因果關(guān)系。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。病例2診治概要患者男，48歲。因左髖痛，左下肢跛行7年入院。X線拍片檢查提示：左股骨頭壞死，累及全髖關(guān)節(jié)。入院診斷為左股骨頭壞死，糖尿病，高血壓病。于9月6日在連硬麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中在置換髖關(guān)節(jié)完成后，行腹股溝處松解肌肉時，意外損傷股動靜脈血管，遂緊急進行血管吻合，并請上級醫(yī)院專家協(xié)助吻合損傷血管。手術(shù)歷時11小時?；颊呋夭》浚?jīng)觀察左小腿、左足瘀血、蘊含斑、無痛覺、溫覺、知覺，觸及足背動脈、動脈、動脈、脛后動脈搏動不明顯，給予抗凝、保暖等治療，并及時請示上級醫(yī)院專家會診，但上述癥狀無明顯緩解，于9月7日下午3時30分急診轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。討論分析要點醫(yī)方術(shù)中損傷血管，患者因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而最終截肢，對此醫(yī)方是否應(yīng)負違規(guī)行為的責(zé)任。專家分析認為醫(yī)方在全髖關(guān)節(jié)已行置換，切斷內(nèi)收肌時操作不慎，損傷了股動、靜脈，屬操作失誤的醫(yī)療過失。醫(yī)方術(shù)前對股動靜脈血管損傷未做術(shù)中可能會吻合血管的準備，血管吻合手術(shù)不成功。對術(shù)后傷側(cè)下肢血管栓塞的并發(fā)癥亦觀察不仔細、對下肢血運情況缺乏詳細觀察記錄，對下肢血管栓塞未能積極采取有效的補救措施，包括未能及時轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院進行手術(shù)治療，延誤了治療時機。醫(yī)療過失行為導(dǎo)致患者因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而截肢的不良后果。醫(yī)方應(yīng)對患者截肢后果承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。病例3診治概要患者50歲，7月2日因“腰痛、右腿痛一年，癥狀加重半年”收住縣醫(yī)院。入院查體：腰椎向右側(cè)凸，前屈受限明顯，腰3-4棘突內(nèi)及右旁軟組織間壓痛，叩擊痛（+），直腿抬高試驗：右70°加強試驗陽性，右小腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺下降，伸膝力減弱。外院MRI檢查提示：腰3-4椎間盤突出，相應(yīng)椎管狹窄；腰4-5椎間盤膨??；腰椎退行性改變。診斷：腰3-4、4-5椎間盤突出癥。當日下午在持硬麻下行“腰3、4右側(cè)開窗式髓核摘除術(shù)”。術(shù)后5小時出現(xiàn)腰及右腿酸脹疼痛。當日23時10分予切口處拆線等處理，引流血性液體約5ml。次日20時腰部脹痛，雙小腿外后側(cè)酸脹疼痛、發(fā)麻，足背部及足趾麻木，雙側(cè)跟腱反射消失。檢查發(fā)現(xiàn)切口處負壓引流管脫落，清除切口內(nèi)凝血塊后繼予止血、脫水等治療。7月4日8時雙小腿后側(cè)皮膚和會陰區(qū)感覺下降。7月5日6時30分腰痛酸脹，雙下肢麻木未緩解，雙小腿后側(cè)皮膚和會陰區(qū)感覺減退?？紤]椎管內(nèi)血腫壓迫，請會診后，急診在局麻下行“腰3全椎板切除，血腫清除減壓術(shù)”。術(shù)后配合針灸、理療、高壓氧等綜合治療，癥狀緩解不明顯。7月21日轉(zhuǎn)入市醫(yī)院，入院診斷：腰椎間盤突出癥術(shù)后、雙下肢不全癱。予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、高壓氧及康復(fù)治療，雙下肢肌力逐漸恢復(fù)出院。目前患者陰莖夜間勃起監(jiān)測（NPT）顯示陰莖無有效勃起；陰莖海綿體肌電圖檢測顯示陰莖海綿體肌電圖輕度異常；神經(jīng)誘發(fā)電位檢測顯示陰部皮層誘發(fā)電位未引出，陰部骶髓誘發(fā)電位未引出，球海綿體反射時潛伏期延長，波形分化不良。目前骨科檢查：跛行，雙下肢肌張力低，肌力：股四頭肌4+，繩肌3+，脛前肌1-2+，伸拇肌力2+，伸趾肌力0°小腿三頭肌0°腹股溝10cm以下感覺減退，左小腿膝以下感覺消失，雙膝反射引出，雙跟腱反射未引出，未引出病理反射，下肢無肌萎縮。泌尿外科檢查：提睪肌反射消失，肛門括約肌較松，膀胱不充盈，外生殖器未見異常。討論分析要點患者術(shù)后椎管內(nèi)血腫，最終性功能障礙等，是否與醫(yī)方術(shù)前準備不充分、術(shù)后觀察不仔細，未及時發(fā)現(xiàn)、處理的醫(yī)療過失有關(guān)。專家分析認為患者腰椎間盤突出診斷明確，有手術(shù)指征，術(shù)式選擇正確，并在術(shù)中放置了負壓引流皮片引流。但醫(yī)方主觀認為已放置引流即不會再發(fā)生血腫壓迫神經(jīng)的情況，對術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的警惕性不高、認識不足。術(shù)后患者出現(xiàn)切口腫脹、下肢麻木，醫(yī)方未能考慮到系發(fā)生硬膜外血腫，如較長時間壓迫硬膜囊，對馬尾神經(jīng)將造成不可逆的損傷，以至未采取積極的處理措施。由于醫(yī)方措施不及時、不得力，致使硬膜外血腫對馬尾神經(jīng)壓迫未能及時解除，造成了馬尾綜合征的神經(jīng)功能損害，與患者目前存在大小便、性功能障礙及雙下肢不全癱的損害結(jié)果有因果關(guān)系。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、 告知缺陷病例1患者51歲，以右大腿跌傷腫痛活動受限4天入院，診斷為右股骨干下1/3粉碎性骨折、原發(fā)性高血壓，行右股骨干粉碎性骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，對位佳，傷口愈合