消化道出血的臨床分析與治療

消化道出血的臨床分析與治療第1頁/共41頁消化道出血是臨床上常見而又棘手的疾病，往往急性發(fā)病迅速，病情進展快，嚴重威脅患者的身體健康和生命安全。保守統(tǒng)計，消化道出血每年發(fā)病率約為100/10萬。許多高危人群中無癥狀者糞便隱血陽性，因此實際發(fā)病率可能更高。消化道出血病因復雜，許多患者診斷困難。第2頁/共41頁消化道出血分類1、上消化道出血和下消化道出血2、顯性出血和隱形出血第3頁/共41頁

上消化道出血的定義

（uppergastrointestional

bleeding---UGB）

屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道、胰腺或胃腸吻合術(shù)后的空腸出血年發(fā)病率為50-150/10萬病死率為6－10％第4頁/共41頁上消化道出血的常見病因

(etiopathogenisis)食管疾病胃、十二指腸疾病應激門靜脈高壓胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍上消化道臨近器官或組織的疾病第5頁/共41頁一、食管疾病

食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管潰瘍、食管腫瘤、食管賁門粘膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、器械檢查或異物引起的損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起的化學性損傷。第6頁/共41頁食管潰瘍胃角潰瘍A1期第7頁/共41頁二、胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌、淋巴瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、息肉、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病、杜氏病以及內(nèi)鏡診斷、治療操作后引起的損傷。第8頁/共41頁潰瘍伴出血球部對吻性潰瘍第9頁/共41頁三、應激狀態(tài)

嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療及某些疾病如腦血管意外、肺源性心臟病、重癥心力衰竭等引起的應激性潰瘍和急性糜爛出血性胃炎等。第10頁/共41頁四、門靜脈高壓

食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。第11頁/共41頁靜脈曲張第12頁/共41頁五、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍

和吻合口潰瘍第13頁/共41頁六、上消化道臨近器官或

組織的疾病

膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸、胸或腹主動脈瘤破入消化道、縱膈腫瘤或膿腫破入食管。

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下消化道出血

(lowergastrointestionalhemorrhage)

定義：屈氏韌帶以下的消化道出血。約占全消化道出血的10％左右第15頁/共41頁病因

(etiopathogenisis)肛門疾?。褐?、肛裂及瘺管結(jié)腸直腸疾?。焊鞣N炎癥、潰瘍（潰瘍性對腸炎、血吸蟲病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等小腸疾?。簼儯ńY(jié)核、傷寒等）、炎癥（克羅恩病、急性出血壞死性小腸炎）腸壁血循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞和血栓形成）、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、小腸腫瘤、空腸回腸遠端憩室炎或潰瘍、色斑息肉病、小腸血管瘤其他系統(tǒng)疾病：如血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染性疾病等。

第16頁/共41頁不明原因消化道出血

另外，還有一些不明原因的消化道出血。指胃鏡、結(jié)腸鏡和（或）X線鋇餐未能發(fā)現(xiàn)出血部位的間歇性或慢性消化道出血。第17頁/共41頁不明出血的常見病因血管病變：動靜脈畸形、血管曲張、血管瘤、動脈瘤、主動脈小腸瘺、Dieulafoy征等小腸腫瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是最常見的良性腫瘤，小腸惡性腫瘤占胃腸道惡性腫瘤的2%，其中腺癌最常見，其他還可見于淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、平滑肌肉瘤等。Meckel憩室是一種位于回盲瓣40~100cm內(nèi)的發(fā)生于回腸腸系膜對側(cè)緣的真性憩室，最常見于兒童。治療主要依靠手術(shù)治療。第18頁/共41頁常見病因憩室病小腸憩室病并不常見，它是發(fā)生在腸系膜緣的假性憩室，手術(shù)前診斷困難。因此治療以切除累及腸段為主。粘膜潰瘍很多疾病可以導致小腸粘膜潰瘍，非甾體類抗炎藥NSAIDs所致的小腸潰瘍需特別得到重視。近段消化道的各種疾病：胃鏡等各項檢查陰性的近段上消化道疾病。第19頁/共41頁消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第20頁/共41頁并發(fā)癥

(complication)失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血第21頁/共41頁診斷依據(jù)病史臨床癥狀體征實驗室檢查第22頁/共41頁一、消化道出血診斷的確立1、排除消化道以外的出血因素呼吸道---咯血；口、鼻、咽喉部出血；食物（動物血、炭粉、鐵劑）；藥物所致黑便2、判斷是上或下消化道出血①嘔血提示上消化道出血②黑糞多提示上消化道出血③血便多來自下消化道出血

第23頁/共41頁二、出血嚴重程度的估計急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標：周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)緊急輸血指征：平臥位改坐位時出現(xiàn)血壓下降（>15-20mmHg）心率加快(上升幅度大于10次/分)第24頁/共41頁三、出血是否停止的判斷反復嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高第25頁/共41頁內(nèi)鏡檢查

急診胃鏡檢查：24-48小時

結(jié)腸鏡：大腸及回腸末端病變的首選檢查前需糾正休克、補充血容量、改善貧血第26頁/共41頁

僅用于出血已停止和病情穩(wěn)定穩(wěn)定的患者，對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高一般要求在大出血停止至少3天后用于結(jié)腸鏡未能明確診斷者

X線鋇劑造影第27頁/共41頁對急性、慢性或復發(fā)性消化道出血的診斷及治療具有重要的作用。根據(jù)臟器的不同可選擇腹腔動脈、腸系膜動脈或門靜脈造影活動型出血，V＞0.5ml/min

核素掃描或選擇性血管造影第28頁/共41頁膠囊內(nèi)鏡全新的消化道圖像診斷系統(tǒng)“膠囊”被吞服后，借助胃腸蠕動，通過消化道，期間將其連續(xù)捕獲的圖像以數(shù)字形式發(fā)送至體外的接收機加以保存，以備檢查結(jié)束后的圖像還原和觀察主要用于小腸疾病的診斷，但價格昂貴，且不能活檢，應用受限第29頁/共41頁小腸鏡最近發(fā)明的雙氣囊推進式小腸鏡，操作相對簡便，患者痛苦少第30頁/共41頁剖腹探察其它檢查不能明確出血灶，大出血持續(xù)危及患者生命，可同時治療術(shù)中內(nèi)鏡可協(xié)助診斷也可術(shù)中行選擇性血管造影或注射亞甲藍（美藍）第31頁/共41頁治療

(treat)第32頁/共41頁臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引起窒息一般急救措施第33頁/共41頁維持足夠的循環(huán)血量

下列情況為緊急輸血指征①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快②失血性休克③血紅蛋白低于70g／L，或血細胞比容低于25％第34頁/共41頁藥物治療抑制胃酸分泌生長抑素及其類似物（奧曲肽）縮血管藥物（垂體后葉素等）雌激素（治療消化道血管畸形）沙利度胺（抑制血管生成，治療血管發(fā)育不良）其他藥物（其他止血藥等）第35頁/共41頁器械治療三腔二囊管TIPSS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入第36頁/共41頁

介入治療

通過選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療。已成為臨床上備受推崇的診治手段第37頁/共41頁適應癥:內(nèi)鏡不能控制的動脈出血、

嘔