泌尿生理學(xué)課程

泌尿生理學(xué)課程第1頁/共143頁2排泄的四個途徑：由呼吸器官排出(Byrespiratoryorgan)由大腸排出(Byintestinaltract)由皮膚排出(Byskin)由腎臟排出(Bykidney)排泄(excretion)：機體將物質(zhì)代謝尾產(chǎn)物和機體不需或過剩的物質(zhì)排出體外的過程。第2頁/共143頁3排泄的功能意義通過呼吸系統(tǒng):

CO2，少量水和揮發(fā)性藥物通過消化道:唾液腺排少量鉛和汞，消化管排膽色素和無機鹽通過皮膚:排水、NaCl、KCl、尿素和乳酸通過腎臟:通過尿排代謝終產(chǎn)物和過剩的物質(zhì)第3頁/共143頁4泌尿功能和非泌尿功能Therenalfunction：泌尿功能——尿生成過程1.腎小球的濾過2.腎小管和集合管的重吸收3.腎小管與集合管的分泌第4頁/共143頁5尿的一般理化特性尿量(urinevolume):1000～2000ml/日

>2500ml/日多尿(polyuria)100～500ml/日少尿(oliguresis)<100ml/日無尿(anuresis)尿色：淡黃色濃縮時變深比重(specificdensity)：1.015～1.025

波動范圍：1.001～1.035第5頁/共143頁6

pH:5.0～7.0

正常最大波動范圍4.5～8.0

葷素雜食——尿呈酸性，pH約6.0

素食——尿呈堿性，堿基排出多

95～97%水成份無機鹽：NaCl、硫酸鹽等

3～5%固體物 有機物：尿素、肌酐、馬尿酸、尿膽素第6頁/共143頁7非泌尿功能——分泌生物活性物質(zhì)A.促紅細胞生成素(EPO)—促RBC生成B.腎素(Renin)——①調(diào)節(jié)醛固酮(aldosterone)分泌②調(diào)節(jié)血量③調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度C.羥化VitD3——鈣磷代謝D.PGA——舒血管第7頁/共143頁8第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)與功能特點第8頁/共143頁9第9頁/共143頁10

腎小球glomerulus（毛細血管球）腎小體

renalcorpuscle腎小囊renalcapsule（內(nèi)層、囊腔、外層）腎單位(Nephron)

近端小管proximaltubule200萬個腎小管髓袢細段medullarylooprenaltubule

遠端小管distaltubule第10頁/共143頁11第11頁/共143頁12皮質(zhì)腎單位：占85～90%

位于皮質(zhì)的外2/3處腎單位

腎小球小，入球小A口徑>出球小A類型

近髓腎單位：占10～15%位于皮質(zhì)深部1/3處

腎小球大入球小A口徑≈出球小A，出球小A管周毛細血管

U形直小血管集合管(Collectingtubule)：不包括在腎單位內(nèi)，在尿液濃縮功能中起作用。第12頁/共143頁13第13頁/共143頁14二、近球小體(juxtaglomerularapparatus)入球小A的近球細胞（顆粒細胞——分泌腎素）球外系膜細胞（間質(zhì)細胞）遠曲小管的致密斑——感受小管內(nèi)Na+含量的變化——近球細胞——調(diào)節(jié)腎素分泌第14頁/共143頁15圖9-5腎小球及近球小體示意圖第15頁/共143頁16三、腎臟血液循環(huán)的特點（一）腎臟的血液供應(yīng)(renalbloodsupply)

1.血供豐富

成人安靜時1100ml/min

皮質(zhì)

94%

髓質(zhì)6%

第16頁/共143頁172.兩套毛細血管網(wǎng)

腎A——葉間A——弓形A——小葉間A——入球小A——毛細血管網(wǎng)——出球小A——毛細血管網(wǎng)（管周毛細血管）——小葉間V——弓形V——葉間V——腎靜脈第17頁/共143頁18-第18頁/共143頁193.腎內(nèi)血流量分布不均勻皮質(zhì)血流量>髓質(zhì)bloodflowinthevasarectaoftherenalmedullaisverylowcomparedwithflowintherenalcortex皮質(zhì)腎單位入球小A口徑>出球小A(阻力小)（阻力大—腎小球內(nèi)壓高—利于濾過）髓質(zhì)血流量少直小血管阻力大原因髓質(zhì)部高阻力管內(nèi)血粘滯也較高第19頁/共143頁20（二）腎血流量的調(diào)節(jié)(regulationofbloodflowinkidney)1.腎血流的自身調(diào)節(jié)Autoregulation灌注壓20～80mmHg（2.7～10.7Kpa）時，腎血流量隨腎A壓升高而升高灌注壓80～180mmHg（10.7～24Kpa）時，腎血流量穩(wěn)定在一個水平不變灌注壓>180mmHg（>24Kpa）時，腎血流量又隨腎A壓升高而升高第20頁/共143頁21罌粟鹼(Papaverine)、水合氯醛(ChloralHydrate)—抑制血管平滑肌后自身調(diào)節(jié)(autoregulation)現(xiàn)象消失，提示自身調(diào)節(jié)與血管平滑肌活動有關(guān)。機制：細胞分流學(xué)說、組織壓力學(xué)說、肌原反應(yīng)學(xué)說、反饋調(diào)節(jié)學(xué)說第21頁/共143頁22肌原學(xué)說(myogenicmechanism)當(dāng)腎灌注壓升高——入球小A血管平滑肌牽張刺激↑——平滑肌緊張性↑——管徑相應(yīng)↓——血流阻力↑——血流量↓

(反之亦然）第22頁/共143頁232.腎血流的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)腎N（發(fā)自T12L2）屬交感神經(jīng)系統(tǒng)，入球小A的N末梢分布密度大——收縮血管效應(yīng)；腎素分泌。迷走N纖維對尿生成的影響尚未肯定。體位性腎血液量改變，可能是反射性交感N興奮所致。體液因素：腎上腺素(adnephrin)與去甲腎上腺素(norepinephrine)、升壓素、腎素、血管緊張素(angiotensin)——腎血管收縮（靜滴Adr.10微克/分，腎血流量減少30%）第23頁/共143頁24意義（significance）安靜正常：通過自身調(diào)節(jié)使腎血流量相對穩(wěn)定，泌尿活動正常進行。運動或異常如高溫、出血缺氧時：通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)使血流量減少，保證重要器官的血流供應(yīng)。第24頁/共143頁25尿生成過程(urineformation)腎小球的濾過功能(glomerularfiltration)腎小管和集合管的重吸收(selectivereabsorportion)腎小管和集合管的分泌(secretion)第25頁/共143頁26第二節(jié)腎小球的濾過功能(glomerularfiltration)一、腎小球的濾過作用和濾過率1.血漿(plasm)、濾液(filtrate)、尿成份的比較微穿刺技術(shù)獲取囊內(nèi)液，微量化學(xué)分析表明系血漿的超濾液(ultrafiltrate)第26頁/共143頁27血漿、濾過液、尿液成分比較成分血漿(g/L)

濾液(g/L)尿(g/L)水900980960蛋白質(zhì)70~900.30葡萄糖1.01.00Na+3.33.33.5K+0.20.21.5Cl-3.73.76.0H2PO4-HPO42

-0.040.041.5尿素0.30.318尿酸0.040.040.5肌酐0.010.011.0氨0.0010.0010.4重吸收分泌第27頁/共143頁282.腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）:單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量。125ml/min/1.73m2125×1440（24h）=180000180L/24hGFR=Kf·Puf（Kf：濾過系數(shù)，Puf：有效濾過壓）第28頁/共143頁293.濾過分?jǐn)?shù)（filtrationfraction,FF）：腎小球濾過率和腎血漿流量的比值

125/660×100%=19%660ml/min

可見流過腎臟的血漿約1/5由腎小球濾到腎小囊腔中，GFR與FF是衡量腎功能的指標(biāo)。第29頁/共143頁30二、濾過膜及其通透性(theglomerularcapillarymembraneanditspermeability)腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞窗孔結(jié)構(gòu)，表面蛋白帶負電荷

濾過膜基膜：膠原和蛋白聚糖原纖維細絲

腎小囊內(nèi)層上皮細胞

裂隙孔，上皮細胞帶負電荷第30頁/共143頁31圖9-6腎小球濾過膜的結(jié)構(gòu)第31頁/共143頁321.分子量大小的選擇性濾器有效半徑<2.0nm可完全通過，>4.2nm不能濾過葡萄糖（分子量180，半徑0.36nm）可通過第32頁/共143頁33第33頁/共143頁341.00.80.60.40.20.01.82.22.63.03.43.84.24.6相對濾過能力有效分子半徑（nm）負電荷電中性正電荷圖9-7右旋糖酐分子半徑與電荷對腎小球濾過能力的影響濾過能力值為1.0指物質(zhì)可自由被濾過，如H2O。濾過能力值為0則指不能濾過2.分子電荷的選擇性濾器右旋糖酐(+)——易通過濾過膜右旋糖酐(-)——難通過濾過膜第34頁/共143頁35上皮和內(nèi)皮細胞上的酸性糖蛋白，涎基帶負電基團和基膜上的硫酸肝素的負離子基團構(gòu)成了濾過的電學(xué)屏障，限制負電荷的濾過。電中性分子：通透性決定于分子的大小帶負電大分子：內(nèi)層細胞層和基膜內(nèi)側(cè)部的帶負電結(jié)構(gòu)可阻止它通過。帶正電大分子：雖然可能通過內(nèi)皮細胞層和基膜內(nèi)側(cè)部，但基膜外側(cè)部和裂孔膜是它的主要屏障。第35頁/共143頁36病理：腎炎(nephritis)、腎病綜合征(nephroticsyndrom)——蛋白尿(Proteinuria)濾過膜帶負電荷的涎基↓或消失，導(dǎo)致帶負電荷的血漿白蛋白濾過↑——蛋白尿第36頁/共143頁37三、有效濾過壓EFP

（effectivefiltrationpressure）EFP——腎小球濾過作用的動力

有效濾過壓=（腎小球毛細血管壓+腎小囊內(nèi)膠體滲透壓）

-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)靜水壓)第37頁/共143頁38用直接法測出，腎小球毛細血管壓平均值約45mmHg，入球端與出球端毛細血管壓基本相等(下降1-2mmHg)腎小囊內(nèi)膠體滲透壓接近0mmHg血漿膠體滲透壓25mmHg,入球端20mmHg,出球端35mmHg腎小囊靜水壓10mmHg入球端有效濾過壓=45-（20+10）=15mmHg（1.4Kpa）出球端有效濾過壓=45-（35+10）=0mmHg第38頁/共143頁39圖9-8腎小球毛細血管壓、膠體滲透壓和囊內(nèi)壓對腎小球濾過率的影響第39頁/共143頁40通常超濾液(ultrafiltrate)在入球端毛細血管段中濾過產(chǎn)生，出球端有效濾過壓為零，無法生成超濾液。濾過平衡（filtrationequilibrium）第40頁/共143頁41四、影響腎小球濾過的因素（一）腎小球毛細血管濾過系數(shù)（Kf）腎小球毛細血管通透性腎小球有效濾過面積，正常1.5m2以上第41頁/共143頁421.腎小球毛細血管的血壓全身動脈血壓(arterypressureoftotalbody)改變：波動在80～180mmHg（10.7～24Kpa）時，通過自身調(diào)節(jié)，入球小A口徑改變，使腎小球毛細血管壓相對穩(wěn)定，GFR基本保持不變。AP<80mmHg(10.7KPa),腎小球毛細血管壓相應(yīng)↓AP<40～50mmHg（5.3～6.7Kpa）時，有效濾過壓為零，GFR=0,無尿高血壓晚期，入球小A硬化，GFR↓

（二）有效濾過壓改變第42頁/共143頁43圖9-9入球和出球小動脈阻力變化對腎小球濾過率和腎血流的影響入球和出球小動脈縮窄表阻力增加，入球和出球小動脈擴張表阻力減小A.入球小動脈縮窄，腎血流（RBF）減少，腎小球毛細血管靜水壓（PGC）下降，腎小球濾過率（GFR）降低；B.出球小動脈縮窄，腎小球毛細血管靜水壓（PGC）增加，腎小球濾過率（GFR）增高，腎血流（RBF）減少；C.出球小動脈擴張，腎小球毛細血管靜水壓（PGC）下降，腎小球濾過率（GFR）降低，腎血流（RBF）增加；D.入球小動脈擴張，腎小球毛細血管靜水壓（PGC）增高，腎小球濾過率（GFR）增高，腎血流（RBF）增加第43頁/共143頁442.腎小囊內(nèi)壓（bowman’scapsulepressure)正常情況下比較穩(wěn)定病理情況如:

腎盂、輸尿管結(jié)石、腫瘤——腎小囊內(nèi)壓↑,有效濾過壓↓

——GFR↓第44頁/共143頁453.血漿膠體滲透壓正常情況下變化不大，如全身血漿蛋白↓——血漿膠滲壓↓——EFP↑——GFR↑第45頁/共143頁46（三）腎血漿流量：對GFR影響較大增大——血漿膠滲壓在入球—出球小A之間的上升速度慢，具有濾過作用的毛細血管段加長，GFR↑

減少——血漿膠滲壓上升速度加快，縮短了具有濾過作用的毛細血管段，GFR↓

應(yīng)激狀態(tài)（如嚴(yán)重缺氧，中毒性休克）——交感N興奮——腎內(nèi)血管收縮——腎血流量↓

——腎血漿流量↓

——GFR↓第46頁/共143頁47第三節(jié)腎小管與集合管的泌尿功能

小管液流經(jīng)腎小管和集合管時，其中大部分水和溶質(zhì)被管壁細胞吸收回血液的過程，稱為重吸收（reabsorption）。腎小管和集合管上皮細胞將本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)，稱為分泌（secretion）。第47頁/共143頁48腎小球濾液量180L/日，尿量1.5L/日，提示99%被重吸收，1%排出體外某物質(zhì)的終尿濃度u/血漿濃度P反映物質(zhì)被重吸收或分泌的情況一、腎小管重吸收和分泌的特征和方式（一）腎小管重吸收的特征1.重吸收量大第48頁/共143頁49葡萄糖和氨基酸幾乎完全被重吸收；水、鈉等被大部分重吸收；尿素等被小部分重吸收；肌酐等代謝產(chǎn)物和進入體內(nèi)的異物，不被重吸收而全部排出，提示腎小管還有分泌和排泄功能2.重吸收的選擇性第49頁/共143頁50（二）重吸收部位:近曲小管14mm,刷狀緣增大重吸收面積髓袢2～10mm遠曲小管13.6mm集合管20mm第50頁/共143頁51細胞旁路徑跨細胞路徑（三）重吸收的方式第51頁/共143頁521.被動重吸收(passivetransport)：指小管液中的水和溶質(zhì)依借電化學(xué)差通過腎小管上皮細胞進入細胞外液的過程。水──借滲透壓(osmoticforces)之差被動重吸收，滲透壓差是其動力。溶質(zhì)──濃度差(differenceofconcentration)和電位差(differenceofpotential)（電化學(xué)差）是其被動重吸收的動力。第52頁/共143頁53濃度差

電位差

Na+

Na+

主動

Na+

Na+

H2O

Cl-

Cl_

尿素

尿素被動擴散

HCO3-

HCO3-第53頁/共143頁542.主動重吸收(activetransport)：

指腎小管上皮細胞逆電化學(xué)差，將小管內(nèi)溶質(zhì)主動轉(zhuǎn)運到小管外組織間液的過程。逆濃度差逆電位差原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運：ATP水解直接供能繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運：間接由Na+泵供能第54頁/共143頁55(三)重吸收的有限性

腎小管對物質(zhì)的重吸收是有一定限度的，稱為重吸收的最大限度。（主動重吸收中存在，與載體蛋白數(shù)量有關(guān)）物質(zhì)重吸收的最大限度葡萄糖320mg/min磷酸0.1mg/min硫酸鹽0.06mM/min氨基酸1.5mM/min尿酸鹽15mg/min乳酸鹽75mg/min血漿蛋白30mg/min第55頁/共143頁56（四）腎小管分泌的特征管周毛細血管將物質(zhì)轉(zhuǎn)運到小管腔方式：擴散；跨細胞介導(dǎo)的過程物質(zhì)：鉀離子；氫離子；有機陰離子外來物質(zhì)：青霉素第56頁/共143頁57二、腎小管不同部分的重吸收和分泌（一）近端小管的重吸收和分泌（主要的重吸收場所）近端小管14mm,大量密集的微絨毛形成刷狀緣，增大重吸收面積，50～60m2；通透性大；大量線粒體和酶，代謝活躍；載體及鈉泵多近端小管＝近曲小管＋髓袢降支粗段圖9-11近端小管的超微結(jié)構(gòu)和主要的轉(zhuǎn)運性質(zhì)近端小管對濾過的鈉、氯、重碳酸鹽及鉀大約有65％重吸收。而對濾過的葡萄糖及氨基酸基本上完全被重吸收。近端小管分泌有機酸、堿和氫離子到小管液中第57頁/共143頁581、Na+、

Cl-和水的重吸收重吸收的部位和比例：

近端小管：占濾過量65～70%髓袢：20%遠曲小管和集合管：12%

原尿Na+500g/日，終尿Na+3～5g/日,99%Na+回收第58頁/共143頁59Na+與葡萄糖、氨基酸同向轉(zhuǎn)運Na+-H+

逆向轉(zhuǎn)運主動重吸收緊密連接H2O1）近端小管前半段的物質(zhì)轉(zhuǎn)運H2O被動重吸收第59頁/共143頁602）近端小管后半段的物質(zhì)轉(zhuǎn)運管腔側(cè)Cl--陰離子逆向轉(zhuǎn)運Cl-細胞旁途徑被動重吸收（順濃度梯度）（順電位梯度）Na+-H+

逆向轉(zhuǎn)運Na+泵主動重吸收Na+細胞旁途徑被動重吸收第60頁/共143頁61Na+的重吸收方式──主動重吸收（2/3）＋被動重吸收（1/3）水的重吸收方式──被動重吸收，靠滲透作用Na+和水的重吸收使細胞間隙內(nèi)靜水壓升高，促使Na+和水進入相鄰毛細血管，并有回漏至小管腔現(xiàn)象.近端小管——泵漏模式第61頁/共143頁62Cl-的重吸收方式──被動重吸收A.Na+的主動重吸收形成小管內(nèi)外電位差，管內(nèi)-4mV，Cl-順電位差被動重吸收B.水的大量重吸收使小管液中Cl-濃度升高，Cl-的管內(nèi)外濃度差又造成Cl-順濃度差被動重吸收Na+的重吸收是近端小管重吸收各種溶質(zhì)和水的主要驅(qū)動力第62頁/共143頁63腎小管重吸收HCO3-是以CO2的形式而非直接以HCO3-的形式HCO3-比Cl-優(yōu)先重吸收，是因為CO2能迅速透過管腔膜2、HCO3-的重吸收及H+的分泌近端小管重吸收80～90％濾過第63頁/共143頁643、K+的重吸收在近端小管濾過液中80％的K+被重吸收近端小管管腔內(nèi)-4mV，K+重吸收是逆電位差主動重吸收近端小管管腔內(nèi)K+濃度為4mmol/L,而細胞內(nèi)K+濃度為150mmol/L，K+重吸收是逆濃度差主動重吸收第64頁/共143頁654、葡萄糖的重吸收重吸收部位僅限于近端小管（主要是近曲小管），可完全被吸收回血借助Na+的重吸收而被繼發(fā)性主動重吸收重吸收具有有限性，與刷狀緣Na+-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運體有關(guān)第65頁/共143頁66腎糖閾和葡萄糖吸收極限量腎小球葡萄糖濾過量＝GFR血漿葡萄糖濃度葡萄糖濾過量為220mg/min（血糖濃度＝180mg/100ml）尿糖超過部分腎小管重吸收葡萄糖的能力第66頁/共143頁67腎糖閾：尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時的最低血糖濃度。（180mg/100ml）葡萄糖吸收極限量：當(dāng)血糖濃度增高到令全部腎小管對糖重吸收的能力到達極限時，兩腎近端小管在單位時間內(nèi)重吸收葡萄糖的最大量稱為～。（男375mg/min，女300mg/min）第67頁/共143頁68

滲透性利尿——提高小管液溶質(zhì)濃度，使?jié)B透壓升高，重吸收減少利尿，如甘露醇給家兔靜脈注入20％葡萄糖5ml后，出現(xiàn)尿糖陽性及尿量增多，機制？第68頁/共143頁695、其它物質(zhì)的重吸收和分泌氨基酸——同葡萄糖HPO4

2-、SO42-與Na+協(xié)同轉(zhuǎn)運重吸收少量蛋白質(zhì)通過吞飲重吸收肌酐、對氨基馬尿酸——既濾過又排泄青霉素、酚紅——主要是排泄第69頁/共143頁70（二）髓袢的重吸收和分泌髓袢降支細段：

對水通透，被動重吸收水對溶質(zhì)通透性差，NaCl濃度逐漸升高髓袢升支細段：

對水不通透髓袢升支粗段：

對水不通透，主動重吸收Na+、Cl-、K+第70頁/共143頁71髓袢升支粗段——管腔內(nèi)正電位（+2～+10mV），正電位依賴Cl-、K+存在管周膜的Na+泵主動重吸收Na+，胞內(nèi)Na+下降

管腔內(nèi)Na+順濃度差通過Na+:2Cl-:K+協(xié)同轉(zhuǎn)運體進入細胞，繼發(fā)主動重吸收Cl-、K+Cl-經(jīng)氯通道入組織間液，K+順濃度差返回管腔，造成管腔內(nèi)正電位管腔正電位驅(qū)動陽離子經(jīng)細胞旁路被動重吸收第71頁/共143頁72第72頁/共143頁73髓袢升支粗段重吸收的特點：Na+主動重吸收，Cl-繼發(fā)性主動重吸收水鹽重吸收分離現(xiàn)象在尿液的濃縮和稀釋中具有重要作用速尿、利尿酸結(jié)合于Na+:2Cl-:K+轉(zhuǎn)運體，抑制NaCl重吸收，影響尿的濃縮，利尿第73頁/共143頁74水、NaCl的重吸收及K+和H+分泌可根據(jù)機體水、鹽平衡狀況進行調(diào)節(jié)水的重吸收受抗利尿激素調(diào)節(jié)，Na+和K+的轉(zhuǎn)運主要受醛固酮調(diào)節(jié)（三）遠端小管和集合管的重吸收和分泌第74頁/共143頁75遠端小管前段(對水不通透，低滲小管液)Cl-遠端小管后段和集合管（遠端腎單位）（對水的通透性取決于ADH）（醛固酮加強Na+-K+交換）第75頁/共143頁761.H+的分泌遠曲小管和集合管的閏細胞分泌H+H+的分泌主要發(fā)生在近端小管第76頁/共143頁772.NH3的分泌遠曲小管和集合管的上皮細胞在代謝過程中產(chǎn)生NH3谷氨酰胺（脫氨）

NH3

擴散到小管液

NH3+H+NH4+H+的分泌增加NH3的分泌增加臨床上通過酸化尿液降低血氨第77頁/共143頁78遠端腎單位氨的分泌示意圖第78頁/共143頁793.K+的分泌來源：腎小球濾液中的K+在近端小管已被大部分重吸收入血，尿K+來自遠曲小管和集合管的分泌。特點：K+的分泌是一種被動分泌過程，與Na+-K+交換有關(guān)，受醛固酮調(diào)節(jié)。Na+主動重吸收管腔內(nèi)負電位K+分泌入管腔第79頁/共143頁80遠端小管前段(對水不通透，低滲小管液)Cl-遠端小管后段和集合管（遠端腎單位）（對水的通透性取決于ADH）（醛固酮加強Na+-K+交換）第80頁/共143頁81遠曲小管和集合管：

H+-Na+交換與K+-Na+交換相互抑制當(dāng)酸中毒時H+，H+-Na+交換加強，K+-Na+交換，造成血K+

用乙酰唑胺(-)碳酸酐酶，糾正酸中毒，使小管細胞內(nèi)H+，H+-Na+交換，K+-Na+交換，造成血K+。（臨床上應(yīng)予注意糾酸補鉀）第81頁/共143頁82第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋血漿滲透壓（300mmol/l）尿液滲透壓（50~1200mmol/l）尿液的稀釋：水水重吸收尿液的滲透壓<血漿滲透壓尿液的濃縮：水水重吸收尿液的滲透壓>血漿滲透壓尿濃縮、稀釋障礙缺水或水中毒第82頁/共143頁83水的被動重吸收管壁細胞對水的通透性滲透梯度用冰點降低法測定腎分層切片的滲透壓1.尿液濃縮：ADH——集合管對水通透性，髓質(zhì)高滲梯度，水重吸收2.尿液稀釋：ADH——集合管對水不通透，Na+繼續(xù)被主動重吸收，小管液滲透壓——形成低滲尿排出第83頁/共143頁84第84頁/共143頁85一、尿液濃縮和稀釋的原理（一）逆流交換與逆流倍增作用升降兩管間的熱量擴散稱為逆流交換（counter-currentexchange），減少熱量的消耗。直小血管的結(jié)構(gòu)排列類似于逆流交換模型。第85頁/共143頁86髓袢、集合管結(jié)構(gòu)排列類似于逆流倍增的模型M1膜能將液體中物質(zhì)由乙管泵入甲管，且對水不通透；M2膜對水易通透，對溶質(zhì)不通透。

由于逆流交換而形成管道頂端至底端濃度梯度逐漸增大的現(xiàn)象稱為逆流倍增（counter-currentmultiplication）髓袢降支細段髓袢升支粗段集合管第86頁/共143頁87第87頁/共143頁88外髓部滲透壓梯度主要是由髓袢升支粗段對NaCl的主動重吸收形成的（Na+主動重吸收，Cl-繼發(fā)性主動重吸收）1.外髓部滲透壓梯度的形成——間隙液中NaCl選擇性積存（二）腎髓質(zhì)間隙液高滲梯度形成原理第88頁/共143頁89

內(nèi)髓部組織間液的滲透壓是由內(nèi)髓部集合管擴散出來的尿素以及髓袢升支細段擴散出來的NaCl這兩個因素形成.2.內(nèi)髓部滲透壓梯度的形成——尿素和NaCl第89頁/共143頁90尿素在內(nèi)髓部滲透壓建立中的作用：遠曲小管及皮質(zhì)部和外髓部的集合管對尿素不易通透,水被重吸收,小管液中尿素的濃度逐漸升高，而內(nèi)髓部集合管對尿素易通透，尿素順濃度差擴散入組織間液，順濃度梯度進入髓袢升支細段。尿素再循環(huán)則促成了整個髓質(zhì)滲透壓梯度的建立。第90頁/共143頁91髓袢降支細段對尿素及Na+都不易通透,對水易通透,水被“抽吸”出來,小管液被濃縮，其中尿素及Na+的濃度不斷升高。當(dāng)流經(jīng)髓袢升支細段時，對水不通透，但對Na+易通透，NaCl順濃度差擴散入內(nèi)髓部組織液。***形成機制簡圖***NaCl在內(nèi)髓部滲透壓建立中的作用：第91頁/共143頁92尿素的再循環(huán)依賴于ADH的存在3.抗利尿激素（ADH）的調(diào)節(jié)作用第92頁/共143頁93（三）直小血管的作用第93頁/共143頁94逆流交換——保持腎髓質(zhì)的高滲狀態(tài)，并帶走多余的水。（三）直小血管的作用第94頁/共143頁95二、尿液濃縮和稀釋的過程第95頁/共143頁961.尿液稀釋：ADH

——集合管對水不通透，Na+繼續(xù)被主動重吸收，小管液滲透壓——形成低滲尿排出第96頁/共143頁972.尿液濃縮：ADH

——集合管對水通透性，髓質(zhì)高滲梯度，水重吸收第97頁/共143頁98（一）髓質(zhì)間隙液滲透壓的影響髓袢升支粗段對Na+和Cl-的主動重吸收是髓質(zhì)高滲梯度建立的主要動力；尿素（二）集合管通透性的影響（三）直小血管血流量的影響

血流加速——髓質(zhì)高滲——尿濃縮三、影響尿濃縮和稀釋的因素第98頁/共143頁99第五節(jié)腎臟泌尿功能的調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)腎血流量和腎小球濾過率不依賴于神經(jīng)和體液因素的作用，而在一定的血壓變動范圍內(nèi)保持相對恒定的現(xiàn)象，稱為腎的自身調(diào)節(jié)（Renalautoregulation）。第99頁/共143頁100（一）腎血流和腎小球濾過率的自身調(diào)節(jié)灌注壓20～80mmHg時，腎血流量隨腎A壓升高而升高灌注壓80～180mmHg時，腎血流量穩(wěn)定在一個水平不變灌注壓>180mmHg時，腎血流量又隨腎A壓升高而升高第100頁/共143頁101肌原學(xué)說(myogenicmechanism)當(dāng)腎灌注壓升高入球小A血管平滑肌牽張刺激平滑肌緊張性管徑相應(yīng)縮小血流阻力血流量第101頁/共143頁102(二)小管液中溶質(zhì)的濃度小管液中溶質(zhì)形成的滲透壓是對抗腎小管重吸收水分的重要因素。糖尿病甘露醇利尿第102頁/共143頁103（三）球-管平衡1.概念：腎小球濾過率改變時，腎小管重吸收的能力也隨之發(fā)生相應(yīng)的改變，稱為球-管平衡；近端小管的重吸收率始終占腎小球濾過率的65%～70%，稱為定比重吸收。第103頁/共143頁1042.機制：腎血流不改變時，腎小球濾過率↑→毛細血管壓↓、血漿膠體滲透壓↑→組織液回流增多，使組織間液靜水壓↓

→回漏入腎小管腔量↓→重吸收↑3.意義：終尿的排出量不會因腎小球濾過率改變出現(xiàn)較大波動球管平衡障礙：充血性心力衰竭第104頁/共143頁105腎交感神經(jīng)，入球小動脈的神經(jīng)末梢分布密度大——收縮血管效應(yīng)；腎交感神經(jīng)，促腎素分泌，進而促進AngII釋放；腎交感神經(jīng)，促近端小管和髓袢升支粗段對Na+、Cl-和水的重吸收。迷走神經(jīng)對尿生成的影響尚未肯定。二、神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)（一）腎神經(jīng)調(diào)節(jié)第105頁/共143頁106安靜正常：通過自身調(diào)節(jié)使腎血流量相對穩(wěn)定，泌尿活動正常進行。運動或異常如高溫、出血缺氧時：通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)使血流量減少，保證重要器官的血流供應(yīng)。意義第106頁/共143頁107腎素合成、貯存及分泌的部位：近球小體中的近球細胞（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)第107頁/共143頁108動脈血壓↓入球小動脈牽張↓GFR↓致密斑Na+↓交感神經(jīng)興奮腎素分泌血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II轉(zhuǎn)換酶血管緊張素III醛固酮分泌循環(huán)血量↓腎上腺素腎上腺髓質(zhì)保Na+保水排K+血管收縮心輸出量血壓升高循環(huán)血量第108頁/共143頁109血管緊張素II的效應(yīng)：血管緊張素II引起血管收縮→AP↑，在腎內(nèi)主要使出球小動脈收縮。這樣提高了腎小球毛細血管的壓力，保持腎小球濾過率的恒定。促進近端小管對鈉的重吸收，由此引起氯離子和水分伴隨著鈉的重吸收而被重吸收。刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。促進垂體后葉釋放抗利尿激素。通過對腦部的刺激作用引起渴覺。第109頁/共143頁110（三）醛固酮分泌部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶靶器官：遠曲小管、集合管作用：促進對Na+的主動重吸收，同時促進K+的排出——保Na+排K+作用第110頁/共143頁111作用機理：第111頁/共143頁112醛固酮分泌的調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血K+濃度血Na+濃度第112頁/共143頁113血K+和血Na+濃度①血K+Na+

直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮分泌保Na+排K+②血K+Na+

醛固酮分泌保Na+排K+功能減弱③醛固酮的分泌對K+濃度改變較敏感，K+僅增加0.5～1.0mmol/L醛固酮（敏感度K+>Na+）第113頁/共143頁114（四）抗利尿激素（ADH）合成部位：下丘腦視上核、室旁核運輸：下丘腦垂體束貯存釋放：神經(jīng)垂體貯存，并釋放入血靶器官：遠曲小管、集合管作用：提高遠曲小管和集合管上皮細胞對水的通透性，促進水的重吸收，使尿液濃縮、尿量減少第114頁/共143頁115迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)心血管活動中樞第115頁/共143頁116作用機理：ADH，水通道小泡內(nèi)移，對水通透性第116頁/共143頁117ADH分泌和釋放的調(diào)節(jié)有效刺激因素血漿晶體滲透壓升高循環(huán)血量減少血壓降低ADH第117頁/共143頁118特點：敏感，晶滲壓改變1～2%時即有反應(yīng)。感受器：位于視上核、室旁核及其附近區(qū)域的滲透壓感受器大量出汗、腹瀉、失水血漿晶體滲透壓視上核及其周圍區(qū)域滲透壓感受器(+)神經(jīng)垂體釋放ADH遠曲小管、集合管對水通透性對水重吸收，尿液濃縮尿量減少1、血漿晶體滲透壓的改變第118頁/共143頁119水利尿大量飲清水尿量飲1000ml清水，隔30min尿量（1小時末達高峰，2-3小時恢復(fù)）飲1000mlNS，隔30分鐘變化不大

大量飲用清水后,反射性使ADH分泌和釋放減少而引起尿量增多的現(xiàn)象，稱為水利尿臨床上可利用此現(xiàn)象來檢測腎的稀釋能力。

第119頁/共143頁1202、循環(huán)血量和血壓的改變

過度輸液，血量過多

中樞，間接抑制下丘腦—垂體后葉系統(tǒng)釋放ADH遠曲小管、集合管對水通透性對水重吸收尿量

血壓頸動脈竇壓力感受器(+)

左心房內(nèi)膜下容量感受器(+)

迷走神經(jīng)第120頁/共143頁121①痛刺激、情緒緊張ADH尿量②弱冷刺激ADH尿量③下丘腦病變累及視上核、室旁核ADH合成釋放障礙尿崩癥3、其他因素第121頁/共143頁122（五）心房鈉尿肽合成和釋放部位：心房肌作用：促進腎臟對NaCl和水的排出作用機制：1、使集合管鈉通道關(guān)閉，抑制Na+重吸收2、抑制腎素和醛固酮分泌3、抑制抗利尿激素分泌4、使入球和出球小動脈舒張，腎血漿流量和腎小球濾過率增加（六）其他激素（自學(xué)）第122頁/共143頁123第六節(jié)血漿清除率一、清除率的概念及其計算方法血漿清除率（plasmaclearance，C）指腎臟在單位時間內(nèi)（通常用每分鐘）能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出去，這個被完全清除了的某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)，稱該物質(zhì)的血漿清除率（ml/min），它反映腎臟對不同物質(zhì)的清除能力。第123頁/共143頁124U：尿中某物質(zhì)的濃度V：每分鐘尿量P：血漿中某物質(zhì)的濃度

意義：用血漿清除率可衡量腎臟生理活動情況C= U·VPC·P=U·V第124頁/共143頁125血漿中K＋濃度（Ps）為5mg/ml，尿中K＋濃度（Us）為60mg/ml，尿量為1ml/min，K+

清除率為:第125頁/共143頁126表9-4腎臟清除不同物質(zhì)的清除率物質(zhì)清除率（ml/min）葡萄糖(glucose)0鈉(sodium)0.9氯(chloride)1.3鉀(potasium)12.0磷酸鹽(phosphate)25.0菊粉(inulin)125.0肌酐（creatinine）140.0第126頁/共143頁127二、測定血漿清除率的意義1.測定腎小球濾過率：菊粉清除率（肌酐亦可）

菊粉濾過后，既不被重吸收也不被分泌，故測定菊粉的血漿清除率可代表腎小球濾過率

U·V1ml/min×125mg/100mlP1mg/100mlGFR=C菊粉===125ml/min

第127頁/共143頁128碘銳特、對氨基馬尿酸靜脈注射后，經(jīng)腎循環(huán)一周后可完全清除掉（通過濾過和分泌）。

即在腎動脈中該物質(zhì)有一定濃度，流到腎靜脈中其濃度接近0，那么該物質(zhì)每分鐘的尿中排出量（U·V），應(yīng)等于每分鐘通過腎臟的血漿中所含的量，該物質(zhì)血漿清除率為每分鐘通過腎臟的血漿流量。2.測定腎血漿流量第128頁/共143頁129U·V=X·PX：每分鐘通過腎臟的血流量U·V

PX==C此時，可測定C來代表每分鐘腎血漿流量，再估計出腎血流量。注意此時C=腎血漿流量≠腎血流量紅細胞比容：全血的45%腎血流量＝腎血漿流量ml/min（1－紅細胞比容）第129頁/共143頁130假定PAH的血漿濃度為1mg/100ml，尿內(nèi)的濃度