泌尿感染的學(xué)習(xí)教案

泌尿感染的學(xué)習(xí)教案第1頁/共70頁第一節(jié)概述泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病菌侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥。在解剖上男性后尿道、女性尿道口與生殖系統(tǒng)有共同通道或相鄰近，尿道口與外界相通，兩者易相互傳播或同時引起感染。第2頁/共70頁

泌尿系感染又稱尿路感染，腎盂腎炎、輸尿管炎為上尿路感染，膀恍炎、尿道炎為下尿路感染。前者常并發(fā)下尿路感染，后者可以單獨存在。尿路感染的發(fā)病率很高。第3頁/共70頁致病菌最常見的致病菌為來自腸道細菌，大腸桿菌約占60%一80%，其他為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。此外，還有結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒等。第4頁/共70頁發(fā)病機制正常機體的尿道口皮膚和粘膜有一些細菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等，稱為正常菌群。在致病菌未達到一定數(shù)量及毒力時，正常菌群能對致病菌起到抑制平衡作用，使機體具有對感染的防御功能第5頁/共70頁

尿路上皮細胞分泌的粘液含粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制細菌粘附和調(diào)節(jié)粘附結(jié)合力的作用。一旦泌尿、生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能被破壞，致病菌乘虛而入，從而誘發(fā)感染第6頁/共70頁

最近的研究指出尿路感染的易感性可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌因素等相關(guān).細菌的毒力也有重要作用第7頁/共70頁

誘發(fā)感染的因素⑴梗阻因素⑵機體抗病能力減弱⑶醫(yī)源性因素⑷女性尿道較短第8頁/共70頁

第9頁/共70頁感染途徑⑴上行感染⑵血行感染⑶淋巴感染⑷直接感染第10頁/共70頁

第11頁/共70頁診斷方法泌尿、生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的臨床表現(xiàn)，尤其是急性期，診斷并不困難。但是，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對病原和病變程度要有精確的估計。第12頁/共70頁

明確泌尿系感染首先取決于尿液內(nèi)找到細菌或出現(xiàn)白細胞。由于留取尿標(biāo)本時往往因污染而混淆診斷.采用正確的方法采集尿標(biāo)本是診斷中的重要環(huán)節(jié)。第13頁/共70頁一、尿標(biāo)本的采集

有三種方式:⒈分段收集尿液，一般采用中尿段⒉導(dǎo)尿常用于女性患者⒊恥骨上膀恍穿刺，最適用于新生兒和截癱病人，用此法留取的尿標(biāo)本最為可靠第14頁/共70頁二、尿液鏡檢尿標(biāo)本一般應(yīng)立即進行涂片檢查，最簡單的方法是用美藍染色一滴新鮮尿，顯微鏡下觀察可以看到革蘭陰性桿菌或陽性球菌。另一部分尿標(biāo)本再送尿細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。第15頁/共70頁

此外，檢查有無白細胞，如每高倍視野白細胞超過3個則為膿尿，提示有尿路感染。無菌尿的膿尿要警惕結(jié)核、結(jié)石和腫瘤的存在第16頁/共70頁三、細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)這是診斷尿路感染的主要依據(jù)。如菌落計數(shù)含/ml應(yīng)認為有感染，少于

/ml可能為污染，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，—/ml之間為可疑。此值在急性尿路感染和未曾應(yīng)用抗菌藥物的病例中有意義，在慢性病例和已用過藥物者則常常難以判斷，必須與臨床癥狀結(jié)合起來分析,才可決斷。第17頁/共70頁四、泌尿系感染的定位檢查泌尿系感染有上、下路感染之分，上尿路感染以腎盂腎炎為代表，下尿路感染以膀胱炎為主，兩者的治療與預(yù)防均不同，臨床上必須加以區(qū)別。其區(qū)別方法包括癥狀的鑒別、尿鏡檢、尿培養(yǎng)、尿熒光免疫反應(yīng)、尿酶測定以及膀胱鏡檢查等第18頁/共70頁五、影像學(xué)檢查包括尿路平片、排泄性尿路造影、膀恍、尿道造影、CT、放射性核素檢查和B型超聲檢查等。這些檢查的臨床意義有:⒈明確有無泌尿系畸形;⒉有無梗阻性病變;⒊是否合并結(jié)石、腫瘤、良性前列腺增生;⒋尿流動力學(xué)功能有無減退;⒌兩腎功能有無損害并作左右比較;⒍有無膀恍-輸尿管反流存在;⒎監(jiān)測殘余尿和腎盂、膀恍的排空時間。第19頁/共70頁

以上檢查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意義第20頁/共70頁

治療原則1·明確感染的性質(zhì)臨床上出現(xiàn)泌尿系感染癥狀時，必須明確其性質(zhì)和病原菌，依據(jù)尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗果,有針對性地用藥，這是治療的關(guān)鍵，但尚無尿細菌培養(yǎng)結(jié)果時，可先根據(jù)尿沉淀涂片革蘭染色來初步估計致病菌,選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铩５?1頁/共70頁

2·鑒別上尿路感染還是下尿路感染在治療上二者有所不同，前者癥狀重、預(yù)后差、易復(fù)發(fā);后者癥狀輕、預(yù)后佳、少復(fù)發(fā)。第22頁/共70頁

3·明確血行感染還是上行感染血行感染發(fā)病急劇，有寒顫、高熱等全身癥狀，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥;而上行感染以膀恍刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度高的抗菌藥物和解痙藥物。

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4·查明泌尿系有無梗阻因素泌尿系梗阻常為尿路感染的直接誘因，同時感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產(chǎn)生耐藥性菌株，亦易復(fù)發(fā)。第24頁/共70頁

5·檢查有無泌尿系感染的誘發(fā)因素(見上述)，應(yīng)加以糾正。6·測定尿液pH治療前應(yīng)測定尿液pH。若為酸性，宜用堿性藥物，如碳酸氫鈉等，使尿液堿性化以抑制病菌生長,并用適合于堿性環(huán)境的抗菌藥物。反之，尿液為堿性則宜用酸性藥物，如維生素C、氯化銨如烏洛托品等，用適應(yīng)于酸性環(huán)境的抗菌藥物。第25頁/共70頁

7·抗菌藥物的正確使用治療泌尿系感染的目的，是要達到尿液無菌。由此，治療時必須注意尿液中要有足夠濃度的抗菌藥物，而不是單純地依賴于血液中藥物濃度，而且尿液中濃度要比血液濃度高數(shù)百倍，才能達到治療目的。第26頁/共70頁

一個合適的抗菌藥物治療后，數(shù)小時即應(yīng)使尿液無菌，這種治療需維持7一10天，再確定尿細菌培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰;如菌落數(shù)被抑制在每毫升幾百或更少，停藥后會很快復(fù)發(fā)。因此，抗菌藥物的使用原則上應(yīng)持續(xù)到癥狀消失，尿細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。第27頁/共70頁

在抗菌藥物治療過程中，細菌會發(fā)生變異，由對某一抗生素高度敏感突變?yōu)橛锌顾幮缘哪退幘辏瑸楸苊饽退幘甑漠a(chǎn)生可以同時應(yīng)用二種或二種以上的抗菌藥物，若有感染史、尿路梗阻等誘因者，必須延長用藥時間，同時適時消除誘因，如手術(shù)引流或解除梗阻，不能單純依靠藥物第28頁/共70頁第四節(jié) 男生殖系統(tǒng)感染第29頁/共70頁急性細菌性前列腺炎感染途徑1．上行感染：大多由尿道上行感染所致，如經(jīng)尿道器械操作；慢性前列腺炎按摩間隔過短或用力不當(dāng)引起。2．血行感染：也可由血行感染引起，如癤、癰、扁桃體、齲齒及呼吸道感染灶。3．逆流感染：也可由急性膀胱炎、急性尿潴留及急性淋菌性后尿道炎等的感染尿液經(jīng)前列腺管逆流引起。第30頁/共70頁致病菌1．多為革蘭陰性桿菌或假單胞菌。2．也有葡萄球菌、鏈球菌、淋球菌、支原體、衣原體等。病理前列腺腺泡有彌漫性白細胞浸潤，組織水腫。大部分病人治療后炎癥可以消退，少數(shù)嚴重者變?yōu)榍傲邢倌撃[。

第31頁/共70頁臨床表現(xiàn)

1．發(fā)病突然，有寒顫和高熱。2．尿頻、尿急，排尿痛。3．會陰部墜脹痛。4．可發(fā)生排尿困難或急性尿潴留。臨床上往往伴發(fā)急性膀胱炎。第32頁/共70頁診斷

1．有典型的臨床表現(xiàn)和急性感染史。

2．直腸指檢前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光滑，形成膿腫則有飽滿或波動感。感染蔓延可引起精囊炎、附睪炎、菌血癥，故禁忌作前列腺按摩或穿刺。第33頁/共70頁并發(fā)癥

排尿疼痛，前列腺腫脹易影響排尿而引起急性尿潴留。炎癥可能擴散到附睪引起附睪炎。如有膿腫形成易向直腸或會陰潰破引起直腸或會陰瘺。血行感染患者也可可同時發(fā)生急性腎盂腎炎。第34頁/共70頁

1．臥床休息，輸液補充熱量及大量飲水。2．使用止痛、解痙、退熱等藥物，以緩解癥狀。3．如有急性尿潴留，避免經(jīng)尿道導(dǎo)尿引流，應(yīng)用恥骨上套管穿刺造瘺。4．應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬铮撼＿x用復(fù)方磺胺甲啞唑；喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星；以及頭孢菌素、妥布霉素、氨芐西林、紅霉素等。如淋球菌感染可用頭孢曲松。如厭氧菌感染則用甲硝唑。一療程至少7日，可延長至14日。

治療第35頁/共70頁慢性前列腺炎

第36頁/共70頁(一)慢性細菌性前列腺炎

大多數(shù)慢性前列腺炎患者沒有急性炎癥過程。

第37頁/共70頁病因1．致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、克雷白菌屬、葡萄球菌或鏈球菌等，也可由淋球菌感染，主要是經(jīng)尿道逆行感染所致。2．前列腺腺上皮的類脂質(zhì)膜是多種抗生素進入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治療不理想、難以根治的原因。

第38頁/共70頁臨床表現(xiàn)1．排尿改變及尿道分泌物：尿頻、尿急、尿痛，排尿時尿道不適或灼熱。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗稱尿道口“滴白”。合并精囊炎時，可有血精。2．疼痛：會陰部、下腹隱痛不適，有時腰骶部、恥骨上、腹股溝區(qū)等也有酸脹感。3．性功能減退：可有陽痿、早泄、遺精或射精痛。4．精神神經(jīng)癥狀：出現(xiàn)頭昏、頭脹、乏力、疲憊、失眠、情緒低落、疑慮焦急等。5．并發(fā)癥：可表現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)如虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、肌炎、不育等。

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診斷

慢性細菌性前列腺炎的診斷依據(jù)有：①反復(fù)的尿路感染發(fā)作；②前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。但是，臨床上常難以明確1．直腸指檢：前列腺呈飽滿、增大、質(zhì)軟、輕度壓痛。病程長者，前列腺縮小、變硬、不均勻，有小硬結(jié)。同時應(yīng)用前列腺按摩獲取前列腺液送檢驗。2．前列腺液檢查：前列腺液白細胞＞10個/高倍視野，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎(prostatitis)。3．B型超聲顯示前列腺組織結(jié)構(gòu)界限不清、混亂，可提示前列腺炎。膀胱鏡檢查可見后尿道、精阜充血、腫脹。

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治療效果往往不理想。首選紅霉素、復(fù)方磺胺甲啞唑、多西環(huán)素(強力霉素)等具有較強穿透力的抗菌藥物。目前應(yīng)用于臨床的藥物還有喹諾酮類、頭孢菌素類等，亦可以聯(lián)合用藥或輪回用藥，以防止耐藥性。

綜合治療可采用：

(1)熱水坐浴及理療(如離子透入、毫米波治療)可減輕局部炎癥，

促進吸收。

(2)前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物。

(3)忌酒及辛辣食物，避免長時間騎、坐，有規(guī)律的性生活。

(4)中醫(yī)治療，應(yīng)用活血化瘀和清熱解毒藥物。

治療

第41頁/共70頁(二)慢性非細菌性前列腺炎大多數(shù)慢性前列腺炎屬此類，發(fā)病率比細菌性高8倍。第42頁/共70頁病因

1．對此病的致病原未有統(tǒng)一意見。由其他微生物，如沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、厭氧菌等所致。2．發(fā)病可能與性生活無規(guī)律、勃起而不射精、性交中斷或長途騎車、長時間坐位工作致盆腔及前列腺充血等有關(guān)。3．過量飲酒及辛辣食物?？杉又厍傲邢傺装Y狀。第43頁/共70頁臨床表現(xiàn)

1．類似慢性細菌性前列腺炎，所不同是沒有反復(fù)尿路感染發(fā)作。體檢與臨床表現(xiàn)不一定相符。2．直腸指檢前列腺稍飽滿，質(zhì)較軟，有輕度壓痛。3．前列腺液內(nèi)白細胞＞10個/高倍視野，但多次細菌涂片及培養(yǎng)都找不到細菌。用特殊的檢測方法有時可獲得關(guān)于衣原體、支原體的佐證。4．前列腺痛臨床上具有慢性前列腺炎的癥狀，尤其是盆腔、會陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養(yǎng)無細菌生長，稱為。前列腺痛第44頁/共70頁治療1．如致病原為衣原體、支原體則可用米諾環(huán)素、多西環(huán)素及堿性藥物。其他可用紅霉素、甲硝唑等。2．α—受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。3．此外，每日1次熱水坐浴；每周1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好的療效。

第45頁/共70頁中醫(yī)論治精濁是尿道口常有前列腺液溢出的生殖系炎癥性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的前列腺炎。分為急性前列腺炎和慢性前列腺炎，臨床也可將其分為急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、非細菌性前列腺炎及前列腺痛四類。其特點是尿頻，尿急、尿痛，尿道口常有精液溢出，井伴有會陰部、腰骶部、恥骨上區(qū)等部隱痛不適等。第46頁/共70頁[病因病機]

急性者多由飲食不節(jié)，嗜食醇酒肥甘，釀生濕熱，注于下焦；或因外感濕熱之邪，壅聚于下焦而成。慢性者多由相火妄動，所愿不遂，或強忍不泄，或被阻中斷，腎火郁而不散，離位之精，化成白濁；或房勞過度，以竭其精，精室空虛，濕熱從精道內(nèi)侵，濕熱壅滯，氣血瘀滯而成。病久，相火傷及腎陰，腎陰暗耗，可出現(xiàn)陰虛火旺證候：亦有體質(zhì)偏陽虛者，久則火勢衰微，易見腎陽不足之象。第47頁/共70頁[治療]

本病主張綜合治療，注意調(diào)護。臨床以辨證論治為主，抓住腎虛(本)、濕熱(標(biāo))、瘀滯(變)三個基本病理環(huán)節(jié)，分清主次，權(quán)衡用藥。第48頁/共70頁辨證論治（1）內(nèi)治①濕熱蘊結(jié)證候:尿頻，尿急，尿痛，有灼熱感，排尿或大便時尿道有白濁溢出，會陰、腰骶、睪丸、少腹墜脹疼痛：苔黃膩，脈滑數(shù)。治法；清熱利濕。方藥：八正散或龍膽瀉肝湯加減。第49頁/共70頁

②氣滯血瘀證候:少腹、會陰、睪丸墜脹不適、疼痛，或有血尿、血精；舌紫或有瘀點，苔白或黃，脈沉澀。治法：活血祛瘀行氣。方藥：前列腺湯加減。第50頁/共70頁

③陰虛火旺證候:排尿或大便時尿道有白濁滴出，遺精或血精，陽事易興；腰膝酸軟，頭昏眼花，失眠多夢；舌紅，少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：知柏地黃湯加減。④腎陽虛損證候:陽痿早泄，甚或稍勞后即尿逆有白濁溢出；頭昏神疲，腰膝酸軟，形寒肢冷：舌淡胖，苔白，脈沉細。治法：溫腎固精。方藥；金鎖固精丸合右歸丸加減。第51頁/共70頁

(2)外治濕熱蘊結(jié)或氣滯血瘀證者，可采用:①金黃散15~30g，山芋粉或藕粉適量，水200ml，調(diào)煮成薄糊狀，微冷后(43℃)保留灌腸，每日1次。②蔥歸溻腫湯坐浴，每次20分鐘，每天2～3次；亦可用溫水坐浴，每次20分鐘，每日2次。⑧野菊花栓塞入肛門內(nèi)約2．5~3cm，每次1枚，每日2次。第52頁/共70頁三、急性附睪炎

病因

1．附睪炎多見于中青年，常由泌尿系感染和前列腺炎、精囊炎擴散所至。感染多從輸精管逆行傳播，血行感染少見。2．在老年人，開放性前列腺切除或經(jīng)尿道前列腺電切后，射精管口向前列腺窩敞開，排尿時壓力增高，可使菌尿經(jīng)輸精管逆流至附睪。無菌尿經(jīng)輸精管逆流到附睪亦會致化學(xué)性附睪炎。3．偶見由于輸尿管異位開口引起。第53頁/共70頁病理1.炎癥可使附睪腫脹，由附睪尾部向頭部蔓延，可形成膿腫。累及睪丸形成附睪睪丸炎。2.睪丸鞘膜可有滲液，形成繼發(fā)性睪丸鞘膜積液。3.精索可增粗，炎癥反應(yīng)可波及腹股溝區(qū)。第54頁/共70頁臨床表現(xiàn)1.發(fā)病突然，全身癥狀明顯，可有畏寒、高熱。2.患側(cè)陰囊明顯腫脹、陰囊皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，并沿精索、下腹部以及會陰部放射。附睪睪丸及精索均有增大或增粗，腫大以附睪頭、尾部為甚。有時附睪、睪丸界限不清，下墜時疼痛加重。3.可伴有膀胱刺激癥狀。血白細胞及中性粒細胞升高。第55頁/共70頁診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，易于診斷。但要注意與陰囊內(nèi)其他疾病鑒別。1．附睪結(jié)核形成寒性膿腫，合并細菌感染時往往出現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)。2．睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)于青少年，常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，起病突然、急，陰囊部疼痛明顯。采用鉬靶X線睪丸攝片或放射性核素99m锝作睪丸顯像或多普勒超聲檢查睪丸的血流情況，有助于鑒別診斷。多普勒超聲可顯示急性炎癥為血流增加，睪丸扭轉(zhuǎn)時有缺血，血流減少。

第56頁/共70頁治療

1．臥床休息，并將陰囊托起，采用止痛、熱敷。2．可用0.5%利多卡因作精索封閉，減少疼痛。3．選用廣譜抗生素治療。病情較重者，宜盡早靜脈用藥。4．膿腫形成則切開引流。第57頁/共70頁睪丸炎由于附睪與睪丸的解剖特點,單純睪丸炎極少見。常在患流行性腮腺炎、梅毒、傷寒或感冒后發(fā)生。睪丸與附睪炎癥，有時為單個器官發(fā)生，大多數(shù)則為二者同時受累。睪丸炎多來自附睪炎癥的直接蔓延，故在臨床上常稱附睪睪丸炎。常見致病菌為大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、腸球菌及綠膿桿菌等。第58頁/共70頁

臨床表現(xiàn)⑴發(fā)病急，多為單側(cè)睪丸疼痛。腫脹，隨后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐。睪丸觸痛明顯，疼痛向腹股溝及下腹部放射,與附睪分界不清。陰囊紅腫，常伴有少量鞘膜積液。第59頁/共70頁

診斷根據(jù)患側(cè)睪丸紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)及全身感染癥狀，診斷并不困難。但應(yīng)與睪丸扭轉(zhuǎn),睪丸腫瘤、嵌頓疝等相鑒別。第60頁/共70頁治療⒈臥床休息，抬高陰囊，局部用50%硫酸鎂溶液濕敷。⒉應(yīng)用針對革蘭陰性細菌和厭氧菌的抗生素。⒊形成膿腫時行切開引流。⒋若腫脹消退時間較長，由于纖維化和曲細小管的損害可致睪丸萎縮。第61頁/共70頁

中醫(yī)論治子癰是指睪丸及附睪的感染性疾病。中醫(yī)稱睪丸和附睪為腎子，故以名之。相當(dāng)于西醫(yī)的急、慢性睪丸炎、附睪炎（包括腮腺炎性睪丸炎）。子癰又分急性子癰與慢性子癰，兩者都有睪丸或附睪腫脹疼痛的特點?！锻饪谱C治全生集》云：“子癰，腎子作痛而不升上，外觀紅色者足也。遲則成患，潰爛致命；其未成膿者，用枸橘湯一服即愈?！奔毙宰影b急性發(fā)病，睪丸或附睪紅腫熱痛，并伴有全身熱證表現(xiàn)；慢性子癰多繼發(fā)于急性子癰后第62頁/共70頁[病因病機]

肝脈循會陰，絡(luò)陰器，腎子屬腎。子癰的發(fā)病與肝、腎有關(guān)。1.濕熱下注外感六淫，如坐臥濕地，郁而化熱；或過食辛辣炙煿，濕熱內(nèi)生，下注肝腎之絡(luò)，結(jié)于腎子，阻隔經(jīng)絡(luò)，凝滯氣血，郁久則熱勝肉腐。或因不潔房事，外染濕熱穢毒，郁滯化火成膿，膿腐肉潰，經(jīng)精道逆?zhèn)髂I子，濁毒壅結(jié)而成。亦有跌仆挫打，腎子受損，絡(luò)傷血瘀，瘀久化熱，腐化血肉，終致釀膿，發(fā)為本病。2．瘟毒下注時毒痄腮余毒未盡，邪毒從膽經(jīng)傳入肝經(jīng)，壅結(jié)腎子而發(fā)。3．氣滯痰凝情志不暢，郁怒傷肝，肝