靜脈用藥調配中心建設與管理指南

靜脈用藥調配中心建設與管理指南（試行）第一章總則臨床靜脈用藥集中調配工作，保障用藥安全，促進合理用藥，防范職業(yè)暴露風險，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等有關規(guī)定，制定本指南。第二條本指南主要適用于二級以上醫(yī)療機構靜脈用藥調配中心建設和管理。第三條靜脈用藥調配中心（英文Pharmacyintravenousadmixtureservice，簡寫為PIVAS，以下簡稱靜配中心）是醫(yī)療機構為患者提供靜脈用藥集中調配專業(yè)技術服務的部門。靜配中心通過靜脈用藥處方醫(yī)囑審核干預、加藥混合調配、參與靜脈輸液使用評估等藥學服務，為臨床提供優(yōu)質可直接靜脈輸注的成品輸液。第四條靜配中心應當由藥學部門統(tǒng)一管理。醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會負責組織對其進行監(jiān)督和檢查。業(yè)技術人員，落實技術操作規(guī)范，確保成品輸液質量，不斷提高合理用藥水平，保障用藥安全和醫(yī)療質量。第六條各級衛(wèi)生健康行政部門應當加強對醫(yī)療機構靜配中心建設和管理工作的監(jiān)督管理。第二章基本條件本指南設置靜配中心。腸外營養(yǎng)液和危害藥品靜脈用藥應當實行集中調配與供應。第八條 靜配中心選址應當遠離污染源，不宜設置于地下室或地下室，宜設于人員流動較少的安靜區(qū)域，且便于成品輸液的運送。第九條 靜配中心整體布局、各功能區(qū)設置和面積應當符合有關1潔凈區(qū)、非潔凈控制區(qū)和輔助工作區(qū)。應當合理劃分各功能區(qū)，在不同區(qū)域之間形成合理的緩沖區(qū)域。第十條 靜配中心各功能區(qū)應當有適宜空間，確保相關工作順利開展。潔凈區(qū)主要空間應當包括調配操作間，一次更衣室，二次更衣室及洗衣潔具間；非潔凈控制區(qū)主要空間應當包括普通更衣室，清潔間，用藥醫(yī)囑審核、打印輸液標簽、貼簽擺藥、成品輸液核查與包裝和配送等區(qū)域；輔助工作區(qū)主要空間應當包括藥品庫，物料貯存庫，藥品脫外包區(qū)轉運箱和轉運車存放區(qū)以及綜合性會議示教休息室等配套的空調機房、淋浴室和衛(wèi)生間也是靜配中心的輔助工作區(qū)，但屬于污染源區(qū)域。設。按照《醫(yī)院信息平臺應用功能指引》的要求，包括提供經藥師審核的靜脈用藥醫(yī)囑，按照標準操作程序，完成腸外營養(yǎng)液、危害藥品和抗生素等各類靜脈藥物的混合調配等功能。建設信息系統(tǒng)時要按照HIS及醫(yī)師、護士工作站信息交互傳遞與合理處置。第十二條藥師是用藥醫(yī)囑審核的第一責任人，應當按照有關規(guī)定審核靜脈用藥醫(yī)囑，干預不合理用藥，保障用藥安全。效、經濟、適宜的原則，參與靜脈用藥使用評估，為醫(yī)務人員提供相關藥品信息與咨詢服務，宣傳合理用藥知識。第三章人員第十四條靜配中心應當按照規(guī)定，配備數(shù)量適宜、結構合理的袋（瓶）成品輸液的工作量配備藥學專業(yè)技術人員。第十五條 靜配中心負責人應當由具有藥學專業(yè)本科及以上學歷、藥學專業(yè)中級及以上專業(yè)技術職務任職資格、具有藥品調劑工經驗和管理能力的藥師擔任。第十六條負責用藥醫(yī)囑審核的人員應當具有藥學專業(yè)本科及以3或病區(qū)處方調劑工作經驗，接受過處方審核相關崗位的專業(yè)知識培訓并考核合格。第十七條 負責擺藥貼簽核對、加藥混合調配的人員，原則上應當具有藥士及以上專業(yè)技術職務任職資格負責成品輸液核查的人員應當具有藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格，不得由非藥學專業(yè)技術人員從事此項工作。應當經崗位專業(yè)知識和技術操作規(guī)范培訓并考核合格，每年應當接受與其崗位相適應的繼續(xù)教育。進行一次健康檢查，建立健康檔案。對患有傳染性疾病或者其他可能污染藥品的疾病、或患有精神性疾病等不宜從事藥品調配工作的，應當調離工作崗位。第四章建筑、設施與設備第二十條 醫(yī)療機構應當加強靜配中心的建設、裝修管理，根工作量合理確定規(guī)模。1）裝修施工完畢后，醫(yī)療機構應當對潔凈區(qū)的潔凈度、噪音、靜壓差、溫度、相對濕度及工作區(qū)域照明度等進行檢測與現(xiàn)場驗收，符合規(guī)定后方可投入使用。消防要求，預留消防通道，配備消防設施設備、應急燈等。非潔凈控制區(qū)和輔助工作區(qū)可設置噴淋系統(tǒng)、排煙系統(tǒng)和煙感探測器。潔凈區(qū)內設置煙感探測器等消防設施，并制訂消防應急預案，確保潔凈區(qū)消防安全。第二十三條靜配中心應當根據(jù)調配藥品的性質分別建立不同的送風口、排/回風系統(tǒng)。潔凈區(qū)內的氣流循環(huán)模式、送風口和排/口數(shù)量和位置應當符合要求。道、不設置地漏。淋浴室和衛(wèi)生間屬于污染源區(qū)域，應設置于靜配中心外附近區(qū)域，并應嚴格管控。醫(yī)用冷藏柜等相應設備。水平層流潔凈臺和生物安全柜應當符合國家A2第二十六條靜配中心配備的自動化設施設備應當符合國家相關部門制定的技術規(guī)范或行業(yè)標準，以免對成品輸液質量造成影響。第五章質量管理第二十七條 靜配中心應當建立健全規(guī)章制度、人員崗位職責相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行落實。第二十八條 靜配中心應存儲的檔案文件主要包括：規(guī)章制度、工作流程、崗位職責；人員信息、健康檔案與培訓記錄；項目設計文件、裝修施工的合同、圖紙、驗收文件；儀器、設施設備等的合格證說明書以及各項維修、維護保養(yǎng)記錄；藥品管理、調配管理與各環(huán)節(jié)質控工作記錄；督導檢查記錄等。第二十九條 靜配中心應當嚴格落實處方審核有關規(guī)定，為藥開展處方審核工作提供信息化支撐。臨床科室靜脈用藥特點、總結臨床典型案例；調研、掌握臨床靜脈用藥狀況；收集臨床科室有關成品輸液質量等反饋信息。好清場、清潔和消毒工作，并嚴格控制潔凈區(qū)和非潔凈控制區(qū)人員的進出。第三十二條靜配中心應當加強設施設備的使用、維護、保養(yǎng)管理。通過培訓，提高對設施設備和潔凈環(huán)境的管理水平。品等醫(yī)療廢物分類管理，做到分別包裝放置、逐日清理，交由本醫(yī)療機構有關部門統(tǒng)一處理。第三十四條醫(yī)療機構應當根據(jù)臨床診療需求,采購適宜包裝、規(guī)格的藥品，提高靜配中心服務水平，減少剩余藥液的產生，并建立相應規(guī)章制度，依法依規(guī)對剩余藥液進行處理。包括危害藥品溢出，水、電、信息系統(tǒng)與潔凈設備等故障及火災等應急預案。第六章監(jiān)督指導第三十六條省級衛(wèi)生健康行政部門應當在省級藥事管理與藥物治療學委員會下設靜脈用藥集中調配管理專業(yè)組，專業(yè)組成員應當是5熟悉靜脈用藥集中調配工作模式與操作規(guī)范、具有高級藥學專業(yè)技術職務任職資格。管理專業(yè)組工作情況報告省級衛(wèi)生健康行政部門。第三十七條 鼓勵醫(yī)療機構在靜配中心設計籌建以及現(xiàn)場驗收時，向省級靜脈用藥集中調配管理專業(yè)組進行技術咨詢，并邀請進現(xiàn)場指導；在日常運行過程中，可以向省級靜脈用藥集中調配管理業(yè)組提出技術咨詢。的相關規(guī)定，對本轄區(qū)醫(yī)療機構靜配中心建設與管理提供專業(yè)技術指導，適時組織現(xiàn)場檢查、人員培訓和經驗交流等。醫(yī)療機構對此應當積極配合。督管理制度，結合省級藥事管理與藥物治療學委員會靜脈用藥集中調配管理專業(yè)組的指導檢查結果和意見建議，要求不符合規(guī)定的靜配中心進行整改，確保靜脈用藥集中調配工作符合相關規(guī)定。第七章附則第四十條 本指南下列用語的含義。（一）成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液的過程。（二）造成嚴重傷害，甚至會危及生命的藥品。（三）下可產生嚴重的器官或其他方面毒性的藥品。（四）并有藥學專業(yè)技術人員通過無菌操作技術將一種或數(shù)種靜脈用藥品進行混合調配，可供臨床直接用于患者靜脈輸注的藥液。第四十一條本指南由國家衛(wèi)生健康委負責解釋。第四十二條本指南自發(fā)布之日起施行?！鹅o脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》（201062）的規(guī)定不一致的，以本指南為準。附件1靜脈用藥調配中心建設基本要求一、建設流程與基本要求（一）建設流程。建設方案→項目設計→技術咨詢→建筑裝修施工→裝→工程驗收與潔凈環(huán)境監(jiān)測。（二）選址要求。便于與醫(yī)護人員溝通和成品輸液的運送。不會對靜配中心和靜脈用藥調配過程造成污染。不宜設置在地下室和半地下室。303（三）消防要求。備消防設施設備、應急燈等。確保潔凈區(qū)消防安全。測器。（四）面積要求。1.靜配中心使用面積應與日調配工作量相適應。（1）日調配量1000袋以下：不少于300㎡。（2）1001～2000袋：300㎡～500。（3）2001～3000袋：500㎡～650。（4）300150050㎡2.潔凈區(qū)面積應與設置的潔凈臺數(shù)量相匹配。休息的場所。上述面積不包括配套的空調機房、淋浴室和衛(wèi)生間面積。（五）設計與裝修施工企業(yè)資質。裝工程專業(yè)承包三級及以上資質和安全生產許可證。規(guī)定。二、設計、建筑裝修與設施設備（一）項目設計。布局要求。①具間；②架、推車、擺藥筐等區(qū)域；③和轉運車存放區(qū)以及綜合性會議示教休息室等；④但屬于污染源區(qū)域。叉?？刂屏鞒滩季稚系慕徊嫖廴撅L險。凈化系統(tǒng)設計要求。潔凈級別要求。一次更衣室、潔凈洗衣潔具間為D（級）；C（萬級）；生物安全柜、水平A（百級）。潔凈區(qū)潔凈標準應符合國家相關規(guī)定，經檢測合格后方可投入使用。換氣次數(shù)要求。D（十萬級）≥15/小時，C（萬級）≥25次/小時。靜壓差要求。①5～10Pa；一次更衣室與非潔凈控制區(qū)之間壓差≥10Pa；②5～10Pa；一次更衣室與非潔凈控制區(qū)之間壓差≥10Pa；③調配操作間與非潔凈控制區(qū)之間壓差10P3.其他設計要求。2.5上。調配操作間應分別設置進物、出物傳遞窗（門），危害藥品進物、出物傳遞窗（門）。調配操作間的設計應當能夠使管理或監(jiān)控人員從外部觀察（二）技術咨詢。項目設計與施工方資質應符合上述有關規(guī)定。鼓勵醫(yī)療機構在靜配中心設計籌建以及現(xiàn)場驗收時，向當?shù)厥≡谌粘＿\行過程中，可以向當?shù)厥〖夓o脈用藥集中調配管理專業(yè)組提出技術咨詢。潔凈級別標準后，方可投入使用。（三）建筑裝修設計與施工。暖通系統(tǒng)設計與施工要求。（即送回風系統(tǒng)與送排風系統(tǒng)）。①（即送回風系統(tǒng)調系統(tǒng)的空氣循環(huán)方式，即空調處理器的空氣由回風和不少于30風混合而成，混合空氣送入潔凈間后，等量空氣排至室外，一部分空氣循環(huán)使用；②（直流式（即送排風系統(tǒng)是指空調系統(tǒng)的空氣循環(huán)方式，即空調處理器的空氣為全新風，送入潔凈間后全部排放到室外，沒有回風管；③系統(tǒng)；④次更衣室、洗衣潔具間為一套獨立的全新風（直流式）危害藥品調配操作間應隔離成單獨調配操作間。每個獨立的潔凈間都應有獨立的排/回風口和排/采用與送風管相同的材料制作，不得使用裸露的墻體夾層進行排/回//回風應采用頂層送，下側排/回風模式。3排風管道設備應安裝防倒灌裝置。給排水系統(tǒng)設計與施工要求。U潔凈區(qū)內洗手池、清洗池等清潔設施應選用陶瓷、OCr19Ni9電氣系統(tǒng)設計與施工要求。設置，以減少大型用電設備運行時電流沖擊的干擾和便于檢修。300Lx。潔凈區(qū)裝修設計與施工要求?；鸬燃壱?，使用易清潔消毒、不落屑、接縫處密封好的材料。壁或頂棚的連接部位均應密封，防止積塵和便于清潔。潔凈區(qū)應裝置可擊碎式安全玻璃的安全門，并配備安全錘。非潔凈控制區(qū)裝修設計與施工要求。級要求，使用易清潔和消毒、不落屑、接縫處密封好的材料。和消毒。（四）設施與設備?；蛘咝袠I(yè)標準。潔凈區(qū)設施與儀器設備。調配操作間。①水龍頭；②當選用ⅡA2③SUS304一次更衣室應配備鞋柜（架）、洗手池、洗手清潔劑、干手設備及洗手消毒液等。二次更衣室應配備更衣柜（掛衣鉤）、一次性無菌物品等。洗衣潔具間應配備清潔消毒配套用品和設備。非潔凈控制區(qū)設施與儀器設備。HIS藥筐、擺藥車、溫濕度計等。成品輸液核查包裝區(qū)應配備成品輸液核對檢查設備與包裝SUS304輔助工作區(qū)設備。藥品庫應配備藥架、醫(yī)用冷藏柜及收發(fā)藥品專用車等。5.室內應設置有防鼠、防蟲的設施。（五）工程驗收與潔凈環(huán)境監(jiān)測。程驗收，并經法定單位檢測環(huán)境合格。承擔。1。附件2靜脈用藥集中調配質量監(jiān)測技術規(guī)范一、潔凈環(huán)境監(jiān)測質量狀況。（一）空氣監(jiān)測。3空氣中微生物監(jiān)測。空氣中微生物監(jiān)測主要采用沉降菌監(jiān)測法。器等。3023。0.8m～1.5m采用內中外擺放。培養(yǎng)基平皿靜態(tài)暴露時間為30分鐘以上。采樣次數(shù)。通常每個采樣點采樣一次。致病菌鑒別等應送至本院檢驗科完成，并出具檢測報告。4。若超過評定標準，應重復進行兩次采樣檢測，兩次檢測結果都合格時，才能評定為符合。采樣時間和檢測結果的判定等。注意事項。①檢測用具應進行滅菌處理，以保證檢測結果的準確性；②或污染的，應當剔除；③平皿的污染；④應在關鍵設備或者關鍵工作活動范圍處增加采樣點；⑤布置采樣點時，應盡量避開塵粒較集中的回風口；⑥采樣時，測試人員應站在采樣點的下風側，并盡量減少走動；⑦對單向流潔凈臺/向流潔凈臺/間，采樣口應當向上；⑧為排除培養(yǎng)基平皿因質量問題造成假陽性結果，在潔凈區(qū)采樣時，應同時進行對照試驗，每次每個區(qū)域，取1個對照培養(yǎng)基平皿,與采樣培養(yǎng)基平皿同法操作、但不打開培養(yǎng)基平皿蓋，然后與采樣后的培養(yǎng)基平皿一起放入培養(yǎng)箱內培養(yǎng)，結果對照培養(yǎng)基平皿，應無菌落生長?？諝庵袎m埃粒子監(jiān)測。儀器。激光塵埃粒子計數(shù)器。23。0.8m50.8m～1.5m5515。30錄結果。結果評定。①判定潔凈級別時，懸浮粒子數(shù)要求，一是每個采樣點的平均懸浮粒子濃度應當不大于規(guī)定的級別界限，即Ai≤采樣點的懸浮粒子濃度平均值的95%置信上限，應當不大于規(guī)定的級別界限，即UCL≤級別界限；②潔凈區(qū)懸浮粒子數(shù)，見附表6。試時間和測試結果判定等。注意事項。①在確認潔凈間送風和壓差達到要求后，方可進行采樣；②于非單向流潔凈室，粒子計數(shù)器采樣管口宜向上；③布置采樣點時，應避開回風口；④采樣時，測試人員應在采樣口的下風側，并盡量減少活動；⑤采樣完畢后，應對粒子計數(shù)器進行清潔；⑥器進行校正、檢查采樣流量和等動力采樣頭；⑦采樣管口置于采樣點采樣時，在計數(shù)趨于穩(wěn)定后，開始連續(xù)讀數(shù)；⑧采樣管應干凈，防止?jié)B漏；⑨應按照儀器的檢定周期，定期對監(jiān)測儀器進行檢查校正，以保證測試數(shù)據(jù)的可靠性。（二）物體表面監(jiān)測。3對水平層流潔凈臺、生物安全柜等物體表面進行一次微生物檢測。儀器與材料。培養(yǎng)基、培養(yǎng)皿、恒溫培養(yǎng)箱、高壓蒸汽滅菌器等。采樣時間。一般采用靜態(tài)檢測，在當日工作結束，清潔消毒后進行。采樣方法。5cm×5cm5子直接涂擦采樣，采樣面積≥100cm24510ml管內，立即送檢驗科檢測判定。養(yǎng)，出具檢測報告?！?cfu/cm2，未檢出致7報告等。注意事項。75去殘留瓊脂。二、手監(jiān)測手監(jiān)測主要是手衛(wèi)生監(jiān)測和手套指尖監(jiān)測。（一）方法。同物體表面監(jiān)測。（二）結果判定。檢測細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2則為合格。（三）注意事項。75%乙醇等消毒劑，否則會造成假陰性結果。10觸碟，并在瓊脂上留下輕微印痕，取樣結束后，應當清潔雙手或廢棄手套。穿衣程序、手套和表面消毒等是否規(guī)范、正確。三、設施、儀器設備檢測與維護護保養(yǎng)制度，做好日常維護保養(yǎng)工作。（一）潔凈區(qū)儀器設備檢測與維護。檢測儀器應每年進行一次校正。種儀器設施與設備處于正常工作狀態(tài)。測，并根據(jù)檢測結果進行維護和調整。潔消毒或更換。行檢測，合格后方可使用。（二）空氣處理機組檢測與維護。制定定期檢查制度。新風機組風口濾網，每個月清潔一至三次。2～4如發(fā)現(xiàn)污染和堵塞應及時更換。23～6如發(fā)現(xiàn)污染和堵塞應及時更換。2～3濾器更換后應及時對潔凈區(qū)進行潔凈度檢測，合格后方可投入運行使用?？趦缺砻?。四、成品輸液質量監(jiān)測3。數(shù)據(jù)。五、工作記錄與追溯可追溯性。（一）工作記錄的設置要求。類工作記錄封面應相同?？梢噪娮有畔⒂涗浕蛳嚓P表格記錄，以保證質量控制和工作量，并確?？勺匪菪浴獋溆型獠肯嚓P科室和患者意見的信息記錄。（二）工作記錄填寫要求。與標準相符，不得提前填寫、事后補記或臆造。橫線，更正后簽名，注明更改日期，并確保錯誤部分清晰可辨。工作記錄表內容應書寫齊全，不得留有空格。無填寫內容時，在空格中寫無”上”表示，書寫名稱和時間應規(guī)范，不得簡寫。對發(fā)生操作失誤、數(shù)據(jù)偏差或其他異常情況的，應在“備注或“異常情況欄內說明真實情況。（三）工作記錄的檢查與整理歸檔。錄中存在異常、錯誤，應及時指出并督促更正。閱時，應經靜配中心負責人同意。保查詢追溯。功能，以確保工作記錄的安全性。應有專人負責保存、銷毀或刪除，并有專人監(jiān)銷，書寫銷毀、刪除記錄。改進不足，建立持續(xù)質量改進措施。附件3靜脈用藥集中調配技術操作規(guī)范一、靜脈用藥集中調配工作流程藥師接收醫(yī)師開具靜脈用藥醫(yī)囑信息→核→打印輸液標簽→擺藥貼簽核對→加藥混合調配→包裝發(fā)放運送→病區(qū)核對簽收。二、靜脈用藥集中調配操作規(guī)程（一）審核用藥醫(yī)囑。審核靜脈用藥醫(yī)囑注意事項。評估靜脈輸液給藥方法的必要性與合理性。（二）打印輸液標簽。學專業(yè)人員信息。1護的藥品等。對非整支（瓶）等，以供核查。（三）擺藥貼簽核對。未經審核而打印的輸液標簽，不得擺藥貼簽。實行雙人擺藥貼簽核對制度，共同對擺藥貼簽負責。確、完整，如有錯誤或不全，應告知審核藥師校對糾正。效期內等，并簽名或者蓋章。擺藥貼簽核對結束后，應立即清場、清潔。按藥品性質或病區(qū)進行分類，傳遞至相對應的調配操作間。擺藥貼簽核對注意事項按先進先用、近期先用的原則擺發(fā)藥品。從傳遞窗（門）送入潔凈區(qū)的藥品和物品表面應保持清潔。按規(guī)定做好破損藥品的登記、報損工作。（四）加藥混合調配。調配操作前準備工作。30統(tǒng)以及水平層流潔凈臺和生物安全柜，并確認其處于正常工作狀態(tài)。帽子、無粉滅菌乳膠（丁基）手套等。危害藥品調配的個人防護用品3.1藥品、物品物料準備。按照操作規(guī)程洗手更衣，進入調配操作間，將擺放藥品的推車放在水平層流潔凈臺或生物安全柜附近指定位置，并準備調配使用的一次性物品物料：注射器、75無紡布、利器盒、醫(yī)療廢棄袋和生活垃圾袋、砂輪、筆等。水平層流潔凈臺和生物安全柜消毒。用蘸有75布，從上到下、從內到外擦拭各個部位?；旌险{配操作。調配操作前校對：操作人員應按輸液標簽，核對藥品名稱、將藥品放置于潔凈工作臺操作區(qū)域，用75基礎輸液袋（瓶）加藥處、藥品安瓿瓶頸或西林瓶膠塞等。①需藥液量，注入基礎輸液袋（瓶）內輕輕搖勻；②調配粉針劑，用注射器抽取適量溶媒注入西林瓶內，輕輕搖動液袋（瓶）內輕輕搖勻。3.13.2調配操作結束后。事項的提示性注解或標識等，并應核查抽取藥液的用量，已調配好的成品輸液是否有絮狀物、微粒等，無誤后在輸液標簽上簽名或蓋章。將調配好的成品輸液以及空安瓿或西林瓶傳送至成品輸液危害藥品成品輸液應在調配操作間內按操作規(guī)程完成核查程序。物，按清潔、消毒操作規(guī)程進行全面的清潔、消毒，并做好記錄與交接班工作。4.注意事項?；旌险{配操作時，非整支（瓶）用量，應在輸液標簽上有明確標注其實際用量，以便校對。（瓶）用藥量計算時，應當實行現(xiàn)場雙人核對與簽名。操作臺中物品擺放應規(guī)范、合理，避免跨越無菌區(qū)域。①8cm；20cm10～15cm每完成一組（批）混合調配操作后，應立即清場，用蘸有75用過的注射器和其他物品。多種藥品混合調配操作過程中，應當根據(jù)臨床需求和各藥品的理化性質，評估確定多種藥品混合配伍的安全性，并決定調配流應停止調配，報告當班藥師，確認無誤后方可重新調配并記錄。（五）成品輸液核查與包裝。1.成品輸液核查。檢查成品輸液袋（瓶）袋有無破損或滲漏，尤其是加藥及接縫處。異物等；腸外營養(yǎng)液還應檢查有無油滴析出、分層等。（瓶）藥品的用量與標簽是否相符。員簽名是否齊全、規(guī)范，確認無誤后，核查藥師應簽名或蓋章。2.成品輸液包裝。遮光藥品應進行遮光處理，外包裝上應當有醒目標識；危害藥品不得與其他成品輸液混合包裝；腸外營養(yǎng)液應單獨包裝。的成品輸液按病區(qū)放置于轉運箱內，上鎖或加封條，填寫成品輸液發(fā)送信息并簽名。（六）成品輸液發(fā)放與運送。定時間準時送至各病區(qū)。液，共同清點數(shù)目，雙方簽名、并記錄。員反饋并記錄。轉運車。危害藥品成品輸液運送過程中須配備溢出處理包。三、應急預案管理與處置操作規(guī)程（一）基本要點。信息系統(tǒng)與潔凈設備等故障及火災等。工具設備。相關應急預案處置流程和處理措施，確保各項預案的可行性。做好記錄。（二）危害藥品溢出應急預案。危害藥品溢出，一般可分為注射用藥液或粉末溢出。鏟子、鑷子、剪刀、75％乙醇、含氯消毒液等。溢出處置操作。溢出物對人員污染。①脫去被污染的防護服，置于危害藥品垃圾桶內；②破，除沖洗外應控制出血，并及時接受治療處理；③如藥液噴濺到眼睛，應先用0.9％氯化鈉溶液或清水沖洗，并及時接受治療處理；④清理溢出物時，應防止皮膚劃破；⑤事后應做好記錄及上報工作。溢出物處理。①擦拭；②用小鏟或鑷子將玻璃碎片收集后放入利器盒中。清潔消毒。①潔劑擦拭，最后用含氯消毒溶液消毒；②毒處理。被污染物的處理。①反復使用的物品用清潔劑擦拭，再用水清洗并消毒；②袋中，并標注警示標記，交由醫(yī)院統(tǒng)一燒毀。生物安全柜內危害藥品溢出處理。在生物安全柜內發(fā)生的危害藥品輸液袋（瓶）處置操作流程處理。應重視以下環(huán)節(jié)的處置。①認真擦拭、消毒生物安全柜內表面，特別是凹槽處；②更換過濾器。四、更衣操作規(guī)程（一）進入非潔凈控制區(qū)。手機。在普通更衣區(qū)更換專用工作鞋、工作服，并戴發(fā)帽。（二）進入潔凈區(qū)。洗手清潔。乳膠手套。穿戴規(guī)范，無頭發(fā)外露，皮膚應盡量少暴露。用手肘部推開門進入調配操作間，禁止用手開門。（三）離開潔凈區(qū)?；旌险{配操作結束后，脫下一次性手套，棄于醫(yī)療廢物包裝袋內。在二次更衣室脫下潔凈隔離服整齊放置，一次性口罩、帽子棄于醫(yī)療廢物包裝袋內。在一次更衣室脫去潔凈區(qū)用鞋，并放在指定位置。（四）外來人員管理。未經中心負責人同意，不得進入；參觀人員不得進入潔凈區(qū)。進入非潔凈控制區(qū)人員的更衣，同本中心工作人員“規(guī)程。五、清潔消毒操作規(guī)程（一）非潔凈控制區(qū)。1.清潔。塵器、清潔劑等。①每日清潔：工作臺、座椅、地面；②每周清潔：門、窗等；③每月清潔：天花板、墻面、公用設施。2.消毒。消毒工具。應選用微細纖維材料清潔布、地巾、消毒劑等。75250mg/L500mg/L消毒溶液制備，應采用清潔并對含氯消毒溶液不產生影響的容器，按規(guī)定濃度加入消毒劑和水混合均勻，消毒溶液應使用前配制。10～15①每日消毒：工作臺、座椅、地面；②每周消毒：門、窗等；③每月消毒：天花板、墻面、公用設施。輔助工作區(qū)如藥品脫外包區(qū)、外送轉運箱和轉運車存放區(qū)、綜并應每月清潔消毒一次。250mg/L30洗干凈，自然晾干。危害藥品擺藥專用筐應單獨浸泡沖洗。500mg/L10～15（二）潔凈區(qū)。1.清潔。清潔用品。無紡布或其他不脫落纖維（或顆粒）用品、清潔不銹鋼桶或塑料桶、清潔劑等。安全柜，清除遺留物及廢物。用適宜的清潔劑擦拭照明燈開關、工作臺頂部，然后再從上到下清潔臺面的兩壁，最后清潔工作臺面，用水擦洗至無泡沫。①頂部、兩壁、臺面，門框、門把手，廢物桶，地面等；②每周清潔：門、窗等；③每月清潔：天花板、墻面、公用設施。2.消毒。消毒工具。無紡布或絲綢、清潔不銹鋼桶或塑料桶、地巾。推薦的消毒劑。75%乙醇、500mg/L液制備同前。10～15①75風機、照明燈開關的按鍵、工作臺工作區(qū)頂部，然后從上到下清潔工作臺的兩壁，最后擦拭工作臺面；選用適當?shù)南救芤翰潦盟胁讳P鋼設備、傳遞窗頂部、臺面、兩壁和門把手以及座椅、推車等；用消毒溶液擦拭廢物桶內外，醫(yī)療廢物套上黃色垃圾袋，生活垃圾套上黑色垃圾袋；用消毒溶液擦地面，不得留有死角。②每周消毒：門、窗等；③每月消毒：天花板、墻面、公用設施。消毒過程中,應防止將消毒劑等液體噴濺到高效空氣過濾器上。（三）清潔工具的清潔、消毒。擦桌面、墻面用清潔工具。用水和清潔劑清洗干凈后，用250mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。500mg/L30專區(qū)專用，清洗、消毒，分別存放。（四）醫(yī)療廢物處置。交由醫(yī)療機構統(tǒng)一處理。機構統(tǒng)一處理。附件3.1危害藥品調配技術操作規(guī)范規(guī)和《靜脈用藥調配中心建設與管理指南》，制定本規(guī)范。一、基本要求（一）基本操作應按照附件3“加藥混合調配”有關規(guī)定執(zhí)行。（二）元的調配操作間。（三）IIA2（四）點、負壓調配技術與調配實踐技能培訓。（五）調配崗位工作。二、混合調配操作規(guī)程（一）調配操作前準備工作。3并確認其處于正常工作狀態(tài)。3用于危害藥品溢出處理。更衣操作注意事項。鞋套和連體潔凈服，防止皮膚與頭發(fā)暴露，可在潔凈服外再穿一次性防護衣。30破損或一次性防護衣被污染時，應立即更換。當按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定，在調配操作間內放入黃色醫(yī)療廢物包裝袋扎緊，注明警示標識，帶出操作間交醫(yī)療機構統(tǒng)一處理。包裝袋達到四分之三時，應當使用有效的封口方式扎緊。（二）混合調配操作。按照附件3及以下規(guī)定操作。用吸附墊。期和藥品包裝完好性，無誤后方可進行加藥混合調配操作。按照用藥醫(yī)囑，對非整支（瓶）明顯標識。混合調配操作，應嚴格執(zhí)行負壓無菌技術。性。廢物標識，按規(guī)定交由醫(yī)療機構統(tǒng)一處理。（三）調配操作結束后。規(guī)格、用量、抽取藥液量的計算、臨床使用注意等，準確無誤后，操作人員和核查人員雙簽名或蓋章，并再次清潔輸液袋（瓶）調配操作間。3三、注意事項（一）藥品接收。品警示標識。置于專用周轉容器中退還庫房，并做好記錄。（二）藥品儲存。和儲存，并有統(tǒng)一的高警示藥品標識。立即查找原因、匯報結果，并做好記錄。（三）審核用藥醫(yī)囑。3“審核用藥醫(yī)囑”有關規(guī)定執(zhí)行。審核用藥醫(yī)囑應特別關注以下幾點。審核選用藥品與患者臨床診斷是否相符，有無禁忌證。應根據(jù)患者體表面積或肝腎功能計算藥品劑量是否適宜。（四）核對輸液標簽。素，合理安排用藥醫(yī)囑調配批次。輸液標簽，應有在臨床使用時需要特別提示的注意事項。（五）補充藥品與核對。擺藥區(qū)補充危害藥品時，操作人員應戴一次性手套，拆除外包裝。脫包后，西林瓶或安瓿表面應用蘸有75%乙醇的無紡布擦拭，以除去危害藥品殘留物。經雙人核對確認無誤后，按有效期近期先用的原則上藥架。用過的無紡布和手套等，應按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。（六）成品輸液發(fā)放與運送。將包裝好的成品輸液，分病區(qū)、整齊放置于有危害藥品警示標識的專用周轉容器內，按照附件3“成品輸液發(fā)放與運送”定執(zhí)行，并與病區(qū)護士簽名交接。運送。運送過程中需配備危害藥品溢出處理包。附件3.2腸外營養(yǎng)液調配技術操作規(guī)范指南》，制定本規(guī)范。一、基本要求基本操作應按照附件3有關規(guī)定執(zhí)行。二、混合調配操作規(guī)程（一）調配操作前準備工作。凈化系統(tǒng)和水平層流工作臺，并確認其處于正常工作狀態(tài)。3其他物品：一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋、掛鉤、網套等。推至水平層流潔凈臺附近指定位置。（二）混合調配操作。按附件3及以下規(guī)定操作。性，確認無誤后，進行加藥混合調配。腸外營養(yǎng)液混合調配操作順序。加入藥品前，關閉一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋所有輸液管夾。將磷酸鹽加入氨基酸或高濃度葡萄糖注射液中。如果處方中不含脂肪乳，可將水溶性維生素加入5%葡萄糖注射液中5%葡萄糖注射液或脂肪乳注射液中。通過擠壓袋體排盡空氣后關閉截流夾，將無菌帽套于加藥口上。注意事項、建議輸注時限和有效期等。工業(yè)化三腔袋所有操作，應按照藥品說明書進行。（三）混合調配操作注意事項。混合調配腸外營養(yǎng)液，應在水平層流潔凈臺內操作。嚴格按照操作規(guī)程進行混合調配操作。磷與鈣、鈣與鎂不可加入到同一載體中，避免生成沉淀。如果有非整支（瓶）液標簽上有明顯標識，以便提示復核、校對。（四）調配操作結束后。3每組、每日混合調配操作完成后，應立即清場、清潔工作臺臺按照操作規(guī)程進行清潔、消毒工作。做好相關工作記錄。三、注意事項（一）腸外營養(yǎng)液調配應特別關注以下幾點：營養(yǎng)評估確認患者是否需要或適合使用腸外營養(yǎng)液。審核腸外營養(yǎng)用藥醫(yī)囑是否適宜準確。推薦評估以下內容（人用量）：（1）每日補液量控制，一般按以下原則計算：第一個10kg100ml/kg10kg50ml/kg20kg，20ml/kg37℃1℃300ml。（2）糖脂比：1～2:1；熱氮比：100～200:1。不推薦常規(guī)加入胰島素，必須加入時按照10g1u胰島素加入。電解質限度：一