休克病人的液體復蘇

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休克概述、臨床表現(xiàn)及綜合治療

一、概念

休克是多種原因引起的全身性病理過程，是因微循環(huán)障礙引起的組織缺血，細胞乏氧、代謝障礙、細胞損害的綜合征。二、機制

血容量銳減、血管床容積增大以及心臟泵血功能下降導致循環(huán)血量減少。

三、微循環(huán)的調(diào)理

交感神經(jīng)的調(diào)理部位是微動脈、中間微動脈、小動脈。體液調(diào)理：收縮物質(zhì)：腎上腺素，血管緊張素、腎素。

舒張物質(zhì)：乳酸、二氧化碳、組胺、溶酶體酶、多糖體、血管運動徐緩素、腺苷基絡合酶。

四、微循環(huán)特點

入口：對兒茶酚胺反應敏感，可收縮（快）；對舒張物質(zhì)耐受差，易舒張。出口：對兒茶酚胺反應遲鈍；對舒張物質(zhì)耐受強。所以在同樣的環(huán)境下卻出現(xiàn)了反應時間差。

五、休克微循環(huán)變化

分3期：收縮期、擴張期、衰竭期。

1、血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少→血壓下降→兒茶酚胺增多→使微循環(huán)入口收縮，特別是毛細血管前括約肌收縮。

2、兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多→使微循環(huán)入口開放、出口關閉、動靜脈短路開放→導致灌而不流引起淤血。

3、兒茶酚胺減少，舒張物質(zhì)增多→引起微循環(huán)麻痹擴張（入出口及動靜脈短路均開放）→引起滯流→DIC形成。

六、臨床分期及臨床表現(xiàn)

1、代償期（早期）臨床表現(xiàn)

皮膚蒼白、濕冷、脈快，血壓正?；蛟偕?，脈壓變小，尿少，精神緊張。2、抑制期（失代償及器官功能衰竭階段）1/、機制

兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多→微循環(huán)入口開放、出口關閉→靜水壓升高→液體外滲→血容量下降→血壓下降。2/臨床表現(xiàn)

唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細數(shù)，少尿或無尿，血壓90mmHg以下，脈壓20mmHg以下，煩躁，代酸表現(xiàn)。

3、各器官功能衰竭1/、機制

①兒茶酚胺↓、舒張物質(zhì)↑→微循環(huán)麻痹→DIC→細胞缺血缺氧→溶酶體破碎→細胞自溶它

融

②因DIC→還可引起肺腸管過濾作用減弱→毒素增多→溶酶體破碎

③細胞缺血缺氧→氧自由基增多→溶酶體破碎。氧自由基多少與死亡成正比。2/、臨床表現(xiàn)：

皮膚瘀斑，出血點，肢端青紫，血壓50～0mmHg，無尿，眼底動靜脈擴張，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭。

七、休克判定1、微循環(huán)狀態(tài)

［周邊血管］：皮膚蒼白濕冷，唇甲發(fā)紺，皮膚瘀斑出血點

［意識狀況］：擔憂冷漠，煩躁，意識不清（輕重不同，反映了腦供血量）［尿量狀況］：每小時26ml以下，尿比重小于10102、血壓、脈壓

血壓90mmHg或低于原來血壓30mmHg，脈壓20mmHg3、中心靜脈壓（CVP）

［影響因素］：血容量，右心功能，靜脈血管張力，靜脈回心血量，胸腔或心包壓力。［意義］：

正常值：6～12cmH2O

血壓↓，CVP小于5cmH2O，提醒血容量不足血壓↓，CVP小于15cmH2O以下，提醒心功能不良血壓↓，CVP小于20cmH2O以下，提醒心衰血壓↓，CVP正常，提醒心功能不良4、試驗室檢查

［紅細胞、血紅蛋白］了解失血狀況［紅細胞壓積］了解血液濃縮狀況

［靜脈血二氧化碳結合力］了解堿儲存狀況［PaO2］休克時降低［PaCO2］休克時升高

［乳酸］休克時明顯升高，為休克重要的敏感的指標。5、DIC診斷標準①血小板小于8萬

②纖維蛋白原小于150mg%③凝血酶原時間比對照組超過3秒④3P試驗陽性，魚精蛋白附凝試驗⑤優(yōu)球蛋白溶解時間低于70分鐘

⑥外周血象有盔形、破碎細胞，網(wǎng)織紅細胞

八、休克的綜合治療

［總的原則］

擴容、給氧、糾酸、血管擴張劑、抗菌、抗凝、激素、強心、防止并發(fā)癥、抗自由基、中藥。以擴容為重點。

［擴容原則］

超量擴容，要多少給多少。補液以先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀。［擴容療效標準］⒈血壓90mmHg以上⒉脈壓2090mmHg以上⒊中心靜脈壓6～12cmH2O⒋舒張壓40mmHg以上⒌心率100次/分以下⒍尿量每小時40ml以上⒎呼吸正常⒏意識明白［補充液體種類］

㈠膠體液：占補液全量的1/3～1/4

①全血：失血性休克，紅細胞壓積小于35％，血紅蛋白小于10克②血漿：燒傷、腸梗阻、腹膜炎

③低分子右旋糖酐（脈通）：腎衰者慎用

④中分子右旋糖酐：500ml液體擴容血量450ml，每日最高量不超過1500ml，常用1000ml。㈡晶體液

①5～10％葡萄糖，休克時血糖高，不宜多用。

②0.9％鹽水，因它含氯量比體內(nèi)高，補液過多使體內(nèi)氯離子增高，并與體內(nèi)氫離子結合成酸，不主張補給。

③平衡鹽：含2/3份的生理鹽水和1/3份的1.25％碳酸氫鈉。補液常用該液。［給氧］

經(jīng)鼻：導管、面罩、氧倉

機械：適于PaO270mmHg以下，PaCO255mmHg以上或肺順應性30ml以下。［糾酸］

應用5％碳酸氫鈉＝(50－CPCO2)×kg體重×0.5÷2［血管擴張劑］酚妥拉明多巴胺

異丙腎上腺素：心率140以上、心源性休克禁用。阿托品、654－2

腎上腺素：戰(zhàn)傷搶救時、過敏性休克時使用。［抗菌］

原則：聯(lián)合，足量，突擊

藥物：復達欣、氨芐青霉素、先鋒必。

經(jīng)驗：膈肌以上感染多為革蘭氏陽性球菌感染；膈肌以下多為革蘭氏陰性桿菌感染［激素］

地塞米松：每公斤每日1.0mg日一次連用三天。作用：⒈阻斷a作用⒉穩(wěn)定溶酶體

⒊中和內(nèi)毒素⒋促進三羧酸循環(huán)⒌抗過敏

⒍促進肺Ⅱ型細胞的分泌⒎抗心肌抑制因子［強心］

西地蘭：0.4mg加液體20ml靜推或直接參與小壺，心率60次以下禁用。［并發(fā)癥］

腎衰：山梨醇、甘露醇［抗自由基］

阿托品654－2維生素C、B、E［中藥］

獨參湯：山參1克，煎成100ml。

生脈參：人參9g、五味子6g、酸棗6