晚期血吸蟲病上消化道出血課件

晚期血吸蟲病上消化道出血

臨床路徑

徐暉一、晚期血吸蟲病上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一）適用對(duì)象第一診斷為晚期血吸蟲病并上消化道出血。(二）診斷依據(jù)根據(jù)血吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS261—2006)要求，符合晚期血吸蟲病并發(fā)上消化道出血，符合《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）診療指南。1、有長(zhǎng)期反復(fù)的疫水接觸史或血吸蟲病治療史及出血史。2、排除肝炎肝硬化、酒精肝硬化及其他病因。3、癥狀和體征：食道靜脈中度或重度曲張，脾腫大，嘔血或黑便，腹水。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血吸蟲病原或血清學(xué)診斷陽(yáng)性，可有脾功能亢進(jìn)性外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。5、特殊檢查：胃鏡檢查食道胃底靜脈中度或重度曲張，結(jié)合超聲、CT結(jié)果明確。(四）路徑一：非手術(shù)治療1、一般治療：臥床休息，禁食，記24h出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正循環(huán)衰竭，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。2、止血治療(1)藥物止血：a、一般選擇垂體后葉素。垂體后葉素用于治療食管胃底靜脈破裂出血(EGVB)有40年的歷史，通過內(nèi)臟峽血管收縮減少門脈血管流量并食管肌層收縮而達(dá)到止血。一般用垂體后葉素10u進(jìn)加入葡萄糖20~40ml，15分鐘靜注，以后每40分鐘0.2u~0.4u速度靜滴24小時(shí)，未再出血?jiǎng)t減量停藥。如出血不止逐漸加大劑量至1u/分仍無(wú)效者,則應(yīng)放棄之。b、加壓素使用對(duì)大部分門靜脈高壓患者仍能保持肝臟血流灌注，甚至肝臟循環(huán)血流量減少70%時(shí)，亦無(wú)肝功能損害。高血壓、冠心病、妊娠婦女應(yīng)禁用。其不良反應(yīng)與用藥速度有關(guān)，主要表現(xiàn)在心血管方面，約25%因此終止治療。近年來(lái)，血管加壓素的衍生物特利加壓素備受重視，它具有降門脈壓持久的特點(diǎn)，與垂體后葉素相比，無(wú)明顯血管副作用，不僅可用于EGVB治療，而且可預(yù)防復(fù)發(fā)性出血。據(jù)報(bào)道，特利加壓素一次注射可維持10小時(shí)，止血有效率與氣囊壓迫或內(nèi)鏡硬化劑止血率相近，止血率為70~80%。C、生長(zhǎng)抑素及其衍生物，生長(zhǎng)抑素具有選擇性收縮內(nèi)臟血管，使小動(dòng)脈及毛細(xì)血管收縮，也可通過胰高血糖素介導(dǎo)的內(nèi)臟血管擴(kuò)張，血管活性腸肽的釋放，降低肝血流量、奇靜脈血流量，從而降低門脈壓力、肝靜脈楔壓、食管靜脈曲張壓力。

生長(zhǎng)抑素類藥物治療EGVB已獲得肯定療效。臨床持續(xù)靜滴生長(zhǎng)抑素3~5天，止血率達(dá)60%~80%。奧曲肽是人工合成的八肽長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素，作用機(jī)理與生長(zhǎng)抑素相同，半衰期為1~2小時(shí)，而生長(zhǎng)抑素的半衰期僅為1~3分鐘，肝硬化時(shí)亦僅為1.2~4.8分鐘，故奧曲肽具有更強(qiáng)的激素抑制作用。奧曲肽(善得定)能減少門脈主干血流量25-87%,降低門脈壓力12.5-16.7%,又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及胃泌素和胃酸的分泌,適用于肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張的出血。用法:首劑100μg靜脈緩慢注入，接著以25μg/h靜脈緩慢滴注。據(jù)報(bào)道，隨機(jī)用奧曲肽與垂體后葉素對(duì)食管靜脈曲張破裂出血病人作療效與住院費(fèi)用比較，奧曲肽療效優(yōu)于垂體后葉素，負(fù)作用發(fā)生率低，且住院時(shí)間短，輸血較少，直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用無(wú)明顯差別異。三腔二囊管使用方法操作時(shí)將三腔二囊管涂以石蠟油，從鼻腔插入胃內(nèi)，達(dá)65cm處，在能抽得胃內(nèi)容物后，將胃氣囊充氣約200ml，夾住管口，輕輕向外拉出至有阻力感為止，用以壓迫胃底部。多數(shù)病人僅用胃氣囊壓迫即可止血。少數(shù)病人需要同時(shí)壓迫食管下端，將食管氣囊充氣100ml壓迫。用500g沙袋或鹽水瓶通過滑輪固定于床架持續(xù)牽引。為防止黏膜被長(zhǎng)時(shí)間壓迫發(fā)生糜爛壞死，每隔12h應(yīng)放氣休息1-2h。經(jīng)過一天的觀察無(wú)出血征象，可先后將食管與胃氣囊氣體放出，留置觀察12-24h，無(wú)出血可取出。注意事項(xiàng)（1）、插管時(shí)應(yīng)將氣囊內(nèi)空氣抽盡，插管能淺勿深，先向胃氣囊內(nèi)注氣，后向食管氣囊注氣。（2）、胃囊充氣不夠，牽拉不緊，是壓迫止血失敗的常見原因。如胃囊充氣不足且牽拉過猛，可使胃囊進(jìn)入食管下段，擠壓心臟；甚至將胃囊拉至喉部，引起窒息。（3）、每12-24h放氣一次，以改變局部胃黏膜的血液循環(huán)，減壓后應(yīng)定時(shí)抽取胃內(nèi)容物觀察是否有再出血。（3）內(nèi)鏡止血1、內(nèi)鏡下注射硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下硬化劑注射治療可緊急止血，消除靜脈曲張，是減少再出血的有效方法，尤其在消除小的靜脈曲張、防止靜脈曲張?jiān)侔l(fā)方面有顯著療效。但有一些不良反應(yīng)，常見的有胸骨后疼痛、發(fā)熱，多在三天內(nèi)緩解；嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽困難、食管狹窄、潰瘍等表現(xiàn)。常用硬化劑有1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、純乙醇、5%乙醇胺油酸鹽等。王兆華等用不同的硬化劑及加用加壓素治療食管靜脈曲張破裂出血患者573例，三組分別用5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇及1%乙氧硬化醇加加壓素治療，結(jié)果顯示三組均能有效止血。但加用加壓素組注射部位出血、疼痛、發(fā)熱發(fā)生率較其他兩組低，而靜脈曲張減輕或消失率無(wú)顯著差異。證實(shí)硬化劑加加壓素可防止注射部位出血，但遠(yuǎn)期療效無(wú)差別。2、內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療

硬化劑對(duì)胃底靜脈曲張出血療效差,并有注射后早期出血情況，組織粘合劑N-J基-2-氰丙稀酸酯在靜脈內(nèi)與血液接觸時(shí)即時(shí)聚合和硬化，能有效閉塞血管和控制EGVB。其對(duì)食管靜脈曲張破裂出血止血率達(dá)100%，再出血率約6%，主要并發(fā)癥有異位栓塞、食管狹窄等。近期認(rèn)為其效果優(yōu)于內(nèi)鏡下套扎術(shù)，初步止血率達(dá)96.2%，但再出血率仍高達(dá)40%，且與治療相關(guān)的死亡率達(dá)4%。該法若使用不當(dāng)可損壞胃鏡，國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。但如有嚴(yán)重的胃底靜脈曲張，則EVL應(yīng)列為相對(duì)禁忌。EVL存在早期再出血的問題，關(guān)鍵是加強(qiáng)預(yù)防措施。盡管如此仍有結(jié)扎早期再發(fā)大出血、甚至死亡的報(bào)道。為克服EVL的缺陷，可采用EVL與硬化劑注射術(shù)（EVS）聯(lián)合使用。楊玉龍等報(bào)道，對(duì)960例EGVB患者分組分別采用EVL、EVS、EVL+EVS三種方法治療后進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EVL+EVS組止血成功率明顯高于EVL組及EVS組，再出血率亦降低。4、內(nèi)鏡下金屬夾止血治療

近年來(lái)內(nèi)鏡下金屬夾止血治療食管胃底靜脈破裂出血已獲成功，其方法為對(duì)出血性曲張靜脈雙側(cè)作鉗夾結(jié)扎，操作的關(guān)鍵是將曲張靜脈完全置入雙側(cè)叉夾中間。此法可迅速消除曲張靜脈，且無(wú)明顯并發(fā)癥。金屬夾止血與EVL相比，其療效更高，而所須治療次數(shù)卻明顯減少。（4）血管介入療法

血管介入療法在EGVB的治療上運(yùn)用越來(lái)越廣泛。主要有分流術(shù)、栓塞術(shù)、選擇定位給藥等。1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)（TIPS）TIPS是經(jīng)頸靜脈放置導(dǎo)管引導(dǎo)支撐管經(jīng)肝靜脈與門靜脈之間搭橋，此法有明確的降低門脈壓力和止血效果。其止血率超過90%，創(chuàng)傷小，對(duì)肝功能影響小，2、栓塞療法

經(jīng)靜脈球囊導(dǎo)管逆行胃底靜脈閉塞術(shù)：該法在日本被用于胃底靜脈的治療，運(yùn)用并不廣泛，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。經(jīng)皮經(jīng)肝栓塞術(shù)：該法可切斷食管曲張靜脈的血流，常在內(nèi)科常規(guī)治療無(wú)效時(shí)可考慮選用，亦可在擇期手術(shù)前肝功能不佳及預(yù)防再出血時(shí)選用。其并發(fā)癥有腹腔內(nèi)出血、肝被膜下血腫、門靜脈血栓形成等。胃冠狀靜脈栓塞（PTO）加部分性脾動(dòng)脈栓塞（PSAE）術(shù)：PTO可改善肝功能，對(duì)預(yù)防肝性腦病有一定作用，但可增加門脈壓力；而PSAE可在短期內(nèi)緩解PTO術(shù)后門脈壓力增高，既能急診止血，又能延長(zhǎng)再出血的時(shí)間及改善脾亢癥狀。是一種操作簡(jiǎn)單、安全、有效的新方法。有人用該法治療了15例肝硬化門脈高壓上消化道出血患者，術(shù)后2周血小板上升致接近正常，術(shù)后4周門靜脈血流量明顯減少，脾靜脈流量占門靜脈主干的血流量比率明顯下降。15例無(wú)一例再出血，療效滿意，且費(fèi)用較低。3、選擇定位給藥

采用選擇性動(dòng)脈介入定位給藥的方法在腫瘤治療中已廣泛運(yùn)用，近期該法在EGVB的治療上亦取得了較好的療效。通過選擇性動(dòng)脈介入定位給藥，直接提高了相應(yīng)血管內(nèi)的藥物濃度，充分發(fā)揮藥理作用，增強(qiáng)局部效應(yīng)，以達(dá)到用量小、止血快、療效肯定的效果，并減少副反應(yīng)。李軍謙、楊揚(yáng)用奧曲肽選擇性腸系膜上動(dòng)脈介入治療33例食管靜脈曲張破裂出血的患者，療效顯著，止血總有效率達(dá)97.0%，明顯優(yōu)于奧曲肽靜脈滴注，而副反應(yīng)相近。（2）、預(yù)防感染、支持治療抗生素的應(yīng)用，主要抑制腸道內(nèi)的有害細(xì)菌，減少腸道內(nèi)有毒物質(zhì)的生成及吸收。特別是腸道殘留血液，以減少血氨的生成與吸收。一般用廣譜抗生素，如頭孢類抗生素的靜脈應(yīng)用，氨芐西林可用于腎臟有損害者。由于病人處于禁食狀態(tài)，應(yīng)給予相應(yīng)的支持治療，如補(bǔ)充相應(yīng)的能量和水、電解質(zhì)和支鏈氨基酸等。

（3）、抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用，從而減少H+反彌散，促進(jìn)止血，對(duì)應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來(lái)作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H+-K+ATP酶的阻滯劑，大量出血時(shí)可靜脈注射，一次40mg。③血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好。常用硝酸酯類藥物如硝酸甘油、硝酸異山梨醇（消心痛）等。硝酸甘油可直接降低門脈壓力，肝內(nèi)血管阻力、肝靜脈楔壓，門脈壓力可降低24.7%。臨床應(yīng)用硝酸甘油10mg加生理鹽水40ml靜滴15~20滴/分鐘。舌下含服吸收迅速，可避開肝臟進(jìn)入體循環(huán)，生物利用度達(dá)80%，通常1~2分鐘見效，作用持續(xù)10~30分鐘。d、藥物的聯(lián)合應(yīng)用。理想的降低門脈壓力藥物的重要條件：高選擇作用內(nèi)臟血管，維持肝血流灌注，不影響肝腎功能，有效降低門脈壓力。迄今為止無(wú)任何一種藥物完全具備上述功能，為增加療效，減少各自的負(fù)作用應(yīng)聯(lián)合用藥成為治療EGVB的主要方面。急性出血期經(jīng)典聯(lián)用為：血管加壓素加血管擴(kuò)張劑，多數(shù)專家人為是國(guó)人當(dāng)前第一選擇。俞峻報(bào)道，垂體后葉素與硝酸甘油聯(lián)用治療食管靜脈出血總有效率達(dá)80.8%，與單用奧曲肽87.0%相比，無(wú)顯著差異。黃淑存等用奧曲肽聯(lián)用小劑量垂體后葉素治療EGVB21例，止血率高達(dá)95.2%，并可抵消各自的副作用。臨床上特利加壓素、奧曲肽、硝酸甘油聯(lián)用，能顯著減少副作用增加療效，上述藥物聯(lián)合應(yīng)用模式已被推薦為大出血一線方案。預(yù)防出血可聯(lián)用普萘洛爾加單硝酸異山梨醇等。洛賽克并非應(yīng)用于降門脈壓。是強(qiáng)有力的質(zhì)子泵抑制劑．能特異性地聚集于壁細(xì)胞，降低胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶的活性。抑制胃酸分泌。使胃內(nèi)pH值迅速上升，并維持高pH值，使血小板凝集，加速凝血反應(yīng)。同時(shí)也能防止繼發(fā)性胃腸黏膜損傷性再出血?？傊?，EGVB的治療應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮。原則上應(yīng)先用三腔兩囊管壓迫止血，應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油或生長(zhǎng)抑素及其類似藥物降低門靜脈壓力，可同時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑等抑酸藥物及輸血、輸液改善全身狀況，待生命體征穩(wěn)定后盡早行內(nèi)鏡檢查，以確定靜脈曲張的范圍及嚴(yán)重程度，以便確定下一步的治療方案。如食管靜脈曲張屬輕、中度，曲張靜脈不嚴(yán)重，可首選內(nèi)鏡治療（硬化劑、套扎術(shù)或金屬夾止血，如為胃底靜脈曲張出血?jiǎng)t注射組織粘合劑）；對(duì)肝功能屬A級(jí)或B級(jí)的患者，如為年輕病人，食管靜脈曲張部位廣泛，程度嚴(yán)重，嚴(yán)重粗大，尤其是伴有胃底靜脈曲張的患者，應(yīng)首選斷流或分流手術(shù)；如肝功能差不適宜手術(shù)，可先做經(jīng)皮經(jīng)肝栓塞術(shù)，待肝功能好轉(zhuǎn)后再擇期手術(shù)；如伴有明顯脾腫大及脾功能抗進(jìn)，應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡早手術(shù)；有條件的醫(yī)院，對(duì)有肝移植適應(yīng)癥的患者或肝功能差的食管靜脈曲張患者可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)；高齡、肝功能C級(jí)、心肺功能差或伴有其他嚴(yán)重的全身性疾病的患者，既不能手術(shù)，又不宜內(nèi)鏡治療，只能內(nèi)科保守治療。（五）路徑二：手術(shù)治療1、急診手術(shù)死亡率高，應(yīng)嚴(yán)格掌握急診手術(shù)適應(yīng)癥并盡量避免急診手術(shù)，術(shù)式以脾切除術(shù)或脾切除術(shù)+賁門周圍血管離斷術(shù)為宜,ChildC級(jí)病人不宜行急診手術(shù)。2、對(duì)無(wú)黃疸、無(wú)明顯腹水、肝功能ChildA、B者發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合上消化道出血、門脈高壓癥疾病，且基礎(chǔ)病因?yàn)檠x病。2、需行門脈高壓癥脾切除、門奇斷流術(shù)。3、患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的進(jìn)入該臨床路徑。路徑選擇1、脾切除、門奇斷流術(shù)后再出血進(jìn)入路徑（一）。2、有黃疸、腹水、肝功能ChildC級(jí)進(jìn)入路徑（一）。3、無(wú)黃疸、無(wú)明顯腹水、肝功能ChildA、B級(jí)進(jìn)入路徑（二）。術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1、術(shù)前檢查（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV、抗-HIV、梅毒。（3）心電圖。（4）腹部肝、膽、脾超聲，胸正側(cè)位片。（5）胃鏡檢查（上消化道大出血及鑒別診斷時(shí)）。2、手術(shù)前期處理：核心內(nèi)容為：術(shù)前全面評(píng)估病人的身心狀況，采取措施使病人具備耐受手術(shù)的良好身心條件。（1）根據(jù)病情需要，行對(duì)癥、支持治療。（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)），結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（3）術(shù)前討論，簽署知情同意書，手術(shù)醫(yī)囑。手術(shù)1、麻醉方式：連硬外麻或全身麻醉。2、術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3、手術(shù)要點(diǎn)：《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出