肝硬化病例教程講義

一例慢乙肝肝硬化代償期患者的治療姓名：***醫(yī)院：******醫(yī)院病史簡(jiǎn)介（2009.6）男性,40歲主訴：發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性10年，肝功能異常2月現(xiàn)病史：

患者于10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，當(dāng)時(shí)查肝功能在正常范圍內(nèi)，乙肝標(biāo)志物：HBsAg(+)、HBeAg(-)、抗-HBe(+)，HBVDNA3.6×107copies/mL。未接受抗病毒等治療。以后每年常規(guī)檢查肝功能均正常。2009年4月，患者于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)ALT升高(55IU/L)，HBVDNA為8.4×107copies/mL?；颊邿o(wú)明顯不適，但因肝功能異常遂來(lái)就診。家族史：弟弟死于肝細(xì)胞性肝癌實(shí)驗(yàn)室檢查（2009.6）肝功能：ALT:67U/L，AST:45U/L，總膽紅素:15μmol/L，白蛋白:34g/L乙肝標(biāo)記物：HBsAg(+)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)HBVDNA定量:5.7×107copies/mL(檢測(cè)低限=1000copies/mL)AFP:8.0ng/mL(正常<20ng/mL)血常規(guī)：WBC:4.9×109/L，Hb:108g/L，PLT:151×109/L腎功能：正常

問(wèn)題1此時(shí)還需何種檢查用以制定該患者的最佳治療方案？A.肝穿刺活檢B.隨訪系列ALT水平以了解ALT是否持續(xù)升高D.抗病毒治療診斷（2009.6）進(jìn)一步檢查：B超提示早期肝硬化可能，建議結(jié)合臨床作肝臟活檢，提示G2S4診斷：乙肝相關(guān)肝硬化治療及隨訪（2009.6-2009.12）遂給予拉米夫定100mg/天治療治療6個(gè)月后，其ALT復(fù)常、HBVDNA從5.7×107copies/mL降至104copies/mL問(wèn)題2此時(shí)還需何種檢查用以制定該患者的最佳治療方案？A.重復(fù)HBVDNA定量檢測(cè)及拉米夫定耐藥檢測(cè)B.隨訪HBVDNA水平以了解HBVDNA是否持續(xù)升高D.聯(lián)合阿德福韋酯或換用恩替卡韋治療選擇及隨訪（2009.12-2010.3）繼續(xù)拉米夫定治療3個(gè)月，HBVDNA從104反跳至2.7×105copies/mL，ALT仍正常體檢：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)無(wú)進(jìn)展性肝病體征

實(shí)驗(yàn)室檢查（2010.3）肝功能：ALT:45U/L，AST:30U/L，總膽紅素:12.9μmol/L，白蛋白:35g/L乙肝標(biāo)記物：HBsAg(+)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)HBVDNA定量:2.7×105copies/mL(檢測(cè)低限=1000copies/mL)AFP:10ng/mL(正常<20ng/mL)血常規(guī)：WBC:5.4×109/L，Hb:103g/L，PLT:168×109/L腎功能：正常

問(wèn)題3此時(shí)還需何種檢查用以制定該患者的最佳治療方案？A.重復(fù)HBVDNA定量檢測(cè)及拉米夫定耐藥檢測(cè)B.隨訪HBVDNA水平以了解HBVDNA是否持續(xù)升高C.聯(lián)合阿德福韋酯D.換用恩替卡韋該患者經(jīng)證實(shí)存在拉米夫定耐藥復(fù)查HBVDNA水平仍然升高，表明發(fā)生病毒學(xué)突破經(jīng)證實(shí)，存在YMDD變異（M204V）問(wèn)題4

鑒于該患者已發(fā)生拉米夫定耐藥，您將如何進(jìn)一步處理呢？停止拉米夫定治療，換用恩替卡韋1.0mg/d單藥治療繼續(xù)拉米夫定治療，加用阿德福韋10mg/d治療C.停止拉米夫定治療，換用阿德福韋10mg/d單藥治療加用阿德福韋6個(gè)月（2010.9）聯(lián)合治療6個(gè)月后檢測(cè)HBVDNA，已從病毒學(xué)突破時(shí)的2.7×105copies/mL降至3.5×104copies/mL肝臟功能正常問(wèn)題5聯(lián)合治療6個(gè)月時(shí)，患者的HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰。此時(shí)應(yīng)如何調(diào)整治療方案？A.改為恩替卡韋0.5mg/d聯(lián)合阿德福韋酯治療B.改為恩替卡韋1.0mg/d聯(lián)合阿德福韋酯治療C.繼續(xù)拉米夫定加阿德福韋聯(lián)合治療轉(zhuǎn)歸（2010.9-2011.3）該患者繼續(xù)拉米夫定加阿德福韋聯(lián)合治療，聯(lián)合治療12個(gè)月后，復(fù)查HBVDNA已低于檢測(cè)水平（最低檢測(cè)下限60copies/mL，Cobastaqman）討論―治療指征這個(gè)病例涉及到>40歲，肝功能接近正常的慢性乙肝患者是否有指證進(jìn)行治療的問(wèn)題2010乙肝指南指出，（1）對(duì)ALT大于ULN且年齡＞40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(Ⅲ)。（2）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者(＞40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活組織檢查；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療(Ⅱ)。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16ALT正?；蛘咻p度異常的患者也存在肝臟組織學(xué)改變ShaoL,DuX,ZhangWenhong.2011APASLPosterP03-3735歲以上患者炎癥分級(jí)和纖維化分期均較35歲以下患者顯著升高討論―治療選擇該患者通過(guò)肝臟穿刺證實(shí)存在G2S4再次證實(shí)HBVDNA陽(yáng)性，ALT輕度升高，年齡>40歲的患者仍具有較高的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)該患者為代償期肝硬化，肝硬化患者的HBVDNA水平往往較普通慢性乙肝患者低，采用拉米夫定單一治療的患者中，24周內(nèi)獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者比例較高。本例患者為何選用拉米夫定？臨床數(shù)據(jù)顯示，拉米夫定可有效抑制病毒復(fù)制，從而防止疾病進(jìn)展可選擇發(fā)生耐藥風(fēng)險(xiǎn)小的患者進(jìn)行治療研究證實(shí)，基線ALT≥2

×ULN、且HBVDNA<107copies/mL的HBeAg(-)患者，拉米夫定治療24周的完全病毒學(xué)應(yīng)答率達(dá)81％完全病毒學(xué)應(yīng)答：指血清HBVDNA≤300copies/mL討論——24周優(yōu)化治療有較充分的證據(jù)證實(shí)，肝硬化患者需要長(zhǎng)期抗病毒治療，因此防止耐藥的發(fā)生顯得尤為重要。對(duì)于未能獲得完全應(yīng)答的患者應(yīng)該及時(shí)予以優(yōu)化治療該患者在24周內(nèi)未獲得病毒學(xué)完全應(yīng)答，為了防止耐藥的發(fā)生，對(duì)于未能獲得完全應(yīng)答的患者應(yīng)該及時(shí)予以優(yōu)化治療。但該患者未在24周時(shí)候采取干預(yù)措施，在36周再次隨訪時(shí)已經(jīng)發(fā)生了病毒學(xué)突破通過(guò)該病例再次提示，24周可能是拉米夫定采取優(yōu)化治療最為合理的時(shí)間點(diǎn)病毒學(xué)突破的定義及處理病毒學(xué)突破的定義是：依從性良好的患者在獲得病毒學(xué)應(yīng)答后，出現(xiàn)HBVDNA較最低水平升高1log10，且經(jīng)證實(shí)存在基因型耐藥變異發(fā)生病毒學(xué)突破后，應(yīng)復(fù)查HBVDNA，并進(jìn)行拉米夫定耐藥檢測(cè)慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16聯(lián)合治療節(jié)點(diǎn)前移可提高乙肝肝硬化患者的病毒學(xué)應(yīng)答率（HBeAg陰性乙肝肝硬化患者5年病毒學(xué)應(yīng)答率）020406080100LAM＋ADVforLAM-R臨床耐藥LAM＋ADVforLAM-R基因耐藥20-30%LAMmono*Responderstotreatment100%%patientswithHBVDNA

<3.3logcp/mlTreatmentfailure67%LamperticoPetal.(EASL2006).JHepatol2006;44(Suppl):S38.Abstract85.N=124*數(shù)據(jù)來(lái)自文獻(xiàn)報(bào)道初治患者的賀普丁優(yōu)化治療方案低病毒載量1*高病毒載量2*24周

評(píng)估早期應(yīng)答完全應(yīng)答HBVDNA陰轉(zhuǎn)繼續(xù)賀普丁單藥治療每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次1聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋酯治療1應(yīng)答不佳HBVDNA陽(yáng)性基線評(píng)估賀普丁單藥治療賀普丁+阿德福韋酯聯(lián)合治療2肝硬化2*根據(jù)檢測(cè)方法確定低病