附年傷寒副傷寒爆發(fā)疫情流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

附表1 年傷寒、副傷寒爆發(fā)疫情流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表地區(qū)國(guó)標(biāo)編碼□□□□□□□□病例編碼□□-□□□□1．一般情況1.1姓名，若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名1.2性別⑴男⑵女□1.3年齡（歲、月）□□1.4職業(yè)□□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育員⑹餐飲食品人員⑺公共場(chǎng)所服務(wù)員⑻商務(wù)人員⑼醫(yī)務(wù)人員⑽工人⑾民工⑿農(nóng)民⒀牧民⒁漁（船）民（15）海員及長(zhǎng)途駕駛員（16）公務(wù)人員及職員⒄離退人員（18）家政、家務(wù)及待業(yè)（19）不詳（20）其他1.5文化程度□⑴學(xué)齡前兒童⑵文盲⑶小學(xué)⑷初中⑸高中⑹大學(xué)及以上⑺不詳1.6現(xiàn)住址戶口地1.7工作（學(xué)習(xí)）單位1.8聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦）（宅）（手機(jī)）2．發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時(shí)□□□□□□□2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□2.7是否住院①是②否□2.7.1住院時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□2.7.2出院時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□3．臨床資料3.1臨床表現(xiàn)3.1.1發(fā)熱⑴有⑵無(wú)□3.1.1.1發(fā)熱持續(xù)天□□3.1.1.2最高體溫℃□□.□3.1.1.3熱型⑴稽留熱⑵馳張熱⑶不規(guī)則□3.1.2畏寒⑴有⑵無(wú)□3.1.3頭痛⑴有⑵無(wú)□3.1.4頭暈⑴有⑵無(wú)□3.1.5腹痛⑴有⑵無(wú)□3.1.6腹脹⑴有⑵無(wú)□3.1.7便秘⑴有⑵無(wú)□3.1.8腹瀉⑴有⑵無(wú)□3.1.9便血⑴有⑵無(wú)□3.1.10惡心⑴有⑵無(wú)□3.1.11嘔吐⑴有⑵無(wú)□3.1.12表清淡漠⑴有⑵無(wú)□3.1.13譫妄⑴有⑵無(wú)□3.1.14昏迷⑴有⑵無(wú)□3.1.15相對(duì)緩脈⑴有⑵無(wú)□3.1.16玫瑰疹⑴有⑵無(wú)□3.1.17脾大⑴有⑵無(wú)□3.1.18肝大⑴有⑵無(wú)□3.2有無(wú)下列并發(fā)癥？□3.2.1腸出血⑴有⑵無(wú)□3.2.2腸穿孔⑴有⑵無(wú)□3.2.3其它（注明）3.3病人轉(zhuǎn)歸⑴痊愈⑵帶菌⑶死亡□3.4診斷依據(jù)3.4.1確診依據(jù)⑴臨床⑵病原學(xué)⑶血清學(xué)□3.4.2檢驗(yàn)結(jié)果（1）培養(yǎng)（細(xì)菌型別）日期血糞尿其它（2）肥達(dá)氏反應(yīng)日期

O

H

A

B

C（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)日期 總數(shù)

中性

淋巴

嗜酸性

其它4．流行病學(xué)調(diào)查4.1傳染源和傳播途徑的追溯（病前 1個(gè)月）：外出史 ⑴有 ⑵無(wú)去過(guò)何地在該地有無(wú)下列活動(dòng)（1）住宿 ⑴有 ⑵無(wú)（2）用餐 ⑴有 ⑵無(wú)（3）帶回食品 ⑴有 ⑵無(wú)食品名稱(chēng)：該地同樣疾病 ⑴有 ⑵無(wú)外人來(lái)家 ⑴有 ⑵無(wú)來(lái)自何地該地同樣疾病 ⑴有 ⑵無(wú)來(lái)后有無(wú)下列活動(dòng)（1）在家住宿 ⑴有 ⑵無(wú)（2）在家用餐 ⑴有 ⑵無(wú)（3）帶來(lái)食品 ⑴有 ⑵無(wú)

□□□□□□□□□□食品名稱(chēng)：接觸過(guò)同樣病人接觸時(shí)間

⑴有年 月

⑵無(wú)日

時(shí)

□□□□□□□□□接觸地點(diǎn)接觸方式（1）同吃（2）同住

⑴有⑴有

⑵無(wú)⑵無(wú)

□□（3）護(hù)理⑴有⑵無(wú)□（4）其他⑴有⑵無(wú)□4.2飲食情況（病前1個(gè)月）4.2.1飲生水⑴有⑵無(wú)□4.2.1.1水源類(lèi)型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自來(lái)水⑸其他□4.2.2吃生冷食品⑴有⑵無(wú)□4.2.2.1生冷食品名稱(chēng)購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn)4.2.3熟食冷吃⑴有⑵無(wú)□4.2.3.1熟食品名稱(chēng)購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn)4.2.4其他可疑食品名稱(chēng)購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn)4.2.5在外就餐史⑴有⑵無(wú)□4.2.5.1就餐地點(diǎn)⑴排檔⑵個(gè)體餐館⑶賓館餐廳⑷其他□4.2.5.2就餐地點(diǎn)名稱(chēng)同餐者 ⑴有 ⑵無(wú)同餐人數(shù)同餐日期 年 月 日 時(shí)4.3預(yù)防接種 ⑴有 ⑵無(wú)最近一次接種時(shí)間 年 月 日接種 次5．疫點(diǎn)疫區(qū)處理5.1縣級(jí)疾控中心接到報(bào)告時(shí)間年月5.2縣級(jí)疾控中心到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間年月5.3疫點(diǎn)個(gè)5.4范圍戶個(gè)5.5解除時(shí)間年月日時(shí)5.6終末消毒時(shí)間年月日時(shí)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□日 時(shí) □□□□□□□□日 時(shí) □□□□□□□□□□□□□□□□□