神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)檢測儀

神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)檢測儀第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肌松監(jiān)測與TOF-Watch?SX讓肌松藥的使用更安全、更經(jīng)濟(jì)第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一什么是肌松監(jiān)測?為什么要進(jìn)行客觀的肌松監(jiān)測?TOF-Watch?

SX的臨床應(yīng)用。在麻醉不同階段各種刺激模式的應(yīng)用。刺激及監(jiān)測的位置。簡單操作步驟。神經(jīng)定位。主機(jī)及配件。產(chǎn)品特性。軟件安裝和使用。肌松監(jiān)測與TOF-Watch?

SX肌松監(jiān)測理論TOF-Watch臨床應(yīng)用TOF-Watch?

SX操作指南第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肌松監(jiān)測理論什么是肌松監(jiān)測?為什么要進(jìn)行客觀的肌松監(jiān)測?第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一引起橫紋肌肌張力下降鎮(zhèn)靜藥和抗驚厥藥局麻藥椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)干阻滯神經(jīng)肌肉接頭阻滯中樞神經(jīng)抑制肌肉松弛藥第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肌松監(jiān)測的原理外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電刺激肌肉收縮反應(yīng)閾值NMBA強(qiáng)度不變超強(qiáng)刺激=神經(jīng)肌肉接頭受阻滯的程度第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)監(jiān)測（肌松監(jiān)測NMTM）監(jiān)測神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)是通過刺激大的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)并記錄該神經(jīng)支配肌肉產(chǎn)生的效應(yīng)，這種方法被定義為間接刺激。－－－－《神經(jīng)肌肉阻滯》【英】S.費(fèi)爾德曼第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肌松監(jiān)測理論什么是肌松監(jiān)測?為什么要進(jìn)行客觀的肌松監(jiān)測?第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肌松監(jiān)測的目的消退

防止術(shù)后殘余肌松肌松監(jiān)測即監(jiān)測神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)術(shù)中術(shù)后起效維持合理追加肌松藥，維持適當(dāng)?shù)募∷沙潭葴p少不良反應(yīng)正確地使用拮抗藥氣管內(nèi)插管時(shí)機(jī)氣管導(dǎo)管拔管時(shí)機(jī)第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肌松監(jiān)測的技術(shù)主觀監(jiān)測

臨床評(píng)估外周神經(jīng)刺激器客觀監(jiān)測

肌機(jī)械圖法（MMG）肌電圖法（EMG）肌肉加速度描記圖法（AMG）EMG(Relaxograph?AS3/5Datex)MMG(Myograph2000?)AMG(TOF-Watch)第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一為什么要進(jìn)行客觀的肌松監(jiān)測

？第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后根本不可能依靠臨床評(píng)估來可靠的評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉的功能神經(jīng)肌肉的功能可以通過臨床評(píng)估來進(jìn)行可靠的評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)！第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一未對(duì)神經(jīng)肌肉功能進(jìn)行定量客觀監(jiān)測的手術(shù)中殘余肌松的發(fā)生率 使用長效肌松藥，手術(shù)時(shí)間大于90分鐘

使用中效肌松藥，手術(shù)時(shí)間小于90分鐘25-50%25-50%發(fā)生率第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一臨床測試與定量評(píng)估Pancuronium潘龍(n=40)

臨床測試 加速度法麻醉時(shí)間 136min 124min潘龍的給藥量 8mg/kg-1 8mg/kg-1TOFratio0.7 52% 5%*拔管時(shí)間 10min 15min*Mortensenetal,ActaAnaesthScand.1995第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一臨床測試與定量評(píng)估愛可松(n=40)

臨床測試 加速度法麻醉時(shí)間

119min 105min愛可松的給藥量 58mg

57mgTOFratio0.8 17% 3%*拔管時(shí)間 10min 12.5min*G?tkeetal,ActaAnaesthScand.2002第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一不可靠的臨床測試:持續(xù)睜眼

吐舌

手臂舉過肩

潮氣量達(dá)到正常值

肺活量達(dá)到或接近正常值

最大吸氣壓25cmH2O較可靠的臨床測試:持續(xù)抬頭5秒.

持續(xù)抬腿5秒.

持續(xù)的吐舌試驗(yàn)

最大吸氣壓50cmH2O(正常的吞咽反射?) 超過50%

的麻醉醫(yī)生無法區(qū)分上述不可靠的和較可靠的臨床測試方法

少于50%

的麻醉醫(yī)生在臨床上常規(guī)使用較可靠的臨床測試方法第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肌松監(jiān)測的技術(shù)主觀監(jiān)測

臨床評(píng)估外周神經(jīng)刺激器客觀監(jiān)測

肌機(jī)械圖法（MMG）肌電圖法（EMG）肌肉加速度描記圖法（AMG）EMG(Relaxograph?AS3/5Datex)MMG(Myograph2000?)AMG(TOF-Watch)第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一TOF刺激，強(qiáng)直刺激和DBS后未監(jiān)測到觸覺（或視覺）反應(yīng)的衰退并不能排除臨床上的顯著阻滯可以使用神經(jīng)刺激器，通過觸覺（或視覺）測定肌肉反應(yīng)，以此來可靠地評(píng)估神經(jīng)肌肉功能認(rèn)識(shí)的誤區(qū)！第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一Drencketal,Anesthesiology1989,Pedersenetal,Anesthesiology1990,Kopmanetal,Anesthesiology1996,Fruergaardetal,ActaAnaesthScand199875%的麻醉醫(yī)生不清楚通過對(duì)肌肉反應(yīng)的觸覺或視覺評(píng)估并不能排除臨床上的顯著術(shù)后殘余肌松第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肌松監(jiān)測的技術(shù)主觀監(jiān)測

臨床評(píng)估

外周神經(jīng)刺激器客觀監(jiān)測

肌機(jī)械圖法（MMG）肌電圖法（EMG）肌肉加速度描記圖法（AMG）EMG(Relaxograph?AS3/5Datex)MMG(Myograph2000?)AMG(TOF-Watch)第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后殘余肌松的危害

血氧不足風(fēng)險(xiǎn)增加 (血碳酸過多癥?)

Bergetal,ActaAnaesthScand1997; Bissingeretal,Physiol.Res.2000

對(duì)血氧不足的化學(xué)受體敏感度降低 Erikssonetal,ActaAnaesthScand1992; Wyonetal,Anesthesiology,1999咽喉及上呼吸道肌肉功能損害 -回流和吸氣風(fēng)險(xiǎn)增加

Erikssonetal,Anesthesiology,1997 Sundmanetal,Anesthesiology,20004. 術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加 Bergetal,ActaAnesthScand,1997第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一給以非去極化肌松藥后，不能客觀地監(jiān)測患者的神經(jīng)肌肉反應(yīng)，就意味著監(jiān)護(hù)不合格!哥本哈根大學(xué)附屬國立醫(yī)院麻醉科主任J?rgenViby-Mogensen第二屆亞太地區(qū)愛可松專家峰會(huì)May.2005上海第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一客觀監(jiān)測三種主要方法的比較TOF-Guard（加速度）和ParaGraph（肌機(jī)械圖）肌松儀都能被用于測定肌松程度，在確定肌松是否恢復(fù)到臨床可接受的程度方面，兩者作用相似.——PelgrimsK,etal.BrJAnaesth1998:80(Suppl1):41通過拇內(nèi)收肌測定插管劑量cisatracurium和rocuronium的起效和恢復(fù)時(shí)間，加速度型肌松監(jiān)測儀和肌電圖型肌松監(jiān)測一的測定效果相似。由于加速度型肌松監(jiān)測儀體積小，易于使用，它代表了一項(xiàng)在術(shù)中測定神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的新技術(shù)——KernSE,etal.Anaestheisology1997:87(Suppl1):A837第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一客觀監(jiān)測三種主要方法的比較方法肌機(jī)械圖法肌電圖法加速度法原理測量肌肉收縮力測量肌肉收縮過程的電流變化測量肌肉收縮產(chǎn)生的加速度變化優(yōu)勢客觀標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)使用較肌機(jī)械圖法設(shè)置簡單，記錄部位較廣簡便，信號(hào)強(qiáng)，穩(wěn)定可靠劣勢手臂和手需嚴(yán)格制動(dòng)；拇指傳感器需校正；對(duì)外部的影響敏感；僅適用于內(nèi)收肌。技術(shù)復(fù)雜；因電極放置位置影響其可靠性；不易回到對(duì)照值；還受皮膚溫度、電器干擾等影響；

肌肉必須能自由活動(dòng)；不適于臨床常規(guī)使用適合臨床常規(guī)使用第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一什么是肌松監(jiān)測?為什么要進(jìn)行客觀的肌松監(jiān)測?TOF-Watch?

SX的臨床應(yīng)用。在麻醉不同階段各種刺激模式的應(yīng)用。刺激及監(jiān)測的位置。簡單操作步驟。神經(jīng)定位。主機(jī)及配件。產(chǎn)品特性。軟件安裝和使用。肌松監(jiān)測與TOF-Watch?

SX肌松監(jiān)測理論TOF-Watch臨床應(yīng)用TOF-Watch?

SX操作指南第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一TOF-Watch?SX的臨床應(yīng)用TOF-Watch?SX的臨床應(yīng)用。在麻醉不同階段各種刺激模式的應(yīng)用。刺激及監(jiān)測的位置第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一TOF-Watch?SX的臨床應(yīng)用判斷神經(jīng)肌肉阻滯的類型測定肌松藥作用起效時(shí)間和氣管插管時(shí)機(jī)的選擇維持術(shù)中最佳肌松狀態(tài)神經(jīng)肌肉阻滯的恢復(fù)判斷神經(jīng)定位第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一什么時(shí)候要進(jìn)行肌松監(jiān)測？原則上，所有患者都應(yīng)進(jìn)行肌松監(jiān)測！第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一什么時(shí)候要進(jìn)行肌松監(jiān)測？長時(shí)間手術(shù)反復(fù)靜注或持續(xù)靜滴肌松藥的病員；肝、腎功能障礙或全身情況差、疾病嚴(yán)重以至肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)可能受影響的病員；重癥肌無力及肌無力綜合征等肌松藥藥效學(xué)有異常者；某些手術(shù)期間（如神經(jīng)外科手術(shù)，顯微外科手術(shù)），患者絕對(duì)不能有任何活動(dòng)，監(jiān)測將有助于保持阻滯水平達(dá)到足夠深度；第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一什么時(shí)候要進(jìn)行肌松監(jiān)測？對(duì)支氣管哮喘、嚴(yán)重心臟病等避免在術(shù)后使用新斯的明等抗膽堿酯酶藥拮抗肌松藥殘余作用的病員；水電解質(zhì)平衡紊亂、預(yù)期會(huì)出現(xiàn)明顯藥物相互作用；對(duì)過度肥胖、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、嚴(yán)重肺部疾病及呼吸功能受損接近臨界水平、術(shù)后需充分恢復(fù)肌力的病員；60歲以上老年病員第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一TOF-Watch?SX的臨床應(yīng)用TOF-Watch?SX的臨床應(yīng)用。在麻醉不同階段各種刺激模式的應(yīng)用。刺激及監(jiān)測的位置第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一TOF-Watch能夠提供所有常用刺激模式單次刺激ST(SingleTwitch)0.1Hz1.0Hz四個(gè)成串刺激TOF(TrainOfFour)強(qiáng)直刺激TET(TetanicTwitch)50Hz100Hz強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)PTC(PostTetanicCount)雙強(qiáng)直刺激DBS(DoubleBurstStimulation)DBS3.3DBS3.2最常用第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肌肉松弛各階段的刺激模式

第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一使用TOF模式時(shí)臨床監(jiān)測值的含義100%55%20%2counts0counts1-2counts2counts90%100%未松弛肌肉活動(dòng)性減弱準(zhǔn)備進(jìn)行插管進(jìn)行插管病人完全松弛追加肌松藥藥量使用拮抗藥拔管病人恢復(fù)第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一TOF-Watch?SX的臨床應(yīng)用TOF-Watch?SX的臨床應(yīng)用。在麻醉不同階段各種刺激模式的應(yīng)用。刺激及監(jiān)測的位置第36頁，共40