社會(huì)保障基金給付管理

社會(huì)保障基金給付管理第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)社會(huì)保障基金支出水平

(二)社會(huì)保障支出水平的特點(diǎn)

1．動(dòng)態(tài)性一個(gè)同家或者地區(qū)的社會(huì)保障水平并非一成不變，在不同的歷史時(shí)期，社會(huì)保障水平會(huì)因?yàn)楸緡?guó)或地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等因素的變動(dòng)而改變、社會(huì)保障水平不是靜止不變的，而是動(dòng)態(tài)變化的。

2．剛性社會(huì)保障水平的剛性是指社會(huì)保障水平發(fā)生動(dòng)態(tài)變化時(shí)，往往只能提高，難以降低．一旦降低社會(huì)保障水平、削減社會(huì)保障項(xiàng)目、縮小社會(huì)保障覆蓋人群，必然會(huì)受到利益受損者的不滿與抗議，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)社會(huì)騷亂與動(dòng)蕩。，

3．適度性社會(huì)保障支出水平的剛性決定著社會(huì)保障水平的調(diào)整只能上調(diào)，但是并非越高越好，社會(huì)保障水平客觀上存在適度區(qū)間，既不能過高，也不能過低。高：經(jīng)濟(jì)發(fā)展、負(fù)擔(dān)過重低：維穩(wěn)作用不明顯第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)社會(huì)保障基金支出水平

(三)社會(huì)保障支出水平的指標(biāo)1．部門行業(yè)領(lǐng)域社會(huì)保障水平（“勞動(dòng)工資社會(huì)保障水平”）

2．財(cái)政轉(zhuǎn)移支付社會(huì)保障水平3．社會(huì)保障總水平

社會(huì)保障支出總額占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重集中全面反映了一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的資源中用于全體社會(huì)成員社會(huì)保障待遇的程度。第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)社會(huì)保障基金支出水平

二、適度社會(huì)保障水平

定義：社會(huì)保障制度在保證公民一定的經(jīng)濟(jì)生活水平的基礎(chǔ)上，對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。

影響因素：

供給：GDP、居民收入、儲(chǔ)蓄、財(cái)政收入、國(guó)有資產(chǎn)、社會(huì)保障資金等

需求：人口總量結(jié)構(gòu)、社會(huì)保障項(xiàng)目、風(fēng)險(xiǎn)與自然災(zāi)害、經(jīng)濟(jì)周期等。第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)社會(huì)保障基金支出水平

意義：1．適度社會(huì)保障水平的促進(jìn)作用社會(huì)保障水平處于適度水平勞動(dòng)者而言，能保證勞動(dòng)力的再生產(chǎn)，激勵(lì)生產(chǎn)積極性，提高勞動(dòng)者素質(zhì)，有利于人力資源的優(yōu)化配置；對(duì)企業(yè)而言，能使企業(yè)社會(huì)保障負(fù)擔(dān)趨于適度，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力；對(duì)國(guó)家而言，能為經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造必要的生活環(huán)境，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步。

2．不適度社會(huì)保障水平的影響不適度社會(huì)保障水平存在兩種情形。一種是社會(huì)保障供給不足，在此情形下容易導(dǎo)致民不聊生、引發(fā)社會(huì)危機(jī)；另一種情形是社會(huì)保障供給過度．容易養(yǎng)懶漢，造成資源浪費(fèi)。

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第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)社會(huì)保障基金支出水平

第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)社會(huì)保障基金支出水平

(一)社會(huì)保障水平超度的含義社會(huì)保障水平超度是指社會(huì)保障水平超過適度水平的上下限，世界各國(guó)社會(huì)保障的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)表明，社會(huì)保障水平超出上限是面臨的主要問題，因此將社會(huì)保障水平超度的含義縮小為社會(huì)保障水平超過適度水平的上限。原因：1、保障項(xiàng)目過多2、保障程度過高3、失業(yè)率較高4、人口老齡化加重主觀政策性原因客觀原因第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)社會(huì)保障基金支出水平

后果

加大政府財(cái)政赤字、影響國(guó)民經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)行

抬高企業(yè)成本、影響企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)能力

勞動(dòng)者滋生懶惰、損害經(jīng)濟(jì)效益第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付我國(guó)企業(yè)職工養(yǎng)老金的給付條件需滿足三個(gè)條件：達(dá)到法定退休年齡、連續(xù)工齡滿10年、單位和本人按規(guī)定繳費(fèi)且累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)滿15年。我國(guó)法定正常退休年齡規(guī)定為：企業(yè)、事業(yè)單位和黨政機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體的工人，男年滿60周歲，女年滿50周歲；黨政機(jī)關(guān)、群眾團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位的干部，男年滿60周歲，女年滿55周歲。從事國(guó)家法定特殊崗位、工種的工作者，如高溫、井下、低溫、特別繁重體力勞動(dòng)、有害工作環(huán)境等．退休年齡可以較正常情況下提前5年，即男年滿55周歲，女年滿45周歲。如個(gè)人繳費(fèi)年限不滿15年(含視同繳費(fèi)年限)．第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付法定退休年齡改革：

不斷延長(zhǎng)退休年齡

男女退休年齡趨于一致

鼓勵(lì)延遲退休Why？（退休年齡與相關(guān)理論）答案：附件第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付(一)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付與支付醫(yī)療保險(xiǎn)的給付不等于醫(yī)療保險(xiǎn)的支付．醫(yī)療保險(xiǎn)的給付是指被保險(xiǎn)人患病后，按照規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并從社保機(jī)構(gòu)處獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。給付的內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用；給付的對(duì)象是被保險(xiǎn)人；給付的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付是指社保機(jī)構(gòu)代替被保險(xiǎn)人，向?yàn)槠涮峁┽t(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，是一種第三方付費(fèi)行為。支付的內(nèi)容是醫(yī)療費(fèi)用；支付的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)；支付的主體是社保機(jī)構(gòu)。第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式多種多佯，根據(jù)費(fèi)用支付的時(shí)間先后，可以分為后付制與預(yù)付制。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制。是運(yùn)用最廣泛的一種方式；預(yù)付制包括總額預(yù)算制、人頭預(yù)算制、定額預(yù)算制與病種預(yù)算制。根據(jù)費(fèi)用支付的對(duì)象，可分為塒醫(yī)院的支付和對(duì)醫(yī)生的支付，后者包括工資制和相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制。

1．按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交醫(yī)療服務(wù)記錄，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)據(jù)此向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)川醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目繁多，諸如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品、麻醉、護(hù)理等。優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在操作方便、適用范圍廣．缺點(diǎn)體現(xiàn)在醫(yī)院有過度服務(wù)的動(dòng)機(jī)、社保機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)川的成本高。第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付

2．總額預(yù)算制總額預(yù)算制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定年度預(yù)算總額，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)據(jù)此向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，醫(yī)院要向所有被保險(xiǎn)人提供合同規(guī)定的服務(wù)。年度預(yù)算預(yù)算的考慮因素有醫(yī)院的規(guī)模與設(shè)施、服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、被保險(xiǎn)地區(qū)的人口密度和人口結(jié)構(gòu)、通貨膨脹等。

優(yōu)點(diǎn)在于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用。缺點(diǎn)是醫(yī)院有緊縮服務(wù)的動(dòng)機(jī)。3．人頭預(yù)算制人頭預(yù)算制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商被保險(xiǎn)人數(shù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險(xiǎn)人數(shù)的多少定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一筆固定的費(fèi)用。人頭預(yù)算制的特點(diǎn)是，醫(yī)療服務(wù)提供方服務(wù)的被保險(xiǎn)人數(shù)越多．預(yù)算可以獲得的收入就越多；在實(shí)際提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，提供的醫(yī)療服務(wù)越多，成本增加導(dǎo)致醫(yī)院的利潤(rùn)減少。

優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在鼓勵(lì)醫(yī)院以更少的費(fèi)用為更多的人提供醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)。缺點(diǎn)是醫(yī)院有減少服務(wù)節(jié)省費(fèi)用的動(dòng)機(jī)。

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4．定額預(yù)算制定額預(yù)算制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和門診次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)陔標(biāo)準(zhǔn)按照實(shí)際的住院天數(shù)和門診次數(shù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)在于鼓勵(lì)醫(yī)院降低每日住院成本和每次門診成本。缺點(diǎn)是醫(yī)院有延長(zhǎng)住院天數(shù)和增加門診次數(shù)的動(dòng)機(jī)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)措施是同時(shí)核定住院天數(shù)，即對(duì)每一出院病人支付相同數(shù)額的費(fèi)用。

5．病種預(yù)算制病種預(yù)算制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定病種分類，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)病人所患病種的不同按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)在于鼓勵(lì)醫(yī)院降低成本。缺點(diǎn)是醫(yī)院有升級(jí)患病種類、誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)的動(dòng)機(jī)，制定標(biāo)準(zhǔn)的過程復(fù)雜、管理成本高。

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6．工資制社保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員提供的服務(wù)向他們發(fā)放工資。特點(diǎn)是醫(yī)生的收入來源穩(wěn)定，與服務(wù)量多少?zèng)]有關(guān)系。缺點(diǎn)在于難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量的積極性。

7．相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制社保機(jī)構(gòu)通過比較各?？漆t(yī)生服務(wù)中投入資源要素成本的高低，計(jì)算每項(xiàng)服務(wù)的相對(duì)價(jià)值，以此作為確定各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用的依據(jù)。投入資源要素包括服務(wù)全過程所花的時(shí)問和勞動(dòng)強(qiáng)度、業(yè)務(wù)成本、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本。特點(diǎn)是鼓勵(lì)醫(yī)生提供合理服務(wù)、均衡不同科醫(yī)生收入、優(yōu)化人力結(jié)構(gòu)和布局

第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付分擔(dān)方式

醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)是指對(duì)患者就醫(yī)產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，由患者本人承擔(dān)其中一部分，其余由社保機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。目的是防止濫用醫(yī)療資源，控制過度需求造成的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)方式有以下四種。

1．起付線——扣除保險(xiǎn)起付線，又稱扣除保費(fèi)，它是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)，全部由病人自負(fù)，超過起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。

2．封頂線——限額保險(xiǎn)封頂線，也叫限額保險(xiǎn)，是與起付線相反的費(fèi)用分擔(dān)方法。該方法規(guī)定費(fèi)用支付的最高限額封頂線。社保只償付低于封頂線以下的費(fèi)用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔(dān)。

3．自付率——共付保險(xiǎn)自付率，又稱共付?；虬幢壤謸?dān)險(xiǎn)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用．這個(gè)比例可以是固定的，也可以是變動(dòng)的。如某些藥物和醫(yī)用材料雖屬公費(fèi)范圍，但個(gè)人還需自費(fèi)一部分，從50％一0％不等。4．定額自付——自付金額定額自付，又稱自付金額，被保險(xiǎn)人每發(fā)生一次門診或住院費(fèi)用，都自付一定數(shù)量的醫(yī)療費(fèi)用．第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付失業(yè)保險(xiǎn)

(一)失業(yè)保險(xiǎn)基金支出內(nèi)容失業(yè)保險(xiǎn)基金支出項(xiàng)目包括：失業(yè)保險(xiǎn)金；領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的醫(yī)療補(bǔ)助金；領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡的喪葬補(bǔ)助金及其供養(yǎng)的配偶、直系親屬的撫恤金；領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間接受職業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)介紹的補(bǔ)貼；國(guó)務(wù)院規(guī)定或批準(zhǔn)的其他與失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)的費(fèi)用。

(二)享受資格按照規(guī)定參加失業(yè)保險(xiǎn)，所在單位和本人已按照規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)滿1年；非因本人意愿中斷就業(yè)；已辦理失業(yè)登記，并有求職要求。(三)失業(yè)津貼標(biāo)準(zhǔn)失業(yè)保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)，按照低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、高于城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的水平，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付(四)領(lǐng)取期限失業(yè)人員失業(yè)前所在單位和本人按照規(guī)定累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿1年不足5年的，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限最長(zhǎng)為12個(gè)月；累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿5年不足10年的，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限最長(zhǎng)為18個(gè)月；累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間10年以上的，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限最長(zhǎng)為24個(gè)月。重新就業(yè)后，再次失業(yè)的，繳費(fèi)時(shí)間重新計(jì)算，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限可以與前次失業(yè)應(yīng)領(lǐng)取而尚未領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金的期限合并計(jì)算，但是最長(zhǎng)不得超過24個(gè)月。(五)待遇的喪失失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間有下列情形之一的，停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金，并同時(shí)停止享受其他失業(yè)保險(xiǎn)待遇：重新就業(yè)；應(yīng)服征兵役的；移居境外的；享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的；被判刑收監(jiān)執(zhí)行或被勞動(dòng)教養(yǎng)的；無正當(dāng)理由，拒不接受當(dāng)?shù)厝嗣裾付ǖ牟块T或機(jī)構(gòu)介紹工作的；法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付工傷保險(xiǎn)

一、因工死亡給付

二、傷殘津貼與一次性傷殘補(bǔ)助金待遇第22頁，共23頁，2023年，2月20日，星期一我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金給付工傷保險(xiǎn)三、工傷保險(xiǎn)基金其他項(xiàng)目支出1、工傷醫(yī)療費(fèi)2、生活護(hù)理費(fèi)

完全不能自理：50%（