尿路結(jié)石(泌尿外科)

1尿路結(jié)石醫(yī)院泌尿外科1目的：學(xué)習(xí)泌尿系結(jié)石形成的原因，不同部位結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷方法。要求：1了解泌尿系結(jié)石形成的原因、病理、生理和常見結(jié)石的成分。2熟悉泌尿系結(jié)石的診療方法。3掌握腎、輸尿管、膀胱結(jié)石的主要癥狀、診斷要點。教學(xué)提綱2重點和難點重點：講授不同部位結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷方法，介紹結(jié)石腔內(nèi)碎石治療方法難點：結(jié)石病治療原則及上尿路結(jié)石治療原則3泌尿系統(tǒng)解剖圖45一、

概述：

1、最常見疾病之一。男多于女3：1。

2、復(fù)發(fā)率高，無十分理想的預(yù)防方法。

3、上尿路結(jié)石逐年升高，下尿路結(jié)石下降

4、膀胱原發(fā)結(jié)石明顯少于繼發(fā)結(jié)石。

5、尿路結(jié)石的治療，90%左右已不用開放手術(shù)。6二、尿石形成機制：

1、上尿路結(jié)石成因?qū)W說：

①

異位成核；②

取向附生：uricacid+oxalate.③

結(jié)石基質(zhì)；④

晶體抑制物質(zhì)。789102、上尿路結(jié)石成分：感染性結(jié)石：產(chǎn)脲酶細菌分解尿液中尿素成氨，堿化尿液，尿中磷酸及尿酸銨處于相對過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉淀成石。代謝性尿石--代謝紊亂：甲旁亢、高尿鈣癥、高尿酸尿癥、高草酸尿癥和胱氨酸尿癥。11三、影響尿路結(jié)石形成的因素

1、尿中形成結(jié)石的晶體鹽類呈超飽和狀態(tài)；

2、尿中抑制晶體聚合物質(zhì)不足；

3、結(jié)石核基質(zhì)形成多；

12

4、其他原因：⑴流行病學(xué)因素：⑵尿液因素：（3）泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常13四、尿結(jié)石成份及其性質(zhì)：

1、草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬、粗糙、不規(guī)則、桑椹狀，棕褐色。X線分層或放線狀。

2、磷酸鈣+磷酸鎂銨結(jié)石：易碎、表面粗糙、不規(guī)則、金黃色、棕色。常形成全鹿角石，X線分層狀。

14

3、尿酸結(jié)石：

質(zhì)硬、光滑、不規(guī)則、常多發(fā)、黃、棕紅色、純尿酸石X線不顯示（radiolucent)。

4、胱氨酸結(jié)石：

光滑、蠟樣外觀、淺黃色，X線non-opaque。15五、病理生理：

1、結(jié)石形成于腎或膀胱，Urethra、

ureter結(jié)石來自于以上兩位置。

2、結(jié)石造成泌尿系統(tǒng)：直接損傷、梗阻、感染和惡性變。

3、結(jié)石進入輸尿管停留發(fā)生于盂管交界處，跨髂血管處，入膀胱壁處。

4、結(jié)石多見于下ureter，上粗下細。16I、上尿路結(jié)石：一、臨床表現(xiàn)：

1典型癥狀一側(cè)腰腹部發(fā)作性絞痛，伴有鏡下或肉眼血尿。主要表現(xiàn)：活動有關(guān)的血尿和疼痛。

2結(jié)石小癥狀明顯，結(jié)石大癥狀不明顯，僅有鏡下血尿。17181920212223

3、絞痛特點：陣發(fā)性，疼痛難忍，伴惡心、嘔吐、大汗，向輸尿管走行放射。

4、部位：腰部或上腰部，放射至中下腹、同側(cè)睪丸、大腿內(nèi)側(cè)。2425

5、右側(cè)與蘭尾炎鑒別。

6、結(jié)石位于入膀胱處常伴有尿道刺激癥，尿道放射痛。

7、血尿以鏡下血尿多見，也可為唯一表現(xiàn)。26

8、伴尿路感染可有發(fā)熱等。

9、雙輸尿管結(jié)石或獨腎結(jié)石→完全梗阻后→無尿。

10、有時尿路感染是尿石的唯一表現(xiàn)，特別是小兒尿石癥。反復(fù)尿路感染應(yīng)尋找病因。27二、診斷和鑒別診斷：

1、病史：活動有關(guān)的血尿和疼痛，有典型絞痛時更像上尿路結(jié)石。

282、實驗室：

①

尿常規(guī)：血尿；②

如尿中紅細胞活動后多于活動前有診斷意義。③

尿中可見結(jié)晶。④

尿菌培養(yǎng)。⑤

測定尿、血中鈣、磷、草酸、尿酸。⑥

腎功能測定。293、影像學(xué)診斷

①

泌尿系平片KUB：草酸鈣石占80%，磷酸類鹽占10%，尿酸鹽+純尿酸占10%。所以KUB可發(fā)現(xiàn)95%左右的結(jié)石。結(jié)石夠大。（結(jié)石過小、鈣化少、純尿酸不顯示）。正側(cè)位片：側(cè)位片除外右側(cè)膽囊結(jié)石，腸系膜淋巴結(jié)鈣化，靜脈石等。30

①

i.v.p（排泄性尿路造影）：

顯示結(jié)石及腎結(jié)構(gòu)和功能的變化，純尿酸結(jié)石為充缺損。

②

B超：

能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水。31

③

CT：可發(fā)現(xiàn)non-opaque結(jié)石。

④疑有甲旁亢時，應(yīng)作多處骨拍片。324、nephroureteroscopy:可以直視下診斷輸尿管疾病。33343536

鑒別診斷：右腎石→膽囊炎、膽石癥；蘭尾炎、卵巢疾病→右ureter石。37三、

治療：

（一）治療方案：根據(jù)結(jié)石大小，數(shù)目、位置、腎功能和全身情況，有無明確病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染來確定。381、保守治療：

①

結(jié)石﹤0.4100%自行排出≤0.680%自行排出≥0.8應(yīng)采用措施助排石。②

多飲水③

留尿觀察④

飲食調(diào)節(jié)39⑤

控制感染⑥

調(diào)節(jié)尿PH：⑦

腎絞痛：⑧

中西醫(yī)結(jié)合⑨純尿酸結(jié)石的治療：感染性結(jié)石的治療：胱氨酸結(jié)石的治療：40（二）體外沖擊波碎石（ESWL）

①

安全、有效；X線、B超定位。②

禁忌癥：梗阻、繼發(fā)結(jié)石、感染、出血性疾病、嚴重其它器官疾病。③

要求正確定位，低能量、限沖擊次數(shù)/次，再次治療間隔7天以上。41（三）手術(shù)治療：由于ESWL的發(fā)展，絕大多數(shù)病人已不再需要手術(shù)治療（openoperations）手術(shù)前了解雙腎功能；有感染先行抗感染；輸尿管結(jié)石術(shù)前再拍腹部平片；有原發(fā)梗阻原因，應(yīng)同時予以糾正。421、非開放手術(shù)：

①

輸尿管腎鏡取石和碎石術(shù)②

經(jīng)皮腎鏡取石和碎石術(shù)4344452、開放手術(shù)：

①

輸尿管切開取石；②

腎盂切開取石；③

腎實質(zhì)切開取石；④

腎竇腎盂切開取石術(shù)；⑤

無萎縮性腎切開取石術(shù)；⑥

腎部分切除術(shù)；⑦

凝塊法腎盂切開取石術(shù)；⑧

腎切除；463、雙上尿路結(jié)石取石原則：

①雙輸尿管結(jié)石：先處理梗阻重者；

②一側(cè)輸尿管結(jié)石，一側(cè)腎結(jié)石，先處理ureter結(jié)石;

47③

雙側(cè)腎結(jié)石：盡可能保留腎組織，先處理結(jié)石容易取出側(cè)，腎功差先行造瘺；

④

雙上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性上尿路完全梗阻無尿時，緊急手術(shù)、輸尿管插管、行經(jīng)皮腎造瘺、ESWL。484、鹿角型結(jié)石的處理：ESWL；無萎縮腎切開取石；ESWL+經(jīng)皮腎鏡。495、上尿路結(jié)石的預(yù)防：①5年復(fù)發(fā)率80%左右,預(yù)防很重要；②

結(jié)石分析；③

定期X線、B超檢查；④解除同時存在的梗阻、根除感染、異物；⑤

糾正代謝紊亂；⑥VitB6、氧化鎂堿少尿中草酸含量、增加溶解度。50Ⅱ、膀胱結(jié)石：

1、原發(fā)性膀胱結(jié)石：多見男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋飲食有關(guān)；

2、繼發(fā)性膀胱結(jié)石：見于頸口梗阻、長期置管、腎石排出；

3、典型癥狀為排尿中斷伴劇烈疼痛，有排尿困難和膀胱刺激癥狀；5152

4、X線平片：

B超：

Cystoscopy

直腸直診捫及大結(jié)石；53

5、治療應(yīng)同時去除病因：

①經(jīng)膀胱機械、液電、超聲、氣壓彈道碎石；②

恥骨上切開膀胱取石。54III、尿道結(jié)石：

1、尿道結(jié)石來自于膀胱或腎臟；

2、典型表現(xiàn)：急性尿潴留伴會陰部痛；

3、指診可觸及結(jié)石、X線；

4、盡量不做尿道切開取石。55案例素材患者男性，65歲。因尿頻、尿急、排尿困難及排尿疼痛3個月，以膀胱結(jié)石、前列腺增生癥收入院。入院時體查：淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部未捫及包塊，肝脾無腫大，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。下腹部較膨隆，濁音界恥骨上5cm。肛查：前列腺Ⅲ度腫大、無明顯壓痛、質(zhì)地偏硬、中央溝消失、表面光滑無結(jié)節(jié)。B超檢查提示前列腺腫大，膀胱結(jié)石，殘余尿200ml。KUB+IVP檢查示雙腎功能、形態(tài)基本正常，膀胱內(nèi)可見2.5cm×2.0cm×2.0cm結(jié)石陰影、膀胱頸部抬高。血液生化檢查正常、尿常規(guī)RBC3～5個/HP，WBC4～6個/HP，尿培養(yǎng)示大腸桿菌。術(shù)前準