常見農藥中毒的急診診斷和處理

常見農藥中毒的急診診斷和處理急性中毒發(fā)病急驟、病情變化迅速、發(fā)展快，群體中毒，傷害人群多。據有關部門統(tǒng)計急性中毒是我國全部疾病死因的第5位。

一、急性中毒救治原則

1、切斷毒源：使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境，現場急救中，如有毒源繼續(xù)溢漏，應盡快切斷毒源。使患者在通風好、無毒物污染的安全處進行急救和迅速送往醫(yī)院救治。

2、迅速有效消除威脅生命的毒效應：凡心搏和呼吸停止的應迅速實行心肺復蘇（CPR）對休克、嚴重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、腦疝應及時對癥救治。

3、盡快明確毒物接觸史：接觸史包括毒物名稱、理化性質與狀態(tài)、接觸時間和吸收量，若不能立即明確，須及時留取洗胃液、嘔吐物及排泄物送檢測。

4、盡早足量地使用特效解毒劑。

5、當中毒的毒物不明者以對癥處理為先。二、急性中毒診斷思維要點

有特征性的中毒癥狀和體征與常見內科急癥相似；而不同毒物中毒的臨床表現有可能相近或重疊；對同種毒物中毒在不同的機體中毒的表現也會有差別。因此易發(fā)生誤診或漏診。急性中毒診斷要點是結合病史與現場調查，臨床與體格檢查、毒物檢驗等資料去偽存真，綜合分析。以下幾點尤應重視。

1、重視中毒病史的采集，采集相近的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。生產性中毒，應詢問職業(yè)史、工種、生產過程、接觸的毒物種類、數量、中毒途徑及其他人發(fā)病情況。非生產性中毒要了解個人生活、精神狀態(tài)，本人和家人經常服用藥物和使用的殺蟲劑，還需調查中毒環(huán)境。

2、重視臨床表現，熟悉中毒的臨床表現有助于中毒的診斷及判斷毒物種類：①對于突然出現的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，首先要考慮急性中毒的可能。②對不明原因的昏迷除要考慮有中毒的可能性外，診斷思路要寬些，須除外糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性腦血管病、顱腦損傷、肝性腦病、肺性腦病等。③要特別注意毒物中毒的主要特征表現，即所謂“\o""中毒綜合征”，這些綜合特征不僅具有診斷意義還有助于對中毒嚴重性進行判斷。

3、針對性體格檢查病情輕者應系統(tǒng)檢查，如有生命危險立即急救，有針對性的檢查，包括生命體征、皮膚、肺、心、神經系統(tǒng)、腹部、呼氣味、尿色、等。尤其重要的是，通過針對性查體及時明確接診時危及病人生命的主要問題是什么？

4、重視病情監(jiān)護和實驗室檢查①病情檢測：主要包括心電、血壓、血氧飽和度、血氣分析、肝、腎功能、血尿常規(guī)、電解質、酸堿度、呼吸、神志等。②毒物檢驗：當中毒不明何毒時，應及時采集剩余毒物以及病人的嘔吐物、排泄物進行送檢。③及時進行特異性檢驗：如疑有機磷中毒查膽堿脂酶、一氧化碳中毒查碳氧血紅蛋白，亞硝酸鹽中毒查高鐵血紅蛋白等。

5、重視判斷病情危重程度，及早發(fā)現、及時救治出現下列情況均表示病情危重：①中樞神經系統(tǒng)抑制：出現昏迷、呼吸抑制、血壓下降、抽搐、驚厥。②中毒性肺水腫。③嚴重的心律失常。④休克。⑤急性溶血性貧血，血紅蛋白尿。⑥急性腎功能衰竭、少尿、尿毒癥。⑦中毒性肝病。

6、急性中毒預后判斷影響預后的因素有①中毒途徑：血液〉呼吸道〉消化道〉皮膚。②毒物劑量：越大越危險。③潛伏期：越短越差。④毒物損傷中樞及心、肺、肝、腎等器官和造血系統(tǒng)，預后差。⑤中毒就診時間越長越差。

三、急性中毒救治的主要措施

1、清除尚未吸收的毒物

吸入性中毒應立即撤離中毒現場，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣，吸氧。

接觸中毒應立即脫去污染衣服，用清水洗凈皮膚。注意沖洗皮膚不要用熱水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能發(fā)生反應，應先用干布抹去沾染物，再用水沖洗。

經口中毒應采取催吐、洗胃、導瀉法以排除尚未吸收毒物。洗胃是經口中毒清除未吸收毒物的主要方法，以下幾點要特別注意：①洗胃以服毒6小時以內最有效。對服毒6小時以上也不應放棄洗胃。②洗胃的原則：早洗、反復洗、徹底洗。③洗胃液多以清水為宜，忌用熱水。④每次灌入量以300～500ml為宜，每次洗胃液總量8000～10000ml。⑤洗胃時應注意防止吸入性肺炎、肺水腫和腦水腫。⑥對深昏迷、腐蝕性中毒、揮發(fā)性烴類化學物（如汽油）口服中毒不宜洗胃。

2、及時足量使用特效解毒劑。常見毒物中毒的拮抗劑常用特效解毒藥對抗毒物常用特效解毒藥對抗藥物阿托品有機磷、毒蕈、毛果蕓香堿、新斯的明亞硝酸鈉苦杏仁、桃仁、枇杷仁解磷定，氯磷定（解磷注射液）有機磷美蘭（亞甲蘭）氧原劑小劑量急救亞硝酸鹽中毒及高鐵血紅蛋白血癥，大劑量治療氰化物中毒重金屬結合物，二巰基丙醇砷、汞、銻、鉍、錳及鉛中毒納洛酮嗎啡類、乙醇、鎮(zhèn)靜安眠藥硫代硫酸鈉砷、汞、鉛、氰化物、碘及溴中毒解氟靈（乙酰胺）滅鼠藥（氟乙酰胺）亞硝酸異戊酯氰化物中毒，木薯二巰基丙磺酸鈉毒鼠強3、促進毒物的排泄：主要有利尿排毒、透析療法等。

四、有機磷中毒

1、中毒機制

有機磷農藥可經皮膚、呼吸道、消化道吸收。各品種的毒性可不同，多數屬劇毒和高毒類，少數為低毒類。某些品種混合使用時有增毒作用，如馬拉硫磷與敵百蟲、敵百蟲與谷硫磷等混合劑。某些品種可經轉化而增毒，如1605氧化后毒性增加，敵百蟲在堿性溶液中轉化為敵敵畏而毒性更大。

有機磷農藥(有機磷酸酯類農藥)在體內與膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶，膽堿酯酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰膽堿的作用，致組織中乙酰膽堿過量蓄積，使膽堿能神經過度興奮，引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酶酯酶一般約經48小時即“老化”，不易復能。

某些酯烴基及芳烴基磷酸酯類化合物尚有遲發(fā)性神經毒作用，是由于有機磷農藥抑制體內神經病靶酯酶(神經毒性酯酶),并使之“老化”，而引起遲發(fā)性神經病。此毒作用與膽堿酯酶活性無關。緩釋微膠囊劑型的有機磷農藥，作用時間可較長。2、臨床表現

（1）急性中毒量,隨時調整劑量,達"阿托品化",直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉,改用維持量。如癥狀、體征基本消退,可減量觀察12小時,如病情無反復,可停藥。輕度中毒可單獨應用阿托品,中度及重度中毒時合并應用阿托品及膽堿酯酶復能劑。合并用藥有協(xié)同作用,劑量應適當減少。少量農藥濺入眼內引起瞳孔縮小,無全身中毒癥狀者,不必同阿托品作全身治療,應用0.5%～1%阿托品滴眼即可。膽堿酯酶復能劑:常用的肟類復能劑為解磷定和氯磷定,復能劑對不同品種中毒的療效不盡相同,如對1605、1059、蘇化203、3911等中毒療效顯著；對敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差；對樂果、4049中毒療效不明顯；對二嗪農、谷硫磷等中毒有不良作用,但對其他有機磷酸酯雜質可能有一定療效。對復能劑療效不理想的農藥中毒,治療以阿托品為主。但目前對復能劑治療各品種的療效不同的觀點有異議。復能劑應及早應用,中毒后48小時磷酰化膽堿酯酶即"老化",不易重新活化。用法:輕度中毒可不用復能劑,或輕中度中毒,用氯磷定0.25～0.5g,肌注,或解磷定0.5g靜注,必要時2小時后重復一次。重度中毒給氯磷定0.75～1g或解磷定1～1.5g溶于10%葡萄糖液緩慢靜注,半小時后如病情無明顯好轉,可重復一次,后改為靜滴,速度一般每小時不超過0.5g。煙堿樣癥狀好轉后逐步停藥。一般應用1～2日。用藥過多過快可引起呼吸抑制,應立即停藥,施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。一般短時間即可恢復自發(fā)呼吸。

（2）對癥、支持治療，預防"反跳"現象及遲發(fā)性猝死:

口服者及早徹底洗胃；適量應用阿托品,勿過早停藥；恢復期避免過早活動；癥狀消退后繼續(xù)觀察2～3日,防止出現病情反復。嚴重中毒恢復期作心電圖監(jiān)護,及時治療心律失常,以防發(fā)生扭轉性室性心動過速導致死亡。嗎啡類藥物忌用。

五、毒鼠強中毒

毒鼠強又名沒鼠命，四二四，三步倒，聞到死，化學名為四亞甲基二砜四氨。輕質粉末，熔點250～254℃。水中溶解度約0.25mg/ml，微溶于丙酮，不溶于甲醇和乙醇。在稀的酸和堿中穩(wěn)定(濃度至0.1N)。在255～260℃分解,但在持續(xù)沸水溶液中分解。加熱分解,放出氮、硫的氧化物煙?？山浵兰昂粑牢?。不易經完整的皮膚吸收。

哺乳動物口服的LD50（最低致死劑量）為0.10mg/kg。大鼠經口LD50為0.1～0.3mg/kg。小鼠經口MLD為0.2mg/kg，經皮下的MLD為0.1mg/kg。

本品對中樞神經系統(tǒng),尤其是腦干有興奮作用,主要引起抽搐。本品對γ－氨基丁酸有拮抗作用,主要是由于阻斷γ－氨基丁酸受體所致,此作用為可逆性的。

1、臨床表現

動物中毒后興奮跳動、驚叫、痙攣，四肢僵直。目前多數中毒案例為口服中毒。輕度中毒表現頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、口唇麻木、酒醉感。重度中毒表現突然暈倒，癲癇樣大發(fā)作，發(fā)作時全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意識喪失。腦電圖顯示不同程度異常，病情好轉后可恢復正常。

2、治療要點

口服中毒患者應立即催吐、洗胃、導瀉。生產性中毒應立即脫離現場對癥及支持治療，抽搐時應用苯巴比妥、安定等止痙。如呼吸、心跳停止,立即施行心肺腦復蘇?？捎贸好嬲治?最好用高壓氧,不但能改善缺氧,也可降低顱內壓。有呼吸道阻塞或呼吸抑制時,應即作氣管切開或插管。發(fā)生腦水腫時應及時給于降顱內壓措施，如脫水劑。首選甘露醇20%-250ml,靜注或快速靜滴,必要時24小時內可用2～4次,在二次給藥間可靜注50%葡萄糖液60～100ml。速尿20～40mg肌注或靜注,每日2～3次；或120mg溶于250ml溶液中,1小時滴完。利尿酸鈉25～50mg溶于10%葡萄糖液20～40ml,緩慢靜注,每日2次。

早期、適量、短程應用腎上腺糖皮質激素。地塞米松30～60mg/d或氫化可的松200～400mg/d(宜選用氫化可的松琥珀酸鈉)加入輸液中靜滴，有利于解除腦水腫和提高腦細胞對毒物與缺氧的耐受性。其它措施均無效時切除減壓術可作為臨時減顱內壓措施。

抽搐發(fā)作時間用抗痙藥，如安定靜注或靜滴,每分鐘不超過5mg,24小時總量不超過100mg,用時注意呼吸抑制。苯妥英鈉0.25g(5%-5ml)，靜注5分鐘左右。對極度興奮、反復抽搐或伴高熱的患者可考慮用冬眠療法。氯丙嗪和杜冷丁應慎用。改善腦細胞代謝促進神經細胞功能的恢復,常用能量合劑靜脈滴注,其組成有ATP20～40mg、細胞色素C15～30mg、輔酶A50～100單位、維生素B6100mg等。腦活素10～30mg加入5～10%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴,60～120min滴完。FDP(1,6-二磷酸果糖)10g,靜滴,每日1次,1周為1療程。給予抗生物氧化劑治療，如VitE100mg/d,肌注或口服,還原型谷胱甘肽600mg肌注或緩慢靜注。

此外，注意全身情況、糾正水、電解質代謝及酸堿平衡的紊亂、防止感染、預防褥瘡的發(fā)生，防治并發(fā)癥，以及忌用對中樞神經系統(tǒng)有損害的藥物。

六、百草枯中毒百草枯又名對草快，為聯吡啶類化合物。白色粉末，不易揮發(fā)，易溶于水，稍溶于丙酮和乙醇，在堿性介質中不穩(wěn)定?？山浧つw、呼吸道及消化道吸收。吸收后，通過血液循環(huán)幾乎分布于所有組織和器官，肺中濃度較高。中毒機理與超氧陰離子的產生有關。屬中等毒性農藥。人口服致死量約為3.0g。

1、診斷要點

（1）口服中毒者有口腔、食道潰爛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等。部分患者出現中毒性肝病。

（2）呼吸系統(tǒng)損害表現咳嗽、咳痰、呼吸困難，少數患者出現肺水腫，嚴重者可因成人呼吸窘迫綜合征死亡。該藥致肺纖維化能力強，一些患者在急性中毒癥狀控制后，肺部病變可繼續(xù)發(fā)展，肺纖維化常在第5～9天發(fā)生，2～3周達高峰。最終因肺纖維化、呼吸衰竭而死。

（3）中樞神經系統(tǒng)障礙表現頭痛、頭暈、抽搐、幻覺等。

（4）少數嚴重患者可發(fā)生心