標(biāo)皮膚及淺表淋巴結(jié)評(píng)估

標(biāo)皮膚及淺表淋巴結(jié)評(píng)估第1頁(yè)/共58頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)皮膚及衍生物的評(píng)估方法及異常情況的臨床意義；淺表淋巴結(jié)檢查的方法及全身和局部淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義。淺表淋巴結(jié)的分布掌握熟悉第2頁(yè)/共58頁(yè)第三節(jié)皮膚評(píng)估第3頁(yè)/共58頁(yè)本節(jié)內(nèi)容一、皮膚的基本作用三、皮膚及衍生物的評(píng)估方法二、皮膚的解剖構(gòu)造第4頁(yè)/共58頁(yè)一、皮膚的基本作用第5頁(yè)/共58頁(yè)（一）皮膚是人體的自然防線屏障作用感覺(jué)作用調(diào)節(jié)體溫作用吸收作用分泌和排泄作用（二）皮膚反映身體其他系統(tǒng)功能皮膚→全身全身→皮膚（三）皮膚是自我概念的重要組成部分第6頁(yè)/共58頁(yè)二、皮膚的解剖構(gòu)造皮膚的基本結(jié)構(gòu)表皮真皮皮下組織皮膚衍生物皮脂腺汗腺毛發(fā)指甲第7頁(yè)/共58頁(yè)第8頁(yè)/共58頁(yè)（一）表皮（Epidermis）不含血管的角質(zhì)化細(xì)胞構(gòu)造，以擴(kuò)散方式獲得養(yǎng)分和排泄廢物主要含有角蛋白細(xì)胞（位于表皮外層，生成保護(hù)皮膚的角蛋白，是組成毛發(fā)和指甲的主要成分）；黑素細(xì)胞（位于表皮內(nèi)層，制造黑色素）。維生素D3在紫外線下在表皮合成。第9頁(yè)/共58頁(yè)（二）真皮（Dermis）由結(jié)締組織構(gòu)成，含淋巴、神經(jīng)、血管。支持皮膚、富于彈性、并供給營(yíng)養(yǎng)。可抗拒感染、排出異物、具有傷口愈合能力。在手掌、足掌最厚，具有分散壓力的功能。第10頁(yè)/共58頁(yè)（三）皮下組織（Subcutaneous）位于真皮之下，由結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，用于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。固定表皮及真皮，隔離外界及人體內(nèi)在溫度。不含血管，抵抗力小，傷口愈合不容易。第11頁(yè)/共58頁(yè)（四）皮膚衍生物1.皮脂腺分泌油性皮脂，并注入毛囊，具有潤(rùn)滑毛發(fā)、皮膚，使之柔順、潤(rùn)澤的效果。2.汗腺外泌性分泌腺：體表各處，排出汗液、調(diào)節(jié)體溫泌離性頂漿腺：腋下、外陰，其汗液被細(xì)菌分解后，產(chǎn)生特殊體味第12頁(yè)/共58頁(yè)3.毛發(fā)分類(lèi)：柔毛——短、細(xì)、不明顯、顏色較淡終端毛——粗、長(zhǎng)、有明顯顏色主要成分：角蛋白，黑素細(xì)胞決定顏色，皮脂決定

潤(rùn)澤度數(shù)量及質(zhì)量：受雄激素、生長(zhǎng)素、甲狀腺素等激素水平影響第13頁(yè)/共58頁(yè)三、皮膚及其衍生物的評(píng)估方法顏色潤(rùn)澤度、質(zhì)地、厚度彈性、血管分布完整性皮膚的評(píng)估第14頁(yè)/共58頁(yè)顏色皮膚本身色素沉著情況：黃染、色素沉著、色素脫失血液灌流情況：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺第15頁(yè)/共58頁(yè)色素沉著（pigmentation）黑色素增多，使部分或全身皮膚色澤加深正常情況：身體外露部分、乳頭、乳暈、腋窩、關(guān)節(jié)、肛門(mén)周?chē)?、外陰、妊娠斑、老年斑異常情況：全身皮膚加深、口腔黏膜——腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌，使用砷、馬利蘭等藥物第16頁(yè)/共58頁(yè)色素脫失（depigmentation）皮膚喪失原有的色素，形成脫色斑片。是由于酪氨酸酶缺乏導(dǎo)致體內(nèi)的酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴胺而形成黑色素。白癜風(fēng)白斑白化癥第17頁(yè)/共58頁(yè)蒼白（pallor）機(jī)制：貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣、充盈不足引起見(jiàn)于貧血、寒冷、驚恐、休克、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全檢查部位：甲床、掌紋、瞼結(jié)膜、口腔黏膜、舌第18頁(yè)/共58頁(yè)發(fā)紅(redness)機(jī)制：毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速、紅細(xì)胞增多生理情況：運(yùn)動(dòng)、飲酒、日曬、情緒激動(dòng)等病理情況：發(fā)熱性疾病、某些中毒；皮膚持久性發(fā)紅見(jiàn)于庫(kù)欣（Cushing）綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥。第19頁(yè)/共58頁(yè)潤(rùn)澤度、質(zhì)地、厚度油脂分泌的多少溫度濕度1.潤(rùn)澤度全身皮膚發(fā)熱見(jiàn)于高熱、甲亢；發(fā)涼見(jiàn)于休克、甲減；局部皮膚發(fā)熱見(jiàn)于癤腫、丹毒等炎癥肢端發(fā)冷見(jiàn)于雷諾病。出汗增多：風(fēng)濕病、甲亢、布氏桿菌病等；盜汗：結(jié)核??；冷汗：手腳皮膚發(fā)涼大汗淋漓，見(jiàn)于休克、虛脫；無(wú)汗：皮膚干燥，見(jiàn)于維生素A缺乏、甲減、尿毒癥、脫水、硬皮病等。第20頁(yè)/共58頁(yè)2.質(zhì)地受激素水平影響，如甲狀腺功能低下者皮膚粗糙反映皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)性萎縮皮膚薄而發(fā)亮3.皮膚厚度受暴露影響皮膚局部增厚：可因感染引起，如慢性濕疹、牛皮癬也可因過(guò)度摩擦刺激引起，如雞眼第21頁(yè)/共58頁(yè)彈性、血管分布1.彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。2.血管分布櫻桃血管瘤蜘蛛痣瘀斑、瘀點(diǎn)第22頁(yè)/共58頁(yè)第23頁(yè)/共58頁(yè)皮膚損害破損皮膚評(píng)估大小外觀組織干凈或壞死有無(wú)裸露組織有無(wú)漏管引流液色、質(zhì)、量、味周?chē)M織形狀第24頁(yè)/共58頁(yè)皮膚完整性評(píng)估流程圖評(píng)估皮膚是否有紅腫、觸痛、水泡、發(fā)亮現(xiàn)象皮膚是否完整描述裸露組織傷口是否清潔傷口長(zhǎng)肉芽或平整，描述大小傷口組織壞死、描述大小傷口是否有引流液描述色、質(zhì)、量傷口是否有瘺管、孔道描述其深度、寬度記錄評(píng)估結(jié)果是否是是是否否是否否第25頁(yè)/共58頁(yè)1.壓瘡評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估表壓瘡分期的判斷第26頁(yè)/共58頁(yè)壓瘡I期——紅斑期皮膚完整紅斑形成，持續(xù)不退皮膚顏色變深，溫?zé)?，腫脹、皮膚變硬第27頁(yè)/共58頁(yè)壓瘡II期——炎性浸潤(rùn)期表皮和真皮破損磨損

、水泡、形成較淺腔洞疼痛感第28頁(yè)/共58頁(yè)壓瘡III期表皮、真皮及皮下組織，但未損及肌腱較深的腔洞伴有壞死第29頁(yè)/共58頁(yè)壓瘡IV期更大范圍的破損、組織壞死、在肌肉、骨骼或支撐結(jié)構(gòu)（肌腱、關(guān)節(jié)處）產(chǎn)生破壞并形成竇道或腔洞第30頁(yè)/共58頁(yè)侵犯至肌肉、筋膜層侵犯至骨骼甚至旁邊的關(guān)節(jié)等第31頁(yè)/共58頁(yè)2.皮疹（skineruption）見(jiàn)于多種疾病，如傳染病、皮膚病、藥物過(guò)敏等。疾病不同，皮疹的形態(tài)特點(diǎn)各不相同。觀察其出現(xiàn)部位、形態(tài)、大小、顏色、分布，了解出疹順序、持續(xù)及消退時(shí)間、有無(wú)痛癢和脫屑等情況，觸摸皮疹平坦或隆起，壓之是否褪色等。第32頁(yè)/共58頁(yè)（1）斑疹

局部的皮膚發(fā)紅，一般不隆起皮膚。見(jiàn)于傷寒、風(fēng)濕性多形性紅斑、梅毒、丹毒等。第33頁(yè)/共58頁(yè)（2）玫瑰疹直徑為2～3mm，鮮紅色圓形斑疹病灶周?chē)难軘U(kuò)張所致，手指按壓可褪色，松開(kāi)再現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。是對(duì)傷寒或副傷寒具有診斷意義的特征性皮疹。第34頁(yè)/共58頁(yè)（3）丘疹

高出皮膚，表面可扁平、尖頂或凹陷。見(jiàn)于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。第35頁(yè)/共58頁(yè)（4）斑丘疹

在丘疹周?chē)衅つw發(fā)紅的底盤(pán)，稱(chēng)為斑丘疹。見(jiàn)于藥物疹、風(fēng)疹、猩紅熱。第36頁(yè)/共58頁(yè)（5）蕁麻疹

又稱(chēng)風(fēng)團(tuán)，為稍隆起皮面蒼白色或紅色的局限性水腫，大小不等，形態(tài)各異。常見(jiàn)于各種食物或藥物過(guò)敏。第37頁(yè)/共58頁(yè)3.皮下出血直徑≤2mm為出血點(diǎn)；直徑在3～5mm之間為紫癜；直徑>5mm為瘀斑。片狀出血并伴有皮膚隆起者為血腫。小的出血點(diǎn)與紅色皮疹或小紅痣相鑒別：皮疹在加壓時(shí)可褪色，出血點(diǎn)于加壓時(shí)不褪色，小紅痣則表面光亮，高出皮面。皮膚及黏膜出血常見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病以及工業(yè)毒物或藥物中毒等。第38頁(yè)/共58頁(yè)二、毛發(fā)的評(píng)估（一）毛發(fā)的分布柔毛分布全身（個(gè)別部位除外）；終端毛常指頭發(fā)，也包括腋毛、陰毛、胸毛、胡須等觀察：發(fā)線位置、分布均勻與否（有無(wú)頭發(fā)特別稀少或缺少區(qū)域）、頭發(fā)再生情況、不該長(zhǎng)出終端毛的區(qū)域描述第39頁(yè)/共58頁(yè)（二）毛發(fā)的量青春期后，頭發(fā)量漸漸減少，每天約有100根頭發(fā)脫落毛發(fā)增多：庫(kù)欣綜合征毛發(fā)稀疏：藥物及治療方案（三）毛發(fā)質(zhì)地甲狀腺功能減低：頭發(fā)干燥易斷甲亢：柔細(xì)如絲（四）頭皮評(píng)估炎性反應(yīng)、膿腫分泌物第40頁(yè)/共58頁(yè)第四節(jié)淺表淋巴結(jié)評(píng)估第41頁(yè)/共58頁(yè)本節(jié)內(nèi)容一、淺表淋巴結(jié)的解剖分布二、淋巴結(jié)評(píng)估的要點(diǎn)三、淋巴結(jié)腫大的臨床意義第42頁(yè)/共58頁(yè)第43頁(yè)/共58頁(yè)一、淺表淋巴結(jié)的解剖分布耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)枕后淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)第44頁(yè)/共58頁(yè)外側(cè)群中央群肩胛下群胸肌群腋尖群第45頁(yè)/共58頁(yè)滑車(chē)上結(jié)第46頁(yè)/共58頁(yè)上群下群第47頁(yè)/共58頁(yè)腘淋巴結(jié)第48頁(yè)/共58頁(yè)二、淋巴結(jié)評(píng)估的要點(diǎn)位置大小：長(zhǎng)、寬、厚、形狀（圓、橢圓、長(zhǎng)蛋形、不規(guī)則）數(shù)目軟硬度：堅(jiān)硬、軟、囊狀壓痛活動(dòng)度、有無(wú)粘連紅腫、瘢痕、瘺管第49頁(yè)/共58頁(yè)三、淋巴結(jié)腫大的臨床意義（一）局部淋巴結(jié)腫大1.非特異性淋巴結(jié)炎：相應(yīng)部位的某些急、慢性炎癥，引起頸部淋巴結(jié)腫大，初起時(shí)柔軟，有壓痛，表面光滑，腫大到一定程度即停止。2.淋巴結(jié)結(jié)核：腫大的淋巴結(jié)多發(fā)生于頸部血管周?chē)?，呈多發(fā)性，質(zhì)地稍硬，大小不等，可互相粘連，或與周?chē)M織粘連，愈合后形成瘢痕。3.惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)地堅(jiān)硬或有橡皮樣感，與周?chē)M織粘連