術中護理記錄單

術中護理記錄單第1頁/共30頁

護理記錄單的組成部分

書寫說明

新、老手術室護理記錄單對比

填寫時的注意事項內容

范例第2頁/共30頁

手術室護理記錄單是指巡回護士對手術患者術前核對、術中護理和手術用物清點、術后護理和交班等進行記錄，應在手術結束后即時完成。

第3頁/共30頁手術室護理記錄單的組成部分眉欄

姓名、科別、床號、住院病歷號、手術名稱、手術部位、手術日期、手術間器械核對情況護理記錄

入室時間、手術體位、皮膚情況、術中出入量、電灼使用、放置引流、標本留置等第4頁/共30頁

手術護理記錄單

第5頁/共30頁第6頁/共30頁第7頁/共30頁

手術護理記錄單中的楣欄部分應當逐一填寫，不得空格。手術名稱按最終的手術方式名稱記錄，如胃大部分切除術等。手術日期記錄應當具體填寫手術的年－月－日。如：2007－09－18“手術間”應填寫阿拉伯數字，如1、2、3等，不寫號。書寫說明第8頁/共30頁

書寫說明核對情況記錄巡回護士和器械護士在術前、關腔前、關腔后清點核對各種器械和敷料等物品的數量和完整性，清點數量以阿拉伯數字表示，填寫在相應欄目內。如果手術中需增加器械或敷料時，可在核對情況中相應欄目內填寫，如紗布“10+5”。沒有相應欄，可在空格中重新填寫。第9頁/共30頁

書寫說明手術護理情況手術護理記錄是根據手術中的護理情況在適當的“□”內打“√”；病人入室時間、離室時間應具體記錄到分鐘，如9：30Am。輸液情況：如填寫“有”，則應記錄輸液總量；輸血情況：如填寫“有”，則應按所列出的輸血成份記錄輸入量，選項以外的內容在“其他”欄內填寫。皮膚情況：按所評估的結果填寫，如手術中發(fā)生異常情況應在橫線上寫明具體部位、范圍、程度等。電刀使用情況：如果手術中使用電刀，應填寫負極板粘貼的具體部位。第10頁/共30頁

書寫說明手術護理情況止血帶使用：如果手術中使用止血帶，應填寫止血帶使用的具體部位。標本留取：應準確填寫留取標本的類型及數量。引流管：如果放置引流管，應在橫線上寫明放置引流管的名稱，如胸腔引流管、腹腔引流管、腦室引流管等。其他：填寫“手術護理記錄”單中未列出的特殊情況，如搶救情況記錄。未安排器械護士的手術，手術用物的三次核對工作由主刀醫(yī)生與巡回護士進行核對，手術結束時由巡回護士在“其他”欄目中注明，主刀醫(yī)生應在此欄目中簽名。第11頁/共30頁

書寫說明記錄完畢，巡回護士和手術器械護士應當分別簽名。術畢，巡回護士將手術護理記錄單放入患者病歷內，妥善保存。第12頁/共30頁新、老手術室護理記錄單對比

_________簽名器械護士：巡回護士：術前關腔前關腔后術前清點洗手護士簽名術中清點洗手護士簽名術后清點洗手護士簽名巡回護士簽名巡回護士簽名巡回護士簽名第13頁/共30頁新、老手術室護理記錄單對比

術中護理情況輸液

ml輸血

ml尿量

ml體位______________

皮膚狀況□1、正常2、異?！酰?.褥瘡2.破潰3.灼傷4.其它）

各種管道情況_____________________________________________

手術類型□1、擇期2、急診其他___________________________________________________________第14頁/共30頁___1．病人入手術室時間

離開手術室時間

病人去向：□直接回病房□回麻醉蘇醒室□回監(jiān)護室□其他

2.手術體位：□仰臥位□截石位□側臥位（□左□右）□俯臥位□其他

3.輸液情況：□無□有（總量

ml）4.輸血情況：□無□有（全血

ml血漿

ml血小板

ml冷沉淀

ml其他

ml）5.皮膚情況：術前□正常□壓瘡□破潰□燙傷□其他

術后□正?！鯄函彙跗茲ⅰ踝苽跗渌?/p>

6．電刀使用：□無□有負極粘貼部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他

7．止血帶使用：□無□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他

8．加溫裝置：□無□電熱毯□溫毯□液體加溫器□其他

9．留置胃管：□無□病房帶入□手術室置入10．留置尿管：□無□病房帶入□手術室置入11．標本留?。撼Ｒ?guī)病理標本□無□有數量

冰凍切片□無□有數量

12．引流管：□無□有

13.其他巡回護士簽名：手術護理記錄第15頁/共30頁手術室護理人員必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，客觀、真實、完整、嚴肅地書寫文件，各項記錄必須按規(guī)定格式書寫，表述準確、語句簡練、標點正確、字跡清楚，不得刪劃和貼補。

護理文件由本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)護士使用黑色墨水筆書寫，注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。不得采用、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。手術名稱應當使用中文醫(yī)學術語，不可使用外文縮寫。填寫時的注意事項第16頁/共30頁ICU護理記錄單

的介紹與說明

第17頁/共30頁

護理記錄單的組成部分

書寫說明

新、老ICU護理記錄單對比

填寫時的注意事項內容

范例第18頁/共30頁

ICU護理記錄是護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。第19頁/共30頁ICU護理記錄單的組成部分

ICU護理記錄單與常規(guī)護理記錄單無較大差異，細化為以下幾個方面。眉欄床號、姓名、年齡、住院病歷號護理記錄

生命體征、瞳孔、機械通氣、入量、出量、靜脈置管、臥位、病情觀察及記理、CVP、SpO2第20頁/共30頁

書寫說明

＊

體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相應的欄目內書寫測得的數據，用阿拉伯數字表示，不需在其數字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人無自主呼吸應記錄為0；Bp/ABp根據實際監(jiān)測血壓的方式記錄，如果為ABp有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測方式，則記錄為ABp100/60，如為普通測量血壓的方式則記錄為100/60。第21頁/共30頁

書寫說明意識：填寫內容為清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可根據具體情況在“病情觀察和護理”欄目中注明因使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)。瞳孔：瞳孔對光反射如出現左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。第22頁/共30頁

書寫說明機械通氣：記錄呼吸機控制或輔助通氣的相關參數；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機上設定的給氧濃度；f是指呼吸機上設定控制或輔助呼吸次數；氣管插管深度是指氣管導管平門齒的刻度為準；呼吸機其他參數的設置和調節(jié)，在“病情觀察和護理”欄目中描述。第23頁/共30頁

書寫說明入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食包括胃腸營養(yǎng)、進食或飲水量；入量欄中的總量是根據醫(yī)囑或病情進行階段性入量總結。出量：尿量、引流量根據醫(yī)囑及病情及時測量并記錄；其他欄目記錄嘔吐、傷口滲液、傷口滲血、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液、CRRT(血液凈化治療)超濾液等；出量欄中的總量是根據醫(yī)囑或病情進行階段性出量總結。出入水量的記錄應當每24小時由夜班護士于次日7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應的欄目中。第24頁/共30頁

書寫說明靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，觀察記錄是否通暢，如有滲出、堵塞、紅腫等異常情況，應記錄在“病情觀察及護理”欄目。病情觀察及護理：記錄患者的主訴和病情動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果；病情觀察內容包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r。第25頁/共30頁

書寫說明因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記的時間，補記時間應具體到分鐘，補記內容完畢后，另起一行在“病情觀察及護理”欄內注明補記時間后簽全名。第26頁/共30頁新、老ICU護理記錄單對比日期時間T

℃HR

次/分R

次/分Bp/ABp

mmHg意

識瞳孔項目SpO2

%呼吸

ml入量出量病情觀察及護理簽名左

mm右

mm對光

反射呼吸

模式FiO2

%R

次/分插管深度cm總入量ml項目ml總出量ml尿量ml引流液項目ml生命體征項目SpO2

%意

識瞳孔機械通氣入量ml出量ml靜脈置管臥

位病情觀察及護理簽名

T

℃HR

次/分R

次/分Bp/ABp

mmHg左

mm右

mm對光

反射呼吸

模式FiO2

%f

次/分插管深度cm靜脈給藥飲食總

量尿

量引流其他總

量時間量項目量項目項目量項目量_________日期第27頁/共30頁＊護理人員必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，客觀、真實、完整、嚴肅地書寫文件，各項記錄必須按規(guī)定格式書寫，表述準確、語句簡練、標點正確、字跡清楚，不得刪劃和貼補。＊護