脅痛（膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎）中醫(yī)診療方案

脅痛（膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎）中醫(yī)診療方案（2020年版）一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷（周仲瑛等編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中國中醫(yī)藥出版社2007年2月第2版）（1）以右側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)，（2）部分病人可伴見胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒，口苦納呆、厭食惡心等癥，（3）常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕或勞欲久病等病史。2、西醫(yī)診斷（吳在德等編《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年3月第七版）（1）癥狀：發(fā)作性上腹部不適，逐漸發(fā)展至呈陣發(fā)性絞痛；夜間發(fā)作常見，飽餐、進(jìn)食肥膩食物常誘發(fā)發(fā)作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀。（2）體征：右上腹膽囊區(qū)域可有壓痛，炎癥波及漿膜時(shí)可有腹肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性，有些病人可觸及腫大膽囊并有觸痛。如膽囊被大網(wǎng)膜包裹，則形成邊界不清、固定壓痛的腫塊；如發(fā)生壞疽、穿孔則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：85%的病人白細(xì)胞增高，有時(shí)抗感染治療后或老年人可不升高。血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶常升高，約有1/2的病人血清膽紅素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。（4）B超檢查可見膽囊增大，囊壁增厚（＞4mm），明顯水腫時(shí)見“雙邊征”，囊內(nèi)結(jié)石顯示強(qiáng)回聲，其后有聲影。CT、MRCP均能協(xié)助診斷。（二）證候診斷1.肝郁氣滯證癥候：脅肋脹痛、走竄不定、甚則引及胸背，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。2.肝膽濕熱證癥候：脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。3.肝絡(luò)失養(yǎng)證癥候：脅肋部隱痛，喜按，口略苦，惡心納呆，眼目干澀，腰膝酸痛不適，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弦細(xì)數(shù)。二、治療方案(一)治療原則以內(nèi)科保守治療為主，予疏肝利膽、通絡(luò)排石類中藥結(jié)合抗炎、解痙止痛類西藥以增強(qiáng)體質(zhì)，減輕癥狀，控制炎癥發(fā)展。(二)一般措施1.給予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，清淡飲食。2.嚴(yán)密觀察生命體征，神色、舌脈，以及腹部疼痛，發(fā)熱等情況。(三)辯證選擇口服藥中藥湯劑或中成藥1．肝郁氣滯證治法：疏肝利膽，化瘀排石方名：柴胡疏肝散加減藥物：柴胡10g茵陳10g枳實(shí)10g木香10g元胡10g白芍15g厚樸10g大黃6g烏藥10g川楝子9g川芎10g金錢草10g炙甘草10g等用法用量：康仁堂顆粒劑，水沖服，每日1劑，早晚飯后沖服，或口服我院自制劑柴胡疏肝合劑。2.肝膽濕熱證治療：清熱利濕，利膽排石方名：大柴胡湯合龍膽瀉肝湯加減藥物：柴胡10g茵陳10g枳實(shí)10g木香10g金錢草10g白芍15g炙甘草10g厚樸10g大黃6g烏藥10g川芎10g蓽撥10g銀花15g連翹15g用法用量：康仁堂顆粒劑，水沖服，每日1劑，早晚飯后沖服。3.肝絡(luò)失養(yǎng)證治療：滋補(bǔ)肝腎，扶正排石方名：一貫煎合六味地黃湯加減藥物：柴胡15g生地黃12g當(dāng)歸10g川芎10g丹參10g郁金10g枸杞子10g北沙參9g麥冬9g川楝子8g山藥20g山茱萸15g澤瀉9g丹皮8g用法用量：康仁堂顆粒劑，水沖服，每日1劑，早晚飯后沖服。（四）針灸治療（1）普通針刺主穴：足三里、日月、梁門、太沖，肝郁氣滯證加期門，支溝肝膽濕熱證加陽陵泉、中脘。操作方法：患者取仰臥位，肢體垂直進(jìn)針1.5寸，腹部穴位與腹平面成45度角斜向下進(jìn)針1.5-2寸，每隔5-10分鐘重復(fù)手法一次，留針30分鐘，諸穴均施捻轉(zhuǎn)提插，酌情采用瀉法或補(bǔ)法。（2）TDP神燈結(jié)合中藥熱奄包治療選取患者右上腹部（膽區(qū)位置）為治療操作區(qū)，辨證給予熱奄包1號(hào)方或2號(hào)方放置于上述操作區(qū)（1號(hào)方側(cè)重于清利，2號(hào)方側(cè)重于補(bǔ)益），TDP神燈照射部位與熱奄包放置部位重合，二者同時(shí)進(jìn)行以疏肝利膽、通絡(luò)止痛，進(jìn)而促進(jìn)膽系炎癥吸收、緩解癥狀。（3）中醫(yī)定向透藥療法中醫(yī)定向透藥療法是把中醫(yī)藥學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)用物理學(xué)巧妙的融合，是將中藥通過中醫(yī)定向透藥療法，將藥物達(dá)到病灶部位，起到治療作用。中醫(yī)定向透藥療法避免了口服藥物的胃腸道和肝腎的刺激，相比其他傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)勢(shì)在于療效穩(wěn)定持久、費(fèi)用合理、副作用低，可以根據(jù)自己的需要選擇合適的治療方法。（五）必要時(shí)行膽囊切除術(shù)，若病情危急行膽囊造瘺術(shù)。（六）護(hù)理1.評(píng)估（1）腹痛程度、部位、誘因、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、腹部體征及消化道癥狀。（2）既往史。（3）監(jiān)測神志、面色、生命體征、皮膚粘膜有無黃染。出入量、電解質(zhì)及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。2.飲食調(diào)護(hù)（1）選用低脂肪、高蛋白、高糖飲食。（2）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。（3）膽石癥急性發(fā)作應(yīng)監(jiān)測生命體征、尿量及腹痛情況。注意皮膚有無黃染、糞便顏色變化，以確定有無膽道梗阻。3、辨證施護(hù)：（1）肝郁氣滯證①臥床休息，保暖，防止受涼②高熱、無汗用50％酒精擦浴。③鼓勵(lì)病人多飲水，利于黃疸的消退。④重癥禁食，遵醫(yī)囑靜脈輸液，應(yīng)用抗菌素。⑤口服中藥湯劑100ml，每日2次，觀察服中藥后療效。⑥大便干燥者給予導(dǎo)瀉劑。（2）肝膽濕熱證①調(diào)節(jié)情志，使病人心情舒暢。②飲食清淡，易消化，忌油膩食品。③惡心、嘔吐給予止吐藥。④觀察服中藥后療效。⑤針刺足三里、梁門、日月或太沖。（3）肝絡(luò)失養(yǎng)證①調(diào)節(jié)情志，使病人心情舒暢。②飲食清淡，易消化，忌油膩食品。③觀察服中藥后療效。4.健康指導(dǎo)（1）飲食要少油膩，宜高維生素，低脂飲食。烹調(diào)方式以蒸煮為宜，少吃油炸類的食物。（2）適當(dāng)體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。（3）指導(dǎo)病人對(duì)異常現(xiàn)象的觀察，若持續(xù)存在或有腹脹、惡心、嘔吐、黃膽、白陶土大便、茶色尿液等不適或傷口紅腫熱痛等應(yīng)及時(shí)就診。三、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（陳貴廷，等主編《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》，中國醫(yī)藥科技出版社，第1版，1991）（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：證候基本消失，癥狀積分減少≥95%。顯效：證候基本消失，癥狀積分減少≥70%。有效：證候基本消失，癥狀積分減少≥30%。無效：經(jīng)治療后癥狀無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30≥。脅痛中醫(yī)癥候積分癥狀輕（2分）中（4分）重（6分）評(píng)分脅痛右側(cè)脅肋部不適，偶有疼痛右側(cè)脅肋部疼痛明顯，發(fā)作較頻右側(cè)脅肋部疼痛劇烈，難以忍受惡心嘔吐無惡心，無嘔嘔惡心，無嘔吐惡心，嘔吐腹脹腹部輕度脹滿，肥甘厚膩食后腹脹，半小時(shí)緩解腹部脹滿，肥甘厚膩食后腹脹明顯，半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)緩解腹部明顯發(fā)脹，肥甘厚膩食后尤甚，2小時(shí)內(nèi)不能緩解易怒偶有怒氣易怒常常發(fā)怒黃疸無目、身發(fā)黃目、身深黃，皮膚瘙癢口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食而無味口中甚苦，食不知味發(fā)熱無發(fā)熱持續(xù)低熱發(fā)熱不退（38℃及38℃以上）小便小便正常小便黃小便黃，有異味四、難點(diǎn)分析及解決舉措（一）難點(diǎn)分析：用針刺穴位，調(diào)節(jié)人體機(jī)能，從而達(dá)到排石目的是我國中醫(yī)治療膽石癥的特有方法。針刺穴位有陽陵源、中脘、丘墟、大沖、膽俞等，配合服用中藥及抗生素形成中西醫(yī)結(jié)合療法。有資料報(bào)道用藥物貼耳穴，有效率達(dá)83.5%。膽石癥非手術(shù)治療由于其無創(chuàng)或微創(chuàng)一直受到膽道外科醫(yī)生的重視，過去幾十年來取得了很多進(jìn)展，尤其是經(jīng)內(nèi)鏡的治療取得了長足的進(jìn)步和很大的成就。但溶石治療效果仍不能令人滿意，主要問題是溶