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核查中心外聘專家咨詢委員會(huì)
專家申請(qǐng)審批表申請(qǐng)編號(hào):姓名性別出生日期(1寸照片)籍貫民族政治面貌最高學(xué)歷學(xué)位技術(shù)職稱職務(wù)專業(yè)領(lǐng)域申報(bào)組別*身份證號(hào)碼郵箱電話手機(jī)工作單位通信地址郵編教育與培訓(xùn)經(jīng)歷畢業(yè)院校名稱專業(yè)學(xué)習(xí)時(shí)間學(xué)位學(xué)歷工作簡(jiǎn)歷時(shí)間單位及部門職務(wù)直系親屬情況姓名關(guān)系(父母、配偶、子女)年齡工作單位職務(wù)學(xué)術(shù)、工作兼職情況時(shí)間單位及部門職務(wù)主要論著主要學(xué)術(shù)或技術(shù)成果獲獎(jiǎng)情況本人自2020年以來與申報(bào)組別相關(guān)企業(yè)、研發(fā)單位以任何形式存在的利益關(guān)系[董事或者監(jiān)事;獨(dú)資/合伙/合資/控股;投資(含股票/股份/債券/信托/基金等);雇員;專家顧問/咨詢/建議/指導(dǎo);合作研發(fā)、合同授權(quán);報(bào)酬/費(fèi)用/薪金/補(bǔ)助金/津貼;商標(biāo)/專利〃專有技術(shù)/特許權(quán)使用費(fèi);項(xiàng)目/科研/試驗(yàn);競(jìng)爭(zhēng)或法律糾紛;其他]時(shí)間企業(yè)、單位名稱利益關(guān)系利益量級(jí)(人民幣/年)1萬元及以下1萬-10萬元(含)10萬-50萬元(含)50萬元以上本人聲明與保證本人鄭重聲明,上述表格信息真實(shí)準(zhǔn)確,如有虛假,自行承擔(dān)責(zé)任。本人將恪守外聘專家工作職責(zé),正確行使權(quán)力,認(rèn)真履行義務(wù),積極參加外聘專家咨詢委員會(huì)相關(guān)工作。目前,本人未從事藥品、醫(yī)療器械、化妝品研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。本人簽字:注:*
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