顯微外科手術(shù)護(hù)理

顯微外科手術(shù)護(hù)理第1頁(yè)/共31頁(yè)一、顯微外科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備(一)病房準(zhǔn)備：病員手指離斷后不僅在肉體上，而且在精神上也是一個(gè)很大的創(chuàng)傷，再加上長(zhǎng)時(shí)間的再植手術(shù)，病人是十分痛苦和疲勞的，為此，術(shù)后應(yīng)安排在一個(gè)舒適、安靜、空氣新鮮的病房休息。第2頁(yè)/共31頁(yè)室溫要求保持在20—25℃之間，尤其是冬季，各地區(qū)條件有差異，為確保恒定的室溫，病房?jī)?nèi)應(yīng)備有電熱器或其他保溫設(shè)施，以隨時(shí)調(diào)節(jié)室溫；在夏季，有條件時(shí)可按裝空調(diào)，使室溫保持在理想范圍內(nèi)。第3頁(yè)/共31頁(yè)最好以全身加溫為主，條件不允許時(shí)，可用60W側(cè)照燈作局部持續(xù)照射，照射距離一般為30-40cm之間，隨室溫的高低可調(diào)節(jié)照射的距離，但距離不宜過(guò)近，否則易導(dǎo)致灼傷。濕度在50—60％，病室內(nèi)上述設(shè)施是預(yù)防因寒冷致小血管痙攣的有效措施之一，應(yīng)予配套齊全。要求護(hù)理人員服務(wù)周到，耐心解說(shuō)，使病員放心，家屬安心，為手外傷顯微外科修復(fù)術(shù)后病員創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

第4頁(yè)/共31頁(yè)實(shí)驗(yàn)證明煙草中的尼古丁可引起微血管痙攣，無(wú)煙環(huán)境對(duì)顯微外科手術(shù)后患者尤為重要，不準(zhǔn)本人吸煙也不準(zhǔn)進(jìn)入吸煙區(qū)與吸煙人共聚。有人報(bào)到曾遇一例斷指再植術(shù)后15天患者，因站在一邊看人打撲克，而其他人連續(xù)抽煙，等其自己發(fā)現(xiàn)手指發(fā)白趕到醫(yī)院時(shí)，用盡一切解痙辦法而無(wú)法挽回，造成再植失敗。第5頁(yè)/共31頁(yè)(二)患者準(zhǔn)備1．皮膚準(zhǔn)備

按常規(guī)要求進(jìn)行供受區(qū)皮膚清潔，去除皮屑，吹干，用潔凈紗布包裹保護(hù)。若取皮瓣，注意清潔皮膚動(dòng)作要輕，不可劃破；若行足趾移植，供足不能有足癬、濕疹和感染。一例拇指再造患者有輕度足癬，術(shù)前未行處理，術(shù)后再造指末梢呈暗紫色，其它血運(yùn)指標(biāo)均良好，判斷為真菌感染所致，經(jīng)用氟康唑口服三天，顏色即轉(zhuǎn)紅。不主張用高錳酸鉀液洗滌，影響皮膚色澤，不便觀察。

第6頁(yè)/共31頁(yè)2．血管準(zhǔn)備

術(shù)前有意識(shí)的保護(hù)供受區(qū)血管，避免輸液、抽血等操作在此進(jìn)行，四肢供受區(qū)血管(主要指靜脈)質(zhì)地硬、細(xì)小不充盈難以提供吻合，術(shù)前三天做靜脈充盈訓(xùn)練。其方法是將血壓計(jì)套袖系在受區(qū)或供區(qū)的肢體上，測(cè)出血壓的脈壓差，然后把壓力增加到收縮壓與舒張壓之間，固定20min，此時(shí)能摸到動(dòng)脈搏動(dòng)，只能阻礙了靜脈回流，使靜脈充盈、擴(kuò)張，每天做3~4次，使靜脈柔軟、擴(kuò)張，為手術(shù)創(chuàng)造良好的血管條件。

第7頁(yè)/共31頁(yè)3．健康教育

要求患者配合準(zhǔn)備病房環(huán)境，溫度、濕度必須達(dá)到的同時(shí)講解吸煙危害，禁止主動(dòng)和被動(dòng)吸煙，利用錄像、圖片、帶領(lǐng)患者參觀等形式培養(yǎng)患者良好的心理素質(zhì)，指導(dǎo)練習(xí)術(shù)后體位及患者進(jìn)行床上大、小便練習(xí)，講解制動(dòng)時(shí)間，根據(jù)需要可以留下陪護(hù)，但要保持安靜，指導(dǎo)陪護(hù)知識(shí)。

第8頁(yè)/共31頁(yè)4．簡(jiǎn)單介紹術(shù)中準(zhǔn)備及醫(yī)護(hù)配合注意事項(xiàng)

術(shù)前詳細(xì)檢查物品準(zhǔn)備情況。因顯微外科手術(shù)時(shí)間觀念強(qiáng)，如器械不全及功能欠佳而延誤時(shí)間，將直接影響手術(shù)效果。手術(shù)間室溫保持在24—25度之間為宜。室溫過(guò)低可直接引起血管痙攣，甚至可造成手術(shù)失敗。手指血管吻合應(yīng)準(zhǔn)備專用桌。術(shù)者與第一助手兩臂放于桌上，坐凳高度與膝相平，使坐姿舒適利于操作。手術(shù)人員必須清洗手套上的滑石粉，以免帶入血管引起血栓。

第9頁(yè)/共31頁(yè)由于術(shù)中不斷用肝素溶液沖洗創(chuàng)口，應(yīng)注意防止浸濕無(wú)菌臺(tái)，如有浸濕應(yīng)及時(shí)處理。嚴(yán)密觀察脈搏、血壓，保持輸液管道及尿管通暢。注意止血帶、血管夾的使用時(shí)間，一般不應(yīng)超過(guò)1—1．5小時(shí)。關(guān)閉創(chuàng)口時(shí)用溫鹽水清洗，防止血管夾、小紗布?jí)K遺留創(chuàng)口內(nèi)。顯微器械需專人保管，盡可能一人一套。用時(shí)需輕拿輕放，防止碰撞。用后單獨(dú)清洗，拭干后尖端套上皮套，裝入專用盒內(nèi)。

第10頁(yè)/共31頁(yè)二、術(shù)后護(hù)理(一)全身觀察

生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等觀察及血容量的判斷，術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥是血容量不足，手術(shù)局部表現(xiàn)為血循環(huán)危象，全身表現(xiàn)為煩躁、尿少、脈壓變窄。應(yīng)及時(shí)輸血、輸液以補(bǔ)足血容量，避免盲目處理再植或移植物局部。

第11頁(yè)/共31頁(yè)(二)局部觀察五項(xiàng)指標(biāo)色澤、溫度、毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)、張力、小切口出血或皮瓣皮緣滲血情況。每項(xiàng)指標(biāo)都要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合判斷，切不可根據(jù)一項(xiàng)指標(biāo)異常就進(jìn)行處理。色澤變化反映了皮下血循環(huán)的狀態(tài)，是最易觀察到的客觀指標(biāo)，正常為紅潤(rùn)，如轉(zhuǎn)蒼白，為動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)；如轉(zhuǎn)暗紅繼而暗紫是靜脈回流受阻的表現(xiàn)。溫度的變化是反映毛細(xì)血管床內(nèi)血循環(huán)的重要指標(biāo)，在全身置于同一溫度下，再植或移植物的溫度較健側(cè)降低，說(shuō)明血供障礙。第12頁(yè)/共31頁(yè)毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)是反映組織物成活的最實(shí)際指標(biāo)。正常約lS，增快則證明靜脈不暢，緩慢是動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)，沒有血供，就沒有毛細(xì)血管回充盈。張力是再植或移植物通血后變?yōu)轱枬M或富有彈性的表現(xiàn)，供血不足，張力則低、回流不暢，張力則高。小切口出血情況是反映血運(yùn)的最可靠的指標(biāo)，血運(yùn)好，則涌出鮮紅的血液，動(dòng)脈供血不足時(shí)不出血或擠出少許血，靜脈回流障礙時(shí)則流出暗紫色血液。第13頁(yè)/共31頁(yè)

(三)患者的體位顯微外科術(shù)后病員一般需絕對(duì)臥床7—10天，避免因體位的改變而刺激患膠。術(shù)后要求抬高患肢，使患肢的位置高于心臟水平位，以減輕術(shù)后水腫。第14頁(yè)/共31頁(yè)病員經(jīng)一周的臥床休息與治療，已度過(guò)了血管危象的危險(xiǎn)期，術(shù)后的特殊治療大致已告一段落，此時(shí)可讓病員在床上作幅度較大的活動(dòng)，為了安全，先讓病員在室內(nèi)活動(dòng)，待體力基本恢復(fù)時(shí)，才允許外出。在冬季，因室內(nèi)外溫差較大，為預(yù)防寒冷及血管痙攣，注意保暖。10天后逐漸外出但仍要注意保暖。

第15頁(yè)/共31頁(yè)三、血管危象的觀察與處理方法動(dòng)、靜脈危象是造成再植組織壞死的重要因素，能及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察，正確的判斷處理動(dòng)、靜脈危象，是顯微外科護(hù)士的基本功。第16頁(yè)/共31頁(yè)(一)血管危象的觀察

動(dòng)脈靜脈危象觀察鑒別表皮色皮溫張力小切口出血毛細(xì)血管充盈動(dòng)脈蒼白低低少或不出陰性靜脈暗紫低高多呈暗紫色陽(yáng)性第17頁(yè)/共31頁(yè)

(二)血管危象的處理方法

血管痙攣包括動(dòng)脈和靜脈痙攣，根據(jù)發(fā)生原因首先的處理要去除其因：

溫度的因素要保溫。疼痛和機(jī)械刺激要適當(dāng)給鎮(zhèn)痛劑，加強(qiáng)制動(dòng)。血容量不足，周圍血管代償性痙攣要盡快補(bǔ)足有效血容量。炎癥的刺激要及時(shí)控制感染，消除壓迫及刺激因素。藥物的影響要禁用血管收縮藥物及刺激小血管的藥物。血管受壓造成的痙攣要查明原因后立即松解。吸煙引起的痙攣，快速靜滴罌粟堿解痙。血栓形成多由于血管清創(chuàng)不良、血管吻合質(zhì)量欠佳、吻合口張力過(guò)大及血管痙攣未能及時(shí)解除，一旦形成，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。第18頁(yè)/共31頁(yè)

(三)動(dòng)脈危象動(dòng)脈危象的表現(xiàn)主要有：顏色觀指體蒼白，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指癟，指溫下降，常比健指低3—5℃，指端側(cè)方切開無(wú)鮮紅色血液流出，凡術(shù)后1-3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)應(yīng)首先懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即肌注罌粟堿60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛，對(duì)癥處理，經(jīng)觀察10—30分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)，經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無(wú)改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，須手術(shù)探查，當(dāng)指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛易?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方小切口外溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，指溫低，指腹癟，以上指標(biāo)仍顯示動(dòng)脈危象。第19頁(yè)/共31頁(yè)動(dòng)脈危象好發(fā)于術(shù)后l~7天內(nèi)，多發(fā)于術(shù)后1~3天內(nèi)。完全性離斷再植術(shù)后，因遠(yuǎn)端已失神經(jīng)控制，所以斷指部分的動(dòng)脈處于松弛狀態(tài)，一般不會(huì)導(dǎo)致痙攣，血管痙攣大部分發(fā)生于近端，近端的動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致斷指供血中斷，從而出現(xiàn)危象。對(duì)于有指神經(jīng)相連的不完全斷指再植術(shù)后由于遠(yuǎn)、近兩端血管均受神經(jīng)控制，所以遠(yuǎn)近兩端均易發(fā)生動(dòng)脈痙攣。實(shí)踐證明有神經(jīng)相連的不完全性斷指再植術(shù)后，其動(dòng)脈痙攣發(fā)生率比完全性斷指高，所以要特別引起注意。第20頁(yè)/共31頁(yè)動(dòng)脈痙攣的處理方法是給解痙藥的同時(shí)要盡快尋找出痙攣的原因，因室溫較低，病員有寒冷感時(shí)應(yīng)采取保暖措施，全身保暖優(yōu)于局部保暖，有條件的最好是提高整個(gè)房間的溫度。而靠局部提高溫度解痙的速度慢，效果差。因疼痛所致，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑，對(duì)于過(guò)度敏感的病員，給予指根部神經(jīng)封閉或臂叢神經(jīng)麻醉效果較好，小兒可用冬眠4號(hào)持續(xù)使其處于亞冬眠狀態(tài)，有人曾遇一成人過(guò)度敏感而致頑固性動(dòng)痙攣,經(jīng)給予亞冬眠狀態(tài)7天使其再未發(fā)生動(dòng)脈痙攣而使手術(shù)成功。第21頁(yè)/共31頁(yè)由于心理因素引起的做好心理護(hù)理的同時(shí)手法按摩解痙效果好。一般痙攣經(jīng)過(guò)處理后20—30分鐘即可緩解，指體由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，指腹恢復(fù)張力，指溫回升，出現(xiàn)毛細(xì)血管反應(yīng)，指端側(cè)方切開重新流出鮮血。臨床上，對(duì)于動(dòng)脈痙攣應(yīng)給予動(dòng)態(tài)觀察，一些經(jīng)處理無(wú)變化的，仍有可能在半小時(shí)后緩解，懷疑為血栓，但術(shù)中可見仍為血管痙攣，有的甚至麻醉完全，痙攣即緩解。動(dòng)脈痙攣經(jīng)處理觀察30分鐘血循環(huán)無(wú)改善者可判斷為動(dòng)脈栓塞。應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。作為顯微外科護(hù)士，應(yīng)該能及時(shí)處理血管痙攣，防止延變?yōu)樗ㄈＲ坏┡袛酁閯?dòng)脈栓塞，應(yīng)立即通知手術(shù)。第22頁(yè)/共31頁(yè)(四)靜脈危象靜脈管壁中層平滑肌稀少，而口徑相對(duì)大，痙攣亦不引起回流嚴(yán)重障礙，因而臨床所見的靜脈血管危象均為栓塞所致。靜脈危象的原因以吻合口質(zhì)量差，靜脈損傷處清創(chuàng)不夠與縫合皮膚過(guò)緊引起壓迫為主。另一種是人為的靜脈危象，在指靜脈損傷嚴(yán)重或末節(jié)斷指無(wú)合適靜脈吻合時(shí)采用僅吻合指動(dòng)脈的斷指再植。其處理方法如下：第23頁(yè)/共31頁(yè)1．指端側(cè)方小切口放血手指常規(guī)消毒，手指端側(cè)方用銳刀縱行切開長(zhǎng)為0.5cm深約0.3cm左右切口，定時(shí)用無(wú)菌針頭反復(fù)挑撥小切口使其滲血，減輕再植手指張力。第24頁(yè)/共31頁(yè)2．指端側(cè)方小切口放血+局部應(yīng)用肝素用一個(gè)肝素浸潤(rùn)棉球置于小切口上，使小切口處于持續(xù)滲血狀態(tài)。患指顏色由暗紫轉(zhuǎn)紅潤(rùn)即可停用。第25頁(yè)/共31頁(yè)

3．指端小切口放血+全身應(yīng)用肝素生理鹽水肝素12500單位24h持續(xù)靜脈滴注。將患者的凝血時(shí)間延長(zhǎng)至正常人的2—3倍，小切口保持持續(xù)滲血。如一例雙手十指斷指再植患者，創(chuàng)傷重、缺血時(shí)間長(zhǎng)，頻繁出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)方式1、2處理后，效果欠佳，應(yīng)用本法22天，十指全部成功。第26頁(yè)/共31頁(yè)

4．單純拔甲放血手指常規(guī)消毒，用銳刀將指甲遠(yuǎn)1／2—3／4切除。反復(fù)用無(wú)菌針頭挑撥甲床創(chuàng)面血凝塊維持其滲血。第27頁(yè)/共31頁(yè)

5．拔甲放血+局部應(yīng)用肝素用濕潤(rùn)肝素棉球放置于甲床上使其滲血。

6．指端側(cè)方小切口+拔甲放血

7．指端側(cè)方小切口+拔甲放血+局部應(yīng)用肝素

8．指動(dòng)脈靜脈化吻合一條指動(dòng)脈，另一條指動(dòng)脈遠(yuǎn)端與近側(cè)斷端靜脈吻合，使其動(dòng)脈靜脈化。

9．不做特殊處理吻合指動(dòng)脈后，正常皮下有很細(xì)的靜脈出血，邊緣滲血活躍。第2