新生兒窒息的護理

新生兒窒息的護理第1頁/共39頁病因窒息的本質是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息。1.孕母因素①孕母有慢性或嚴重疾病

②妊娠并發(fā)癥

③孕婦吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡≥35歲或＜16歲及多胎妊娠等。

2.胎盤因素前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。第2頁/共39頁3.臍帶因素臍帶脫垂、繞頸、打結、過短或牽拉等。

4.胎兒因素①早產(chǎn)兒、巨大兒等；

②先天性畸形：如食道閉鎖、肺發(fā)育不全、先天性心臟病等；

③宮內感染；

④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎糞吸入。

5.分娩因素頭盆不稱、宮縮乏力、臀位等。

第3頁/共39頁臨床表現(xiàn)胎兒宮內窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀（并發(fā)癥）第4頁/共39頁宮內窒息

早期胎動↑胎心率＞160次/分晚期胎動↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染第5頁/共39頁新生兒窒息

Apgar評分系統(tǒng)

皮膚顏色

心率對刺激反應肌張力呼吸

第6頁/共39頁體征評分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100

>100彈足底或插鼻管反應無反應有些動作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無有、不規(guī)則正常，哭聲響第7頁/共39頁并發(fā)癥缺氧缺血可造成多器官受損,但不同組織細胞對缺氧的易感性各異,其中腦細胞最敏感，其次為心肌、肝和腎上腺;而纖維、上皮及骨骼肌細胞耐受性較高,因此各器官損傷發(fā)生的頻率和程度則有差異。第8頁/共39頁①中樞神經(jīng)系統(tǒng):缺氧缺血性腦病和顱內出血

；

②呼吸系統(tǒng):羊水或胎糞吸入綜合征、持續(xù)性肺動脈高壓及肺出血等;③心血管系統(tǒng):缺氧缺血性心肌損害,表現(xiàn)為心律紊亂、心力衰竭、心源性休克等;

第9頁/共39頁④泌尿系統(tǒng):腎功能不全、衰竭及腎靜脈血栓形成等;⑤代謝方面:低血糖或高血糖、低鈣及低納血癥等;

⑥消化系統(tǒng):應激性潰殤、壞死性小腸結腸炎及黃瘟加重或時間延長等。第10頁/共39頁輔助檢查1.對宮內缺氧胎兒,可通過羊膜鏡了解羊水胎糞污染程度或胎頭露出宮口時取頭皮血行血氣分析,以評估宮內缺氧程度;2.生后應檢測動脈血氣、血糖、電解質、血尿素氮和肌酐等生化指標。第11頁/共39頁治療與預防生后應立即進行復蘇及評估,而不應延遲至1分鐘

Apgar評分后進行,并由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進行1.復蘇方案：采用目前國際公認的ABCDE復蘇方案①A清理呼吸道;

②B建立呼吸;③C維持正常循環(huán);

④D藥物治療;⑤E評估第12頁/共39頁應嚴格按照

A→B→C→D步驟進行復蘇,其步驟不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復蘇,少數(shù)則需要A、B及C步驟,僅極少數(shù)需A、B、C及D步驟才可復蘇。第13頁/共39頁2.復蘇步驟和程序(1)最初復蘇步驟(要求在生后15~20秒內完成):①

新生兒娩出后立即置于預熱的開放式搶救臺上,設置腹壁溫度為36.5℃;②減少散熱:用溫熱干毛巾揩干頭部及全身;③擺好體位:肩部以布卷墊高2~3cm,使頸部輕微伸仰;第14頁/共39頁④清理呼吸道:立即吸凈口、咽和鼻腔的粘液,應先吸口腔,后吸鼻腔,吸引時間不應超過10秒.如羊水混有較多胎糞,應于肩娩出前即吸凈口腔和鼻腔;肩娩出后、第一次呼吸前,應氣管插管吸凈氣道內的胎糞;⑤觸覺刺激:經(jīng)上述處理后嬰兒仍無呼吸,可拍打足底1-2次或沿長軸快速摩擦腰背皮膚刺激呼吸

第15頁/共39頁第16頁/共39頁第17頁/共39頁第18頁/共39頁（2）建立呼吸：

①觸覺剌激后如出現(xiàn)正常呼吸,再評估心率,如心率>100次/分,再評估膚色,如紅潤或僅手足青紫可觀察。②如無規(guī)律呼吸或心率<100次/分,應立即用復蘇氣囊進行面罩正壓通氣，通氣頻率40-60次/分，吸呼比為1：2，壓力2~3KPa，以可見胸動和昕診呼吸音正常為宜。第19頁/共39頁③15~30秒后,再評估心率

,如心率>100次/分,出現(xiàn)自主呼吸可評估膚色,吸氧或觀察;④如無規(guī)律性呼吸或心率<100次/分，需進行氣管插管正壓通氣。第20頁/共39頁第21頁/共39頁第22頁/共39頁(3)維持正常循環(huán):如氣管插管正壓通氣30秒后，

心率<60次/分或心率在60~80次/分不再增加，應同時進行胸外心臟按壓。用中食指或雙拇指按壓胸骨體下1/3處，頻率為100~120次/分，按壓深度為2~3cm，或胸廓前后徑的一半第23頁/共39頁第24頁/共39頁第25頁/共39頁按壓深度第26頁/共39頁(4)藥物治療：①腎上腺素：經(jīng)胸外心臟按壓30秒后，心率仍〈80次/min，或心率為0，應立即給予1：10000腎上腺素0.1ml~0.3ml/Kg，靜脈或氣管內滴入，5分鐘后可重復一次。②擴容劑：給藥30秒后，心率仍〈100次/min，并有血容量不足時，給予全血、血漿、5%白蛋白或生理鹽水等。第27頁/共39頁③碳酸氫鈉：經(jīng)上述處理效果不明顯，確定或考慮有代酸時，可給予5%碳酸氫鈉3ml~5ml/Kg，加等量5%GS，緩慢靜脈推注（〉5~10分鐘）。

④多巴胺或多巴酚丁胺：有循環(huán)不良者可加用，劑量為5~20μg/(kg-min)，

⑤納洛酮:用于其母產(chǎn)前4~6小時用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)痛藥所致新生兒呼吸抑制時,每次0.1mg/kg,靜脈或氣管內注入,間隔0.5~1小時可重復1~2次。第28頁/共39頁

（二）初步復蘇1、保暖2、體位3、吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手擠捏新生兒的面、頦部排出（或用吸球吸出）新生兒的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應限制吸管的深度和吸引時間（〈10S）,吸引器的負壓不超過100mmＨg(1mmＨg=0.133kpa）；第29頁/共39頁羊水胎糞污染時的處理：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，頭部一旦娩出，先吸引口.咽和鼻，可用大孔吸管（12f或14f）或吸球吸胎糞。接著評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內吸引。4擦干：快速擦干全身；5刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。第30頁/共39頁（三）氣囊面罩正壓人工呼吸指征：（1）呼吸暫停或抽泣樣呼吸；（2）心率〈100次/min;(3)持續(xù)的中心性青紫.(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管指征：(1)需要氣管內吸引清除胎糞時;(2)氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時;(3)經(jīng)氣管注入藥物時;(4)特殊復蘇情況,如先天性膈疝或超低出生體重兒.第31頁/共39頁

(五)胸外按壓指征:100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率〈60次/min.在正壓人工呼吸同時需進行胸外按壓.(六)藥物在新生兒復蘇時,很少需要用藥.新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧,而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的人工呼吸.第32頁/共39頁1.腎上腺素:(1)指征:心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后,心率持續(xù)<60次/min.(2)劑量：靜脈或氣管注入的劑量是0.1—0.3ml/kg的1:10000的溶液(0.01_0.03mg/kg),需要時3_5min重復1次.濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內出血的危險.(3)用藥方法:首選氣管導管內注入,如效果不好可改用外周靜脈,有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導管給藥.第33頁/共39頁2.擴容劑:(1)指征:對懷疑失血或休克(蒼白.低灌注.脈弱)的低血容量的新生兒,如對其它復蘇措施無反應要考慮擴充血容量.(2)擴容劑的選擇:可選擇等滲晶體溶液,推薦生理鹽水.大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或o型血紅細胞懸液。（3）方法：首次劑量為10ml/kg,經(jīng)外周靜脈或臍靜脈(>10min)緩慢推入.在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入一次.給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當?shù)臄U容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥,如顱內出血.第34頁/共39頁3.碳酸氫鈉:(1)指征:在一般的心肺復蘇(cpr）過程中不鼓勵使用碳酸氫鈉，如在對其它治療無反應時或嚴重代謝性酸中毒時使用。(2)注意:碳酸氫鈉的高滲透性和產(chǎn)生二氧化碳的特性可對心肌和大腦功能有害,應在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應用;再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時應根據(jù)動脈血氣或血清電解液等而定;因有腐蝕性不能經(jīng)氣管導管給藥.第35頁/共39頁4.鈉洛酮:(1)指征:麻醉藥拮抗劑.需兩個指征同時出現(xiàn):正壓人工呼吸使心率和膚色恢復正常后,仍出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制;母親分娩前4h有注射麻醉藥史.在注射鈉洛酮前,必須要建立和維持充分的人工呼吸。(2)劑量:0.1mg/mg經(jīng)靜脈.氣管導管或肌肉.皮下給藥.由于麻醉藥藥效時間通常比鈉洛酮長,可能需要重復注射鈉洛酮防止呼吸暫停復發(fā).(3)注意:母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮(