巨大子宮肌瘤實(shí)施腹腔鏡手術(shù)與開腹子剝除術(shù)的療效比較,婦產(chǎn)科論文

巨大子宮肌瘤實(shí)施腹腔鏡手術(shù)與開腹子剝除術(shù)的療效比較,婦產(chǎn)科論文子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，臨床發(fā)生率20－30%，華而不實(shí)30－50%發(fā)生于育齡期婦女。宏大的子宮肌瘤因腹腔鏡手術(shù)操作困難、術(shù)中出血多、手術(shù)縫合困難，多以開腹手術(shù)為主。2018年1月至2020年12月我院對(duì)133例直徑為7－12cm宏大子宮肌瘤分別施行了腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)或開腹子宮肌瘤剝除術(shù)，積累了一些臨床經(jīng)歷體驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方式方法1．1臨床資料:133例均為本院婦科2018年1月至2020年12月收治的子宮肌瘤患者，并經(jīng)病理證實(shí)。腫瘤的入選標(biāo)準(zhǔn):①單發(fā)的肌壁間或漿膜下直徑為7－12cm的子宮肌瘤(不包括闊韌帶和宮頸肌瘤)。②術(shù)前常規(guī)行液基細(xì)胞學(xué)檢查或巴氏涂片檢查排除宮頸病變。③有月經(jīng)改變的病人行宮腔鏡下診刮或常規(guī)診刮排除內(nèi)膜病變。④術(shù)中未行肌瘤剝除手術(shù)以外的任何手術(shù)。將133例子宮肌瘤患者分為腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組。見表1?！颈?】1．2治療方式方法:腹腔鏡組:采取氣管插管全麻，患者取膀胱截石、頭低腳高位，于患者的臍孔上1－3cm取10mm的切口，氣腹針穿刺建立CO2的人工氣腹，壓力14mmHg，于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及同一平面的左側(cè)取第二、三穿刺孔均為5mm，于肌瘤旁正常子宮肌層注入垂體后葉素6u，在肌瘤變白時(shí)，于子宮肌瘤最突出處，根據(jù)子宮肌瘤的類型，用單極電鉤取梭形、縱形或橫形的切口，切開肌瘤的包膜，用大抓鉗捉住肌瘤的瘤體部分充分暴露肌瘤與肌層間的正常間隙，用雙極電凝或剪刀分離假包膜，出血明顯處予以雙極電凝止血，術(shù)中根據(jù)瘤腔的深淺，用0/1可吸收線分層縫合，瘤腔深的內(nèi)層行8字縫合數(shù)針關(guān)閉瘤腔，肌層8字或褥式縫合數(shù)針，瘤腔淺的可行8字全層縫合數(shù)針，縫合中注意不留死腔;后左側(cè)穿刺孔擴(kuò)大至15mm，用旋切器將肌瘤切碎后取出，放置透明質(zhì)酸鈉于子宮切口處防止與周圍粘連，三處穿刺孔分層縫合(術(shù)中酌情放置腹腔引流管)。開腹組:采取腰硬聯(lián)合麻醉，按常規(guī)手術(shù)方式方法進(jìn)行。1．3術(shù)后處理:抗生素應(yīng)用:術(shù)前30min開場(chǎng)予以抗生素(頭孢西丁2g或頭孢美唑1g)靜脈用藥預(yù)防感染，術(shù)后予以抗生素(頭孢西丁2g或頭孢美唑1gBID)靜脈用藥2d?？s宮素應(yīng)用:術(shù)后靜脈予以20u縮宮素，10u縮宮素肌肉注射Q6h。1．4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):比擬腹腔鏡組和開腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后病率、術(shù)后血色素下降情況、術(shù)后1周及4周B超檢查能否有殘留、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。(注:術(shù)后病率指術(shù)后24h連續(xù)2次間隔4h體溫超過38度，但無感染證據(jù))。1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13．0軟件包，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0．05以為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果所有病人都成功施行了手術(shù)治療，腹腔鏡組有5例出現(xiàn)雙肩酸脹痛，無其他并發(fā)癥;開腹組有2例出現(xiàn)傷口愈合不良(均為肥胖患者，術(shù)后對(duì)癥處理后愈合)，1例尿潴留;術(shù)中腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹;術(shù)后1周、4周B超腹腔鏡組及開腹組均見子宮恢復(fù)良好，無血腫及肌瘤殘留。術(shù)中術(shù)后情況見表2及表3。對(duì)于宏大子宮肌瘤兩組手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中岀血、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后病率、術(shù)后HGB下降等方面兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。腹腔鏡組固然手術(shù)時(shí)間多于開腹組，但術(shù)中岀血、住院天數(shù)、并發(fā)癥方面都優(yōu)于開腹組(P＜0．05)?！颈?-3】3討論自從Semm等人于1980年初次報(bào)道了腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)后，隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的不斷更新，婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于腹腔鏡操作技術(shù)的不斷嫻熟，人們對(duì)于美的不斷追求以及微創(chuàng)理念的普及，更由于傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)其腹部瘢痕大、術(shù)中出血多、術(shù)后疼痛重、腸功能恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，已逐步被腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)取代。但是，采用腹腔鏡行宏大子宮肌瘤的剝出術(shù)仍存在爭(zhēng)議，主要焦點(diǎn)是操作空間小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多等。3．1腹腔鏡下宏大子宮肌瘤剝出術(shù)的可行性:子宮肌瘤的手術(shù)方式選擇要結(jié)合患者的年齡、肌瘤大小和部位、異常感覺和狀態(tài)、生育要求等進(jìn)行綜合考慮。選擇腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)受肌瘤的大小、數(shù)目和生長(zhǎng)部位等條件限制。Adamian的研究中指出子宮肌瘤直徑大于10cm，多發(fā)性肌瘤直徑大于3cm數(shù)目超過4個(gè)以上，子宮超過妊娠4個(gè)月大小，均為腹腔鏡手術(shù)禁忌證。但是，Sinha及Malartic等研究指出，具有豐富經(jīng)歷體驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生能夠忽略子宮肌瘤的大小、數(shù)目以及位置，能夠獲得同樣良好的手術(shù)效果。有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下成功剔除直徑18cm的肌瘤。本研究結(jié)果顯示:宏大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)組在術(shù)中岀血、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后病率、術(shù)后HgB下降等方面優(yōu)于開腹手術(shù)組，表示清楚既往納入禁忌癥的宏大子宮肌瘤能夠進(jìn)行腹腔鏡肌瘤剝出術(shù)。3．2腹腔鏡下宏大子宮肌瘤剝出術(shù)的體會(huì):對(duì)于宏大的子宮肌瘤，在選擇手術(shù)方式上，應(yīng)充分的考慮到子宮肌瘤的位置大小、子宮活動(dòng)度及手術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)的操作技巧。這里考慮肌瘤的大小，同時(shí)要考慮到患者的體型及身高，即腹腔鏡手術(shù)中能否有操作空間。手術(shù)者必需要有多年腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)歷體驗(yàn)，技術(shù)嫻熟，主刀及助手配合良好。對(duì)于施行腹腔鏡下宏大子宮肌瘤剝除術(shù)，我們有下面幾點(diǎn)體會(huì):3．2．1術(shù)前對(duì)于病例的選擇尤其重要。對(duì)于位于特殊部位如宮頸、宮角、闊韌帶及大部分凸向粘膜下的宏大子宮肌瘤應(yīng)慎重。3．2．2術(shù)中麻醉選擇氣管插管全麻，全麻相對(duì)于硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉而言，肌松更好，不會(huì)由于患者呼吸影響手術(shù)操作。3．2．3手術(shù)操作中第一穿刺孔的選擇尤為重要，可根據(jù)肌瘤的位置及大小，將穿刺孔選擇在臍上1－3cm，有利于手術(shù)空間的暴露。術(shù)中子宮切口的選擇應(yīng)有利于術(shù)者操作的方向，切口的深度(達(dá)裸露瘤核)及長(zhǎng)度應(yīng)充分，十分是宮底切口選擇時(shí)應(yīng)與宮角保持一定距離;對(duì)于蒂部較寬的漿膜下肌瘤，可選擇梭形切口，對(duì)于蒂部較窄的漿膜下肌瘤采取環(huán)形切口，對(duì)于肌壁間肌瘤于肌瘤突出明顯處取橫切口，總之其切口的選擇以便于肌瘤剝離及縫合為目的。3．2．4術(shù)中出血處理:我們以為在肌瘤旁正常子宮肌層注入垂體后葉素較用縮宮素效果好，能明顯的減少術(shù)中出血。術(shù)中對(duì)于肌瘤外表怒張的血管可予以雙極電凝止血或腹腔鏡下縫合血管后取切口;在處理肌瘤底部與包膜的時(shí)候，采取雙極電凝后切除，可明顯的減少出血;對(duì)于宏大的子宮肌瘤，已影響術(shù)者的操作，可采取切除部分肌瘤后，繼續(xù)剝離可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血;對(duì)于雙極電凝止血欠佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)的縫合瘤腔，可有效的減少術(shù)中出血。3．2．5術(shù)中縫合問題:我院在肌瘤縫合方面采用的是單針縫合腔內(nèi)打結(jié)，此方式方法可有效的關(guān)閉瘤腔，防止血腫的構(gòu)成。縫合中對(duì)于漿膜下子宮肌瘤，瘤腔較淺，可予以單層縫合;對(duì)于肌壁間瘤腔較深的肌瘤，可采取分層縫合，不留死腔、避免損傷鄰近膀胱、輸尿管及子宮血管。3．2．6術(shù)中關(guān)于引流管放置的問題:根據(jù)手術(shù)中操作的情況，若為漿膜下子宮肌瘤及較淺的肌壁間肌瘤，若縫合良好、無明顯的出血，可不用放置引流管。但對(duì)于瘤腔較深，剝離面廣的肌壁間肌瘤，可能存在術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議放置腹腔引流管，便于術(shù)后觀察。3．2．7術(shù)后處理:①宮縮劑的應(yīng)用:對(duì)于位置較好的肌瘤，術(shù)后可予以靜脈或肌肉應(yīng)用縮宮素，防治術(shù)后出血。對(duì)于肌壁間