2023年患者家屬承諾書(三篇)

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患者家屬承諾書篇一

為充分尊重患者隱私權(quán)，同時有效保護醫(yī)務(wù)人員自身安全和名譽，更好實施各項醫(yī)學(xué)檢查和治療措施，特莊重承諾如下：

一.實施檢查和治療前必需口頭向患者進行告知和說明，征得患者同意后方可進行。

二.男性醫(yī)務(wù)人員對女性患者（重點中青年女性）實施檢查和治療時必需要有其他女性陪伴，必要時請本科室護士陪伴。

三.向患者及其親屬告知病情時，應(yīng)在相對恬靜的區(qū)域，避免在公眾場合告知病情，堅決杜絕高談闊論、大聲喧嘩式的病情告知方式。

四.阻止在工作之外（包括與家人）談?wù)摶颊叩牟∏椋貏e涉及傳染病、皮膚病等信息，阻止對外泄露。五.患者就診期間的病情資料應(yīng)保存完整，阻止無關(guān)人員查閱，嚴禁在網(wǎng)絡(luò)或媒體播散。

六.患者的身份信息，包括年齡、愛好、穿戴、家庭成員等方面的信息均為個人隱私，醫(yī)務(wù)人員均需要注意保護。

七.保護患者要求保護的其它相關(guān)信息。

承諾人簽名：科醫(yī)生.年月日

患者家屬承諾書篇二

xx醫(yī)院

患者住院承諾書

患者___________

性

別

________

年

齡

______

歲，因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康狀況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療〞的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回復(fù)問題，積極協(xié)同治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承受相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方由于自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)參謀作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、丟失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承受責(zé)任；

6、住院期間，按時交納醫(yī)療費用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以協(xié)同住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫(yī)護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費醫(yī)療資源，包括儉約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的狀況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________家庭住址：_________________________________________________________

****年**月**日時分

xx醫(yī)院

者患者住院授權(quán)委托書

______性

別

________

年

齡

_____

歲，因

患___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康狀況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療〞的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度協(xié)同醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回復(fù)問題，協(xié)助協(xié)同診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承受相應(yīng)責(zé)任；

當(dāng)患方由于自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)參謀作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)。患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、丟失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承受責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承受由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的狀況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________代理人（委托人）：_______________住

址：_________________________________監(jiān)護人：姓

名：________________年

齡：________________________________

性

別：_______________身份證號：________________________________

家庭住址：_______________電

話：________________________________

與被監(jiān)護人關(guān)系：__________________________

****年**月**日時分

患者家屬承諾書篇三

xx醫(yī)院

患者住院承諾書

患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康狀況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療〞的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回復(fù)問題，積極協(xié)同治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承受相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方由于自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)參謀作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、丟失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承受責(zé)任；

6、住院期間，按時交納醫(yī)療費用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以協(xié)同住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫(yī)護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費醫(yī)療資源，包括儉約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的狀況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________家庭住址：_________________________________________________________

年月日時分

xx醫(yī)院

者患者住院授權(quán)委托書______性別________年齡_____歲，因患

___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康狀況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療〞的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度協(xié)同醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回復(fù)問題，協(xié)助協(xié)同診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承受相應(yīng)責(zé)任；

當(dāng)患方由于自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)參謀作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)。患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、丟失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承受責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承受由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的狀況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________監(jiān)護人：姓名：______________