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莆田市燃氣燃燒器具安裝維修企業(yè)資質(zhì)審核申請表企業(yè)名稱 （公章）法定代表人申報日期莆田市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局制填表須知一、本表適用于莆田市燃氣燃燒器具安裝維修企業(yè)資質(zhì)證書的申請及核定、換證和延續(xù)。二、本表要求用計算機打印，不得涂改。三、本表第一至第四部分由企業(yè)填寫，企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字；除萬元、％保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4紙。六、受委托、代理安裝維修單位數(shù)量是指已簽訂《安裝、維修委托書》的燃氣燃燒器具生產(chǎn)廠家數(shù)量。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）：（身份證號碼）：鄭重聲明，本企業(yè)填報的《莆田市燃氣燃燒器具安裝維修企業(yè)資質(zhì)審核申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，在此所做的聲明也是真實有效的。本企業(yè)知道提供虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次許可申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃氣行政主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。（簽名）（公章）年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱 聯(lián)系電話地址郵政編碼法定代表人經(jīng)濟性質(zhì)國有/私營注冊資金營業(yè)執(zhí)照注冊號負責安裝品牌/生產(chǎn)廠家維修的品牌燃氣燃燒器具生產(chǎn)廠家安裝、維修的委托授權(quán)書情況安裝委托書家維修安裝維修家家委托書委托書在本市所設(shè)安裝、維修站點情況站名地址負責人聯(lián)系職工使用電話人數(shù)面積二、企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員狀況表序號 姓名 身份證號碼 專業(yè)技術(shù)職稱 證書編號 發(fā)證部門1234567三、企業(yè)安裝維修人員狀況表序號 姓名 身份證號碼 崗位證書編號 發(fā)證部門1234567891011四、企業(yè)主要設(shè)備與檢測儀器序號 設(shè)備儀器名稱 規(guī)格型號 數(shù)量123456789101112131415161718五、審核審批意見縣級燃氣行政主管部門審核意見（蓋章）年 月 日業(yè)務(wù)部門意見機關(guān)科室意見行政機關(guān)審批意見備注

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