綜合能力測試題庫（變電類三種人）

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三、案例分析（15分）

貴州畢節(jié)供電局“5.24〞主變風(fēng)冷開關(guān)人為未復(fù)位導(dǎo)致1號主變跳閘

案例簡介

2023年5月22日，貴州電網(wǎng)畢節(jié)供電局計量中心儀表班工作人員結(jié)合畢節(jié)變#1主變停電定檢機(jī)遇，進(jìn)行#1主變溫度控制器更換及交流采樣校驗工作，該工作于2023年5月22日14時36分開始，2023年5月23日20時35分終止，工作要求的安全措施需斷開#1主變冷卻器電源空開，變電站值班員宋某、劉某、劉某，根據(jù)工作人員要求，將#1主變冷卻器電源空開切換至斷開位置后，未在操作記錄上記錄，23日交接班時，未在交接班記錄中交接也未向接班人員侯某某、于某、何某某交待#1主變冷卻器電源空開已斷開，2023年5月23日20時08分，220kV畢節(jié)變#1主變因工作終止轉(zhuǎn)為運行，當(dāng)班人員未對主變運行狀況進(jìn)行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)#1主變冷卻器電源空開未恢復(fù)，主變運行后所有風(fēng)扇均不能啟動，2023年5月24日8時34分導(dǎo)致主變溫度高跳閘節(jié)點閉合，啟動冷卻器全停跳閘回路，造成#1主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘。

事件發(fā)生后，在事件分析中，繼保人員發(fā)現(xiàn)油溫告警啟動接點（95℃）與油溫高跳閘啟動接點（85℃）接線接反，本應(yīng)發(fā)出油溫高告警的85℃成為本次事件中直接跳閘閥值。

請依照該事件，回復(fù)以下問題：（15分）1、請分析造成事件的原因？（5分）2、簡述事件所暴露問題？（6分）

3、請簡要論述廠站第一種工作票的終結(jié)應(yīng)如何辦理？（4分）

1、事件原因：

1）、直接原因

5月22～23日，畢節(jié)變#1主變停運進(jìn)行保護(hù)定檢工作，主變停運后，運行人員將#1主變風(fēng)冷系統(tǒng)電源開關(guān)切換至“停用〞位置；在恢復(fù)#1主變運行時，未將主變風(fēng)冷系統(tǒng)電源開關(guān)切換至“工作〞位置，致使主變風(fēng)扇一直處于停運，主變油溫升至非電量保護(hù)整定跳閘值，導(dǎo)致主變跳閘。（2分）

2）、間接原因

值班運行記錄不完整，未將風(fēng)冷系統(tǒng)停運狀況寫入值班記錄，為事件的發(fā)生埋下了隱患。運行人員未嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場運行規(guī)程，責(zé)任心缺失，#1主變投入運行前，未會同工作負(fù)責(zé)人

1

對現(xiàn)場的工作檢查驗收，未發(fā)現(xiàn)重瓦斯故障燈亮未復(fù)歸及風(fēng)冷控制電源操作把手仍保持在停用位置；主變投入運行后，巡查檢查不認(rèn)真，未檢查設(shè)備運行狀況，沒有及時發(fā)現(xiàn)主變風(fēng)冷系統(tǒng)未正常運行及油溫異常；油溫告警啟動接點（95℃）與油溫高跳閘啟動接點（85℃）接線接反，導(dǎo)致油溫異常未能先發(fā)出告警信號提醒值班人員進(jìn)行緊急處理，從而直接跳閘。（3分）2、暴露問題

1）、運行人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，未能發(fā)現(xiàn)主變保護(hù)裝置信號未復(fù)歸，同時操作、巡查、檢查等環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)#1主變風(fēng)冷系統(tǒng)未投入，巡查檢查和驗收工作流于形式。（2分）

2）、保護(hù)工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作終止后未認(rèn)真清理工作現(xiàn)場，未復(fù)歸主變定檢時發(fā)出的本體重瓦斯動作信號，致使24日主變跳閘后現(xiàn)場檢查時誤判為主變“重瓦斯〞保護(hù)動作，影響了事件處理的過程，延長了事件處理時間。（2分）

3）、主變油溫二次回路更改后未辦理設(shè)計更改手續(xù)，調(diào)試維護(hù)未能發(fā)現(xiàn)溫度計告警接點與跳閘接點選擇錯誤，出現(xiàn)告警接點與跳閘接點取反，未能發(fā)出告警信號，不能被值班人員及時發(fā)現(xiàn)主變油溫異常。（2分）

3、廠站第一種工作票的終結(jié)

依照《中國南方電網(wǎng)有限責(zé)任公司電力安全工作規(guī)程》，廠站第一種工作票的終結(jié)，分為工作負(fù)責(zé)人持有工作票的終結(jié)和工作許可人持有工作票的終結(jié)。

1）、工作負(fù)責(zé)人持有工作票的作業(yè)終結(jié)即工作票的終結(jié)。

注：作業(yè)終結(jié)是指作業(yè)已完成，作業(yè)人員布置的安全措施已拆除并恢復(fù)至作業(yè)前狀態(tài)，現(xiàn)場已清理，人員已撤離，工作負(fù)責(zé)人向工作許可人報告作業(yè)完工狀況，雙方辦理相應(yīng)的作業(yè)終結(jié)手續(xù)。（2分）

2）、工作許可人持有工作票的終結(jié)，包括對工作負(fù)責(zé)人所做的作業(yè)終結(jié)、工作許可人負(fù)責(zé)的臨時遮欄已拆除，標(biāo)示牌已取下，常設(shè)遮欄已恢復(fù)等非調(diào)度管轄的許可人措施的終結(jié)，及匯報調(diào)度負(fù)責(zé)的接地等安全措施狀況。（2分）

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汕尾供電局“7.19〞220kV桂星線因變電運行人員惡性電氣誤操作導(dǎo)致線路跳閘

案例簡介

7月18日22時10分，桂竹站220kV桂星線2729開關(guān)B相CT故障。為了盡快處理故障CT，7月19日04時30分桂竹站向汕尾地調(diào)申請將2729開關(guān)由冷備用轉(zhuǎn)檢修。05時00分汕尾地調(diào)向桂竹站下達(dá)“桂竹站將220kV桂星線2729開關(guān)由冷備用轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)〞的綜合令。接到調(diào)度令后,操作人吳某林和監(jiān)護(hù)人彭某能(值班負(fù)責(zé)人)根據(jù)操作票進(jìn)行操作。05時03分，操作人員在五防系統(tǒng)模擬屏進(jìn)行模擬操作時，出現(xiàn)防誤裝置模擬系統(tǒng)與五防電腦鑰匙信息傳遞故障，模擬操作無法進(jìn)行，需要解鎖操作。監(jiān)護(hù)人彭某能認(rèn)為此項操作任務(wù)是為處理故障CT做準(zhǔn)備，屬事故處理范疇，因此沒有履行解鎖操作手續(xù)，自行打破解鎖鑰匙管理機(jī)玻璃，取下解鎖鑰匙到現(xiàn)場操作?，F(xiàn)場下著小雨伴有陣風(fēng)。5時11分，操作人員合上桂星線2729B0地刀后，雨勢變大，操作人員暫停操作避雨。待雨小后，兩人來到2729C0地刀位置，驗明桂星線線路側(cè)27294刀閘靠CT側(cè)三相無電壓后，準(zhǔn)備合上2729C0地刀時，發(fā)現(xiàn)地刀操作桿不在現(xiàn)場，便分頭尋查。兩人返回時，錯誤地走到272940地刀操作位置，在沒有再次進(jìn)行驗電，沒有核對設(shè)備編號的狀況下，操作人員用解鎖鑰匙開啟272940地刀五防鎖，插入操作桿操作，在272940地刀動觸頭升起時兩人聽到一聲響聲，中止操作，并迅速離開現(xiàn)場，回到主控室后馬上報告了誤合地刀的狀況。請依照該事件，回復(fù)以下問題：（15分）1、請分析造成事件的原因？（5分）2、簡述事件所暴露問題？（6分）3、依照《廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司防誤裝置管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)書》，請論述變電防誤裝置正常操作解鎖的內(nèi)容（4分）

1、事件原因：

1）、直接原因

操作人員違規(guī)解鎖，且操作前沒有認(rèn)真核對設(shè)備編號，沒有按規(guī)定對設(shè)備進(jìn)行驗電，導(dǎo)致發(fā)生帶電合接地刀閘的行為。（2分）

2）、間接原因

桂竹站五防系統(tǒng)出現(xiàn)通訊故障，導(dǎo)致操作人員無法通過五防電腦鑰匙正常操作程序進(jìn)行操作，需要解鎖操作設(shè)備，使操作過程失去技術(shù)防線。（2分）

3）、管理原因

汕尾供電局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，設(shè)備運行管理不到位，未能保證五防設(shè)備健康運行；安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，未能嚴(yán)格要求員工執(zhí)行好相關(guān)的規(guī)章制度；工作節(jié)奏把控不好，在環(huán)境不良，安全生產(chǎn)風(fēng)險高期間，安排倒閘操作，且未能落實好風(fēng)險管控的管理措施。（1分）

2、暴露問題

1）、缺陷管理不到位

桂竹站防誤裝置于2023年投運，該裝置內(nèi)部通訊不可靠，曾屢屢發(fā)生操作模擬信號傳輸不到電腦五防鎖匙的狀況，運行單位對此缺陷重視不足，未及時完全消缺。（1分）

3

2）、工作安排不合理操作人連續(xù)工作6小時，精神已出現(xiàn)疲態(tài)。班組在安排操作工作前，未能執(zhí)行了“三查〞要求，且未考慮到作業(yè)是在凌晨時候，隨意安排工作任務(wù)，使得操作人員在精神狀態(tài)不佳的狀況下進(jìn)行作業(yè)。（1分）

3）、安全意識不強(qiáng)才能件中，操作人員共發(fā)生違反中國南方電網(wǎng)公司《電氣操作導(dǎo)則》、廣東電網(wǎng)公司《防止電氣誤操作閉鎖裝置運行管理規(guī)定》行為共3起，也說明白運行人員在日常工作中存在執(zhí)行力不強(qiáng)，有章不循，自我保護(hù)安全意識不強(qiáng)等狀況。（1分）

4）、安全培訓(xùn)不到位

安全培訓(xùn)未能與變電運行崗位基本的“應(yīng)知〞、“應(yīng)會〞、“三熟〞、“三能〞要求相結(jié)合，業(yè)務(wù)知識和安全意識教育不到位，技能培訓(xùn)效果不佳，運行人員未能把握網(wǎng)、省公司相關(guān)的規(guī)章制度要求。（1分）

5）、安全風(fēng)險管控能力不足

事故發(fā)生期間汕尾市局部地區(qū)天氣惡劣，但汕尾局的管理人員未能考慮天氣和桂竹站的實際狀況，從人員安排、工作計劃等方面做好作業(yè)風(fēng)險管控，而是盲目認(rèn)可搶時間安排設(shè)備修復(fù)工作。（1分）

6）、工器具管理不善

桂竹站的接地刀閘操作桿沒能做到集中存放，發(fā)生操作準(zhǔn)備不足而找操作桿的狀況，造成操作過程中斷。（1分）

3、變電防誤裝置正常操作解鎖

1）、運行人員在正常操作過程中，如由于防誤裝置故障等原因，確實需要利用解鎖鑰匙（工具）進(jìn)行解鎖操作時，由操作人員（操作人和監(jiān)護(hù)人）共同填寫變電站防誤裝置解鎖審批單后，報值班長、站長、運行部門分管領(lǐng)導(dǎo)逐級批準(zhǔn)。（1分）

2）、運行部門分管領(lǐng)導(dǎo)安排五防管理人員或由分管領(lǐng)導(dǎo)指定人員攜帶防誤裝置解鎖工具箱的鑰匙到現(xiàn)場。使用智能解鎖鑰匙進(jìn)行解鎖的變電站，運行維護(hù)部門分管領(lǐng)導(dǎo)可擔(dān)憂排人員到場。但申請、確認(rèn)程序與使用常規(guī)解鎖鑰匙一致。（1分）

3）、五防管理人員或被指定人員在確認(rèn)需要解鎖操作后，開啟防誤裝置解鎖工具箱，由操作人員取出防誤裝置解鎖鑰匙（工具）進(jìn)行解鎖操作。（1分）

4）、解鎖操作完成后，運行人員應(yīng)馬上將防誤裝置解鎖鑰匙（工具）放回解鎖工具箱內(nèi)，由五防管理人員或被指定人員核對無誤后，重新鎖上工具箱并貼好封條。（1分）

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廣東火電工程總公司“7.17〞220kV陽江變電站人身觸電重傷事故

案例簡介

2023年7月17日，廣東火電工程總公司送變電工程公司陽江項目部安裝班在220kV陽江站進(jìn)行220kV陽漠線Ⅱ母側(cè)29032刀閘引下線安裝工作。8時50分，完成許可手續(xù)開始工作。10時01分，龍××與雷××完成B、C相跳線安裝后，兩人使用平衡身體用的竹竿從線上回到構(gòu)架，龍××在未系好安全帶的狀況下，手持竹竿時與相鄰帶電間隔（220kV茂陽線）的安全距離不足，造成C相導(dǎo)線經(jīng)竹竿對母線構(gòu)架放電，龍××受電擊從構(gòu)架跌落至草地上。本次事故導(dǎo)致陽江站220kV母差保護(hù)動作跳閘，造成220kV陽江站及12座110kV變電站失壓，負(fù)荷損失150MW。請回復(fù)以下問題：（15分）1、請分析造成事故的原因？（5分）

2、試分析該項工作的危險點與預(yù)控措施，若確實需要開展該項工作，應(yīng)如何開展？（5分）3、事故發(fā)生后，需要采取哪些應(yīng)急措施？（5分）

1、事故的原因：

（1）施工人員使用的竹竿與220kVⅡ母線上方帶電運行的220kV茂陽線C相安全距離不足，發(fā)生帶電導(dǎo)線通過竹竿向母線構(gòu)架放電并致使自身受到電弧擊傷，并從構(gòu)架墜落，同時還致使220kV陽江變電站和12個110kV變電站失壓，是這次事故發(fā)生的主要原因和直接原因。（2分）

（2）工作票負(fù)責(zé)人對現(xiàn)場工作監(jiān)護(hù)不到位，安全技術(shù)交底不詳細(xì)，對施工人員的擔(dān)憂全行為未能及時制止，導(dǎo)致事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的間接原因。（2分）

（3）項目部對施工過程的監(jiān)管不到位，對安全技術(shù)交底把關(guān)不嚴(yán)，是這次事故發(fā)生的管理原因。（1分）

2、登高作業(yè)及鄰近帶電設(shè)備工作危險點：

1）誤碰帶電設(shè)備，導(dǎo)致人身觸電。預(yù)控措施：辦理工作票，嚴(yán)格按工作票工作范圍開展工作。工作活動范圍與帶電設(shè)備距離小于作業(yè)安全距離規(guī)定，同時無其他可靠安全措施的需要將設(shè)備停電。（2分）

2）高空墜落。預(yù)控措施：登高作業(yè)超過2.0米以上必需使用安全帶。（2分）

3）單人作業(yè)，失去監(jiān)護(hù)。預(yù)控措施：必需2人以上開展工作，工作負(fù)責(zé)人必需始終在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)工作，必要時應(yīng)增設(shè)專職監(jiān)護(hù)人。（1分）

3、參考答案：

1）緊急救治：在做好現(xiàn)場安全措施狀況下，應(yīng)馬上對觸電者采認(rèn)真肺復(fù)蘇法正確進(jìn)行就地?fù)尵?，在醫(yī)務(wù)人員未到達(dá)前，不能因傷者無呼吸或心臟中止跳動放棄現(xiàn)場急救而直送醫(yī)院。（2分）

2）迅速與醫(yī)療急救中心（醫(yī)療部門）取得聯(lián)系，進(jìn)行人員救治。（1分）3）將現(xiàn)場狀況及時匯報調(diào)度及上級領(lǐng)導(dǎo)，盡快恢復(fù)送電。（1分）4）應(yīng)保護(hù)好事故現(xiàn)場，等待事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查處理。（1分）

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海南萬寧供電局“5.18〞110kV帶電合接地刀閘惡性誤操作二級事件

案例簡介

2023年5月18日，瓊海供電局變電管理所檢修一班到萬寧供電局110kV北坡站處理110kV紅萬北Ⅰ線1151開關(guān)母線側(cè)靜觸頭脫落缺陷（工作票：2023-05-1-019）。萬寧供電局變電運行所巡操班組值班負(fù)責(zé)人王某某，監(jiān)護(hù)人周某某，操作人陳某某負(fù)責(zé)北坡變電站的操作。6時53分，瓊海地調(diào)下令萬寧供電局變電運行所巡操班組將110kV北坡站110kV紅萬北Ⅱ線1152開關(guān)由運行轉(zhuǎn)為冷備用，7時08分操作完畢。7時10分，萬寧縣調(diào)下令將110kV北坡站#1主變由熱備用轉(zhuǎn)冷備用，7時21分操作完畢。7時25分，瓊海地調(diào)下令將110kV北坡站110kV紅萬北Ⅰ線1151開關(guān)由冷備用轉(zhuǎn)為檢修狀態(tài)，周某某確鑿無誤接令并正確復(fù)誦命令，王某某在運行記錄本上也正確記錄了調(diào)度操作指令。在接到瓊海地調(diào)將110kV北坡站110kV紅萬北Ⅰ線1151開關(guān)由冷備用轉(zhuǎn)為檢修狀態(tài)的指令后，操作人陳某某、監(jiān)護(hù)人周某某和值班負(fù)責(zé)人王某某沒有攜帶接地線，也沒有填寫操作票，就到110kV配電室檢查110kV紅萬北Ⅰ線1151開關(guān)確在冷備用狀態(tài)，7時30分到110kV紅萬北Ⅰ線11516刀閘處，未經(jīng)驗電就合上110kV紅萬北Ⅰ線1151617線路接地刀閘（當(dāng)時110kV紅萬北Ⅰ線在運行帶電狀態(tài)），導(dǎo)致發(fā)生了帶電合線路接地刀閘的惡性誤操作事件。在合上110kV紅萬北Ⅰ線1151617接地刀閘時，220kV紅石站110kV紅萬北Ⅰ線距離Ⅰ段保護(hù)動作跳閘，重合閘不成功。110kV萬寧站110kV母線分段備自投因判斷跳閘性質(zhì)為穩(wěn)控系統(tǒng)切負(fù)荷，沒有動作。

下圖：110kV紅萬北Ⅰ、Ⅱ線接線圖

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請回復(fù)以下問題：（15分）1、請分析造成事件的原因？（5分）

2、試分析該項操作危險點與預(yù)控措施，應(yīng)如何進(jìn)行該項操作？（5分）

3、違反了>的哪些規(guī)定？（5分）

1、事件原因：

（1）直接原因：帶電合上110kV紅萬北Ⅰ線北坡側(cè)接地刀閘。（2分）

（2）間接原因：變電運行人員沒有落實安全組織措施，無票操作，沒有執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度；沒有落實安全技術(shù)措施，在合接地刀閘前沒有履行驗電程序；對調(diào)度操作指令理解有誤，把“將線路開關(guān)由冷備用轉(zhuǎn)檢修〞的指令誤會為“將線路由冷備用轉(zhuǎn)檢修〞。（3分）

2、設(shè)備停電操作工作危險點及預(yù)控措施：

1）、漏聽、誤聽調(diào)度指令。預(yù)控措施：正確復(fù)誦，返聽錄音電話。（2分）

2）、誤斷誤合開關(guān)、刀閘，帶電合接地刀閘。預(yù)控措施：填寫操作票應(yīng)實行“三對照〞,執(zhí)行操作票應(yīng)實行“三審核〞。接地前先驗電，驗明無壓后馬上進(jìn)行接地操作。（3分）

3、違反的安規(guī)規(guī)定：

1）設(shè)備操作需選用電氣操作票。（2分）

2）現(xiàn)場電氣操作票實行“三審簽字〞。（1分）

3）在停電的電氣設(shè)備上接地（裝設(shè)接地線或合接地刀閘）前，應(yīng)先驗電。（2分）

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云南電網(wǎng)公司昆明供電局“10.17〞試驗人員觸電死亡事故通報

案例簡介10月17日8時03分許，運行值班人員王某（34歲，17年工齡，高級工）、楊某（54歲，38年工齡，高級工），將35kV舍塊變10kVI段母線電壓互感器由運行轉(zhuǎn)冷備用。

8時50分許，張某毅等7人（現(xiàn)場管理專責(zé)1人、試驗班4人、檢修班2人）到達(dá)舍塊變電站。張某毅口頭對當(dāng)天工作任務(wù)及工作負(fù)責(zé)人進(jìn)行了明確，安排先開展35kV設(shè)備作業(yè)，再開展10kV設(shè)備作業(yè)；其中，張某鋒擔(dān)任10kVⅠ段母線電壓互感器、避雷器試驗的工作負(fù)責(zé)人。張某毅未交代危險點和安全本卷須知。

8時55分左右，值班員王某與張某毅到35kV開關(guān)場查看現(xiàn)場，因35kVⅠ段母線帶電，與當(dāng)天需試驗的35kVⅠ段母線電壓互感器、避雷器距離較近，不便開展工作。張某毅與王某商榷后共同決定，向調(diào)度申請將35kVⅠ段母線停電。因35kV設(shè)備暫不具備作業(yè)條件，張某鋒便安排白某軍先填寫10kVI段母線電壓互感器、避雷器試驗的工作票。

9時34分許，值班員王某、楊某完成了35kVI段母線由運行轉(zhuǎn)冷備用的操作。隨后王某回到主控室，楊某留在35kV開關(guān)場進(jìn)行裝設(shè)圍欄的準(zhǔn)備工作。

9時51分許，趙某森進(jìn)入主控室，得知35kV設(shè)備暫不具備作業(yè)條件，要先進(jìn)行10kVI段母線電壓互感器、避雷器試驗工作的狀況。隨后，趙某森離開主控室，在主控室門口遇見葉某義后，兩人一起進(jìn)入10kV高壓室準(zhǔn)備試驗設(shè)備和工器具。

9時55分許，楊某從35kV開關(guān)場走到10kV高壓室，想查看10kVⅠ段母線避雷器是否滿足試驗條件。楊某進(jìn)到10kV高壓室時，趙某森、葉某義2人站在已退出柜外的10kVⅠ段母線電壓互感器手車旁。楊某讓趙某森隨其一起去查看10kVⅠ段母線避雷器是否具備試驗條件。由于通過10kV開關(guān)柜柜門上的紅外測溫孔看不清柜內(nèi)狀況，決定開啟柜門查看。趙某森便蹲著用扳手拆卸背板螺栓，背板2顆螺栓拆卸完后，站在背后的楊某將電磁鎖鑰匙交給趙某森，趙某森開啟了柜門上的電磁鎖，并開啟了后柜門。在楊某轉(zhuǎn)身取絕緣手套及驗電器（絕緣手套及驗電器放置在距10kVⅠ段母線電壓互感器及避雷器柜后柜門2m處），準(zhǔn)備對設(shè)備驗電時，趙某森將頭探入開關(guān)柜內(nèi)查看。10時01分，趙某森頭部與A相避雷器手車靜觸頭連接螺栓安全距離不足，發(fā)生觸電10時02分，值班員王某馬上返回主控室緊急斷開10kV云坪線054斷路器（10kV線路單相接地不跳閘），10kVⅠ、Ⅱ段母線停電。同時，張某毅撥打120急救電話。10時40分許，120醫(yī)務(wù)人員到達(dá)，檢查趙某森已死亡。請回復(fù)以下問題：（15分）1、請分析造成事件的原因？（8分）2、該起事故暴露了什么問題？（7分）

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1、事件原因：

1）未驗電的狀況下，趙某森將頭探入開啟的避雷器柜內(nèi)，因頭部與帶電的A相避雷器手車靜觸頭連接螺栓安全距離不足（小于0.35m），發(fā)生觸電，是造成事故的直接原因。（２分）

2）值班員楊某在不明白設(shè)備是否帶電、未做好安全措施的狀況下，超越職責(zé)權(quán)限讓趙某森開啟10kV柜后門。趙某森在工作票尚未開出、無工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)的狀況下，違規(guī)開啟10kV柜門并進(jìn)入柜內(nèi)，是造成事故的間接原因之一。（2分）

3）楊某未履行解鎖操作手續(xù)，在帶電的狀況下，違章許可試驗人員解鎖開啟避雷器后面柜門，是造成事故的間接原因之一。（2分）

4）楊某、趙某森對10kV母線電壓互感器及避雷器柜結(jié)構(gòu)不熟悉，不知道此次試驗無需開啟柜后蓋板，是造成事故的間接原因之一。（2分）2、暴露問題：

1）對安全工作規(guī)程等規(guī)定執(zhí)行剛性不足。（1分）2）解鎖鑰匙管理存在嚴(yán)重漏洞。（2分）3)作業(yè)管理不到位，風(fēng)險管控失效。（2分）4)現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重缺失。（1分）

5)運行人員對運行設(shè)備不熟悉，現(xiàn)場檢修、試驗人員技能不足。（1分）

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廣西賀州供電局“5.20〞220kV匯豐站誤碰繼電器引起開關(guān)誤跳閘三級事件

案例簡介

2023年5月18日15時20分，施工單位廣西送變電建設(shè)公司進(jìn)入220kV匯豐變安裝穩(wěn)定系統(tǒng)子站屏柜，敷設(shè)相關(guān)二次電纜及穩(wěn)定系統(tǒng)子站屏柜二次接線的工作。16時50分，開始敷設(shè)220kV賀匯Ⅰ線2053開關(guān)中控箱的新電纜，工作班人員牙某某將一條光纜作為牽引線由中控箱電纜管穿至電纜溝側(cè)，當(dāng)光纜準(zhǔn)備穿至電纜溝側(cè)管口時，聽到“嘭〞的一聲響，工作負(fù)責(zé)人肖某某馬上去看2053開關(guān)機(jī)構(gòu)箱分合指示牌，發(fā)現(xiàn)2053開關(guān)三相已經(jīng)在分位。此時，工作負(fù)責(zé)人馬上中止工作班成員所有工作，離開現(xiàn)場，并馬上報告值班人員2053開關(guān)跳閘。調(diào)查得知施工人員開展220kV匯豐站穩(wěn)定站施工過程中誤碰220kV賀匯Ⅰ線2053開關(guān)機(jī)構(gòu)箱“非全相保護(hù)繼電器〞。

請依照事故，回復(fù)以下問題：（15分）1、請分析造成事件的直接原因？（11分）2、簡述事件暴露問題？（4分）

1、事件原因：

直接原因：

施工單位在220kV匯豐站開展220kV匯豐站穩(wěn)定站施工過程中誤碰220kV賀匯Ⅰ線2053開關(guān)機(jī)構(gòu)箱“非全相保護(hù)繼電器〞，造成220kV賀匯Ⅰ線2053開關(guān)三相跳閘。（5分）間接原因：

1）、設(shè)備廠家提供的帶有試驗按鈕的繼電器未采取有效的防誤碰措施。（3分）2）、工作許可人對作業(yè)風(fēng)險的辨識不到位，在繼電器沒有有效防誤碰措施的狀況下，沒有采取臨時的安全措施，即許可工作，是這次事件的間接原因。（3分）

2、暴露問題：

1）、作業(yè)人員對工作現(xiàn)場帶有試驗按鈕的繼電器運行風(fēng)險認(rèn)識不到位。（2分）

2）、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)不到位。在作業(yè)人員工作范圍內(nèi)存在誤確碰的風(fēng)險，監(jiān)護(hù)人未能及時提醒作業(yè)人員。（2分）

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海南保亭供電局“5.14〞110kV主變保護(hù)誤整定跳閘非計劃停運三級事件

案例簡介

由于110kV保亭站#2主變要更換35kV側(cè)互感器。為協(xié)同2023年5月15日110kV保亭變電站主變增容工程，5月14日17時繼電保護(hù)專責(zé)周某某出4份臨時定值單（其中第一份為35kV溫泉站10kV溫泉線整定單，其次份為110kV保亭站10kV保城#3線整定單，第三份為110kV保亭站#2主變中后備整定單，第四份為110kV保亭站#2主變35kV差動整定單）。

14日17時20分，繼電保護(hù)專責(zé)周某某把4份經(jīng)審批的整定單交給變電管理所綜合管理員錢某某（變電所指定接單員），并告知線路整定單于5月14日當(dāng)天執(zhí)行，#2主變整定單5月15日早上7時前要到工作現(xiàn)場執(zhí)行。（備注：#2主變整定單備注欄已注明“定值更改原因：110kV保亭站#2主變更換35kV側(cè)互感器〞，新的定值通知單注明中壓側(cè)互感器的變比為600/5，而更換前中壓側(cè)互感器的變比為300/5）

14日18時04分，洪某和陳某某來到35kV溫泉站，在沒有辦理“兩票〞的狀況下，洪某用自己手機(jī)與調(diào)度當(dāng)值人員黃某某聯(lián)系并逐項核對整定單編號及內(nèi)容，并自認(rèn)為調(diào)度與其核對整定單即是同意執(zhí)行整定操作。18時10分左右完成執(zhí)行第一份（臨時2023-003）整定單工作。

14日18時20分，洪某和陳某某來到110kV保亭站，巡維中心站長吳某只是簡單詢問幾句就讓其進(jìn)入現(xiàn)場操作。洪某用自己手機(jī)與調(diào)度當(dāng)值人員黃某某聯(lián)系并逐項核對整定單編號及內(nèi)容。18時24分左右完成執(zhí)行其次份（臨時2023-002）整定單工作。

14日18時24分，洪某用自