無痛病房管理

無痛病房管理第1頁/共107頁第一項內容疼痛對骨科病人的影響第2頁/共107頁疼痛的定義和涵義“疼痛”作為每個人一生中體驗最早、最多的主觀內在感覺，是我們經常遇見的問題；世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會關于“疼痛”的定義—組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。長期以來人們對疼痛的認識比較片面，認為疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會消失，所以至今還有眾多病人正在忍受著疼痛的折磨；第五大生命體征—呼吸、脈搏、體溫、血壓、疼痛！?。〉?頁/共107頁疼痛的分類按疼痛程度分類

輕，中，重按疼痛持續(xù)時間分類

急性，慢性按病理學特點分類

傷害（感受）性疼痛，

神經（病理）性疼痛，

混合型第4頁/共107頁水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經興奮性增強肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質代謝異常

內分泌反應慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:264-266;276術后疼痛術后疼痛對病人的早期影響第5頁/共107頁骨科常見急性疼痛類型中華醫(yī)學會骨科學分會，中華骨科雜志2008;28(1):78-81圍手術期疼痛急性創(chuàng)傷/組織損傷慢性疼痛急性發(fā)作骨科常見急性疼痛類型第6頁/共107頁術后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛1疼痛按時程分類23個月≤3個月>3個月如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛手術后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中華醫(yī)學會麻醉學分會,《成人手術后疼痛處理專家共識》,20092.中華醫(yī)學會骨科學分會，中華骨科雜志2008;28(1):78-81第7頁/共107頁急、慢性疼痛的轉化急性疼痛是一種癥狀，它提醒人們應及時去醫(yī)院看病，是對身體的一種生理性保護；疼痛治療不及時，可使局部長期的普遍疼痛轉化為復雜的局部疼痛綜合癥或中樞性疼痛，成為難治的疼痛性疾?。怀掷m(xù)一個月以上的疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去對身體的保護作用，需要按疾病進行治療；持續(xù)的疼痛不但會導致生活質量下降，而疼痛本身更會帶來各種不良的影響，給家庭和社會造成極大負擔。

第8頁/共107頁輕、中度術后疼痛不容忽視82%的病人在手術后至出院后2周存在術后疼痛這些病人中的60%為輕至中度疼痛不同程度術后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛60%JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40第9頁/共107頁術后疼痛對病人帶來的遠期危害因疼痛不敢活動可致肢體僵硬、萎縮；導致無法或不敢有力地咳嗽，無法清除呼吸道泌物，導致肺部并發(fā)癥；導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲；使尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留；使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促使深靜脈血栓的形成；可導致病人失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。第10頁/共107頁骨科疼痛的危害如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經系統(tǒng)發(fā)生病理性重構；急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛：影響病人軀體和社會功能；導致病人及家屬出現(xiàn)心理問題，部分病人出現(xiàn)焦慮、抑郁和睡眠障礙

，有的病人甚至因無法忍受長期疼痛而產生自殺的念頭；延長住院時間，增加醫(yī)療費用；影響病人正常生活和社交活動。第11頁/共107頁關節(jié)置換病人術后疼痛炎癥阻礙病人的早期功能康復關節(jié)置換術是骨科最疼痛的手術之一術后要求病人盡早進行康復鍛煉阿片類藥物對運動痛療效較差關節(jié)置換術后局部炎癥因子濃度升高關節(jié)置換術后炎癥反應阻礙關節(jié)功能恢復骨關節(jié)科關節(jié)置換病人術后疼痛問題第12頁/共107頁術后疼痛發(fā)病機制Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.術后組織損傷釋放炎癥介質（包括前列腺素）刺激傷害感受器痛覺信息向大腦傳遞（阿片受體參與）第13頁/共107頁tRNANa?ve1Hr2Hrs4Hrs6Hrs24Hrs12Hrs48HrsCOX-2炎癥時中樞神經COX-2表達上調Broometal,Poster(756.7)presentedat2002AnnualMeetingoftheSocietyforNeuroscience

炎癥刺激可誘導COX-2（環(huán)氧酶-2）生成，因而導致炎性前列腺素類物質的合成和聚積，尤其是前列腺素E2，引起炎癥、水腫和疼痛。第14頁/共107頁關節(jié)置換病人術后炎癥反應病人術后6周血清C-反應蛋白水平才能恢復正常；病人術后26周血清紅細胞沉降率水平才能恢復至術前水平；病人術側膝關節(jié)皮膚溫度持續(xù)較高，直至術后第26周仍比對側高1℃。關節(jié)置換病人術后炎癥反應長期存在術后炎癥的危害局部反應1水腫疼痛出血全身反應2發(fā)熱不適疲勞痛覺敏化第15頁/共107頁疼痛帶來的困擾關節(jié)置換等大手術術后出現(xiàn)疼痛是不可避免的，是對病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考驗；“止痛”是針對重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的鎮(zhèn)痛方法都有“副反應”，不用鎮(zhèn)痛藥是“最好的”選擇；病人由于第一次疼痛經歷而放棄后續(xù)治療，早期康復受阻，困擾醫(yī)生、護士、康復師對病人實施下一步的治療、護理和康復，功能恢復不滿意；疼痛可使病人臥床時間延長，發(fā)生并發(fā)癥幾率增加（DVT，PE，感染…)。第16頁/共107頁“忍痛”會影響手術效果嗎？病人在醫(yī)護人員的指導下盡早進行術后功能鍛煉，可促進患處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關節(jié)僵硬，促進骨折愈合；病人在進行運動時往往會感到疼痛加劇，因而畏懼和減少功能鍛煉的次數和運動量，導致肢體僵硬、萎縮，可影響手術效果；建議病人應不要盡量忍痛，積極尋求醫(yī)生護士幫助，必要時在鎮(zhèn)痛藥物配合下，積極進行功能鍛煉；功能鍛煉是長期過程，病人即使在出院之后也應按照醫(yī)生要求堅持進行。會?。?！第17頁/共107頁第二項內容骨科病人需求與疼痛管理的現(xiàn)狀第18頁/共107頁第19頁/共107頁57514234300102030405060術后疼痛手術效果完全康復術中疼痛專業(yè)治療病人關心的問題%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094病人關心的問題第20頁/共107頁病人對手術后疼痛管理的擔憂75.5%的病人擔心術后疼痛；92%的病人迫切需要術后鎮(zhèn)痛；80%病人反映鎮(zhèn)痛不足；50%以上病人術后72h仍疼痛不止。外科擇期手術病人中：第21頁/共107頁《骨科住院病人對疼痛護理認知和需求情況的調查》40.2%的病人對待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐；病人疼痛時首選傾訴對象：51%為護士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生；39.3%的病人對疼痛治療方法不了解或不太了解；48%的病人對使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮；96.3%的病人希望醫(yī)生或護士介紹疼痛知識；99%的病人認為家屬了解疼痛護理知識對出院后功能鍛煉會有幫助。

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院胡三蓮、許燕玲、雄飛等2008.10第22頁/共107頁骨科手術病人術后疼痛及鎮(zhèn)痛特點疼痛強度大,8-10分局部炎癥反應強烈,可加重疼痛涉及各年齡段：創(chuàng)傷患者多數為年輕，創(chuàng)傷時應激性潰瘍發(fā)生可能性較高關節(jié)置換者多為老年人，屬于胃腸道高風險人群術后鎮(zhèn)痛要求高：需盡早功能鍛煉，希望能控制運動性疼痛鎮(zhèn)痛時間較長（10-14d）需權衡抗凝劑或抗血小板藥物與硬膜外麻醉的利弊第23頁/共107頁當我們有了：

PCA泵、

微創(chuàng)手術、

更多選擇的藥物、

……術后鎮(zhèn)痛是否已經達到理想狀態(tài)？第24頁/共107頁傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥：疼痛不能耐受時給藥單一用藥階梯升級鎮(zhèn)痛泵的使用第25頁/共107頁術后疼痛有效管理的障礙術后疼痛有效管理的障礙：病人擔心告知醫(yī)生疼痛被認為是在抱怨；擔心對鎮(zhèn)痛藥物產生依賴性；擔心藥物的不良反應；按需（PRN）給藥通常需要較長的時間才能實施；對政府管理結構限制阿片類藥物使用的顧慮；疼痛管理并非是病房中最關注的問題；……。RuoffG,etal.JPainSymptomManage2003;25S:S21–S31.第26頁/共107頁影響疼痛治療的障礙因素第27頁/共107頁疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評估和治療；疼痛治療作為理想醫(yī)療服務的一部分；要傾聽、尊重、理解、關心疼痛病人；

7分以上疼痛按急診處理。第28頁/共107頁疼痛治療的常見誤區(qū)非阿片類藥物比阿片類藥物更安全；只有疼痛劇烈的時候才用鎮(zhèn)痛藥；疼痛治療能使疼痛部分緩解即可；應用阿片類出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜馬上停藥；使用哌替啶是最安全有效的藥物；僅終末期癌癥才用最大耐受量阿片類藥；長期應用阿片類藥物不可避免成癮；阿片類藥物廣泛使用必然造成濫用。第29頁/共107頁進行疼痛評估和制定疼痛治療方案仍僅占少數BenhamouD,etal.Pain2008;136:134-141.2004-2005的問卷調查歐洲7個國家，746所醫(yī)院；1558名受訪者；59%麻醉醫(yī)師；41%外科醫(yī)師。34%未進行任何疼痛評估；僅有44%進行了疼痛評估且在病歷中進行記錄；僅有25%制定了具體的書面術后疼痛治療方案。第30頁/共107頁第三項內容無痛病房建立背景第31頁/共107頁“無痛病房”理念的由來

2000年JCI公布疼痛管理標準2001年1月1日開始執(zhí)行2008年中國醫(yī)學會骨科分會發(fā)表《骨科常見疼痛專家處理建議》2010年9月啟動骨科在線網站--疼痛專區(qū)2010年11月COA—無痛病房?？?011年樹立樣板，進行推廣2010年已有近100家醫(yī)院開始建立醫(yī)、護、患結合的疼痛管理體系第32頁/共107頁“無痛病房”項目掀起業(yè)內特別關注COA發(fā)放7000冊報道38家醫(yī)院經驗骨科學會官方報道數十家醫(yī)院經驗第33頁/共107頁已有近100家醫(yī)院開始復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院北京大學附屬第三醫(yī)院中山大學附屬第三醫(yī)院北京軍區(qū)總醫(yī)院骨三科中山大學附屬第一醫(yī)院中山大學附屬一院黃埔醫(yī)院云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院天津醫(yī)科大學總醫(yī)院鄭州市骨科醫(yī)院13.西安紅會醫(yī)院14.江蘇省人民醫(yī)院15.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院16.福州第二醫(yī)院17.長沙市第三醫(yī)院18.廣西骨傷醫(yī)院19.湖北省武漢市骨科醫(yī)院20.河南省人民醫(yī)院21.浙江省寧波大學附屬醫(yī)院22.深圳市第二人民醫(yī)院23.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院24.復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院……第34頁/共107頁1995年—美國疼痛學會將疼痛列為第5大生命體征；2000年—國際疼痛學會公布了“疼痛管理標準”；2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權利；2002年—第10屆國際疼痛學會大會將慢性疼痛列為是一種疾??；2004年—國際疼痛學會決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。

孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》，2004:2“無痛”的希望醫(yī)生病人如何實現(xiàn)“無痛”理念源自對疼痛的認識不斷更新第35頁/共107頁關于“JCI”JCI(JointCommissionInternational，國際醫(yī)療機構認證聯(lián)合委員會)。JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準，代表了醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式。第36頁/共107頁JCI關于疼痛管理的建議2000年疼痛管理建議：減少疼痛是病人權利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失強調進行病人宣教對醫(yī)務工作者進行培訓進行系統(tǒng)量化評估和再評估、監(jiān)測和記錄根據評估結果選擇合理治療根據治療結果調整治療方案出院后隨訪溝通全面認識術后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.4第37頁/共107頁解析“無痛病房”所謂“無痛病房”，就是在無痛原則下，醫(yī)護人員對病人進行積極的醫(yī)療和護理工作，盡可能地減少病人的痛苦，將疼痛降低到最小化，使病人輕松、舒適的渡過圍手術期和整個治療過程。無痛病房包括無痛治療、無痛檢查。第38頁/共107頁無痛病房的理念體現(xiàn)新時代醫(yī)務工作者更完善的技術境界和對病人強烈的人道主義關懷；在醫(yī)院聽不到疼痛的呻吟和尖叫，是醫(yī)患雙方的共同追求?！獪p少病人疼痛，帶來更多滿意第39頁/共107頁建立“無痛病房”的優(yōu)勢

病人層面醫(yī)護人員主動評估、治療疼痛；可使病人疼痛減少，生活質量提高：病人更加配合功能康復鍛煉，提高手術預后效果病人感受到醫(yī)護人員的關心，使醫(yī)患關系更加和諧，提高滿意度將自己良好的體驗分享給其他病人，減少恐懼，提高手術的順應性

科室建設層面鎮(zhèn)痛水平整體提高，成為管理創(chuàng)新的突破口增加科室凝聚力通過骨科官網“骨科在線”報道，提高科室在行業(yè)內的知名度第40頁/共107頁“無痛”是現(xiàn)代醫(yī)學的基本要求醫(yī)院層面人類文明已經進入要求醫(yī)院無痛的時代。漠視疼痛，容忍疼痛的醫(yī)院不是21世紀的醫(yī)院，建立無痛醫(yī)院，確立無痛觀念是現(xiàn)代化醫(yī)院應當追求的目標，也是開辦醫(yī)院的必備資質。對病人疼痛漠視的醫(yī)生是一個缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生；不能駕馭疼痛的醫(yī)生是不稱職的醫(yī)生。第41頁/共107頁“無痛病房”管理的意義

降低患者住院天數1患者更早的開始功能鍛煉，有利于早期康復1大幅度提高患者滿意度2提高床位周轉2第42頁/共107頁“無痛”病房

“無痛病房”是對疼痛進行規(guī)范化管理的病房；通過醫(yī)生、護士和病人的共同努力來完成；盡量將病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至無痛的范圍內。第43頁/共107頁目前廣元地區(qū)醫(yī)院骨科還未建立無痛病房，建立無痛病房勢在必行。第44頁/共107頁無痛病房支持體系第45頁/共107頁第46頁/共107頁第47頁/共107頁“規(guī)范化疼痛”管理的意義醫(yī)生、護士降低患者住院天數1，提高床位周轉2患者更早的開始功能鍛煉，有利于早期康復1大幅度提高患者滿意度2工作量減少21PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2006:2骨科在線網站-鎮(zhèn)痛專區(qū)/zhentong/index.php患者：疼痛減少消除了對手術的恐懼術后康復更好第48頁/共107頁個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評估體系患者教育（展板、患教手冊）醫(yī)護緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程無痛病房的核心第49頁/共107頁個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛關注療效與安全性

疼痛評估每日按時評估疼痛記錄疼痛評分>3分告知醫(yī)生處理無痛病房中醫(yī)、護、患的配合病人教育教育病人和家人，及時報告醫(yī)生配合治療治療方案第50頁/共107頁無痛病房中醫(yī)、護、患合作的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護士和患者三方同時更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關知識，才能獲得更多的獲益和達到鎮(zhèn)痛效果最大化。鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結果反饋詳細評估并制定治療方案護士患者312追蹤評估方案第51頁/共107頁中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志，2008；78-81.無痛病房鎮(zhèn)痛模式的理論基礎—多元化合理評估疼痛宣教

個體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術后疼痛管理《骨科常見疼痛的處理專家建議》+第52頁/共107頁第四項內容骨科圍術期多模式鎮(zhèn)痛方法第53頁/共107頁JCI建議：疼痛管理機構和標準的設定醫(yī)院設立一個跨學科疼痛委員會，包含臨床醫(yī)師、麻醉科、藥劑師和護理人員；多方面獲得領導層的支持，必須保證領導層能夠提供資源；明確并實施實際工作標準，涉及疼痛診治方案的應用、跨學科評估工具、以及疼痛管理的多種途徑——藥理學和非藥理學；明確疼痛管理的責任與政策和流程、工作職責描述、包括將疼痛管理與績效和薪資綁定在一起，應將責任預期用書面形式進行規(guī)定；持續(xù)教育及致力于改善疼痛管理質量。第54頁/共107頁JCI建議：將疼痛評估和管理納入每日工作流程中對當前疼痛管理現(xiàn)狀進行評估；為病人疼痛管理設定基礎目標；簡化疼痛管理方法，如將疼痛方案印刷在口袋大小的卡片上，為實現(xiàn)常規(guī)、綜合的記錄提供簡單的報告工具；在設計疼痛管理流程之初即納入質量改善的程序；人員應不斷提高效率。第55頁/共107頁多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛圍術期鎮(zhèn)痛新理念最新出版的《疼痛藥物治療學》1以及《骨科常見疼痛的處理專家建議》2提出了術后鎮(zhèn)痛治療新觀念：多模式鎮(zhèn)痛的意義聯(lián)合應用作用機制不同的兩種或多種藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同減少不良反應加快作用時間延長作用時間1.徐建國等,《疼痛藥物治療學》,2007:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1)第56頁/共107頁骨科常見疼痛處理專家建議疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的不良反應提高生活質量疼痛處理原則重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學會骨科學分會，中華骨科雜志2008;28(1):78-81第57頁/共107頁圍手術期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛邱貴興等.中華骨科雜志，2008；78-81.《骨科常見疼痛專家處理建議》第58頁/共107頁圍術期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術期鎮(zhèn)痛≠手術后鎮(zhèn)痛圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應，實質是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。預防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…第59頁/共107頁抑制痛覺敏化可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制痛覺敏化，才能根本鎮(zhèn)痛！圍術期鎮(zhèn)痛的新理念第60頁/共107頁圍術期鎮(zhèn)痛的新理念疼痛涉及的情況較為復雜，既有病理生理因素，又有心理因素，在治療上不能片面強調某一療法的獨特性，要采取多元化的綜合治療方法；聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，從而使藥物副作用減少到最低。第61頁/共107頁圍手術期疼痛管理的框架預先處理和制定計劃疼痛評估了解疼痛的類型與形式告知與解釋個體差異與止痛劑治療再評估與監(jiān)測注意細節(jié)第62頁/共107頁目標1234524小時內需要解救藥物≤3次24小時疼痛頻率≤3次術后患者盡早進行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3分消除患者對手術恐懼及焦慮情緒圍手術期疼痛管理的目標

降低術后并發(fā)癥6第63頁/共107頁麻醉醫(yī)師護理人員病人外科醫(yī)師目的：-選擇個體化鎮(zhèn)痛方案-使副作用減到最少-預防術后并發(fā)癥-使病人滿意圍手術期疼痛管理的團隊組成第64頁/共107頁圍手術期疼痛處理流程

評估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關輔助檢查結果、疼痛評分圍手術期鎮(zhèn)痛方案原則：(1)參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險。(2)疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術前準備：(1)藥物調整，避免突然撤藥；(2)降低術前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術期鎮(zhèn)痛：評估手術風險，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或對乙酰氨基酚聯(lián)合應用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2008;28(1):78-81第65頁/共107頁圍手術期多元化鎮(zhèn)痛方案非藥物治療：包括病人教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經皮電刺激療法），分散注意力、放松療法和自我行為療法；

非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據疾病及其進展選擇不同的治療方法。輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。第66頁/共107頁圍手術期多元化鎮(zhèn)痛方案術前鎮(zhèn)痛：疼痛出現(xiàn)前給藥以提高痛閾，使用西樂葆1#bid。術中鎮(zhèn)痛：局部浸潤，雞尾酒方案（得寶松，羅哌卡因，嗎啡等）。術后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用（帕瑞昔布，塞來昔布），打破按需給藥的舊觀念采用按時給藥。第67頁/共107頁圍手術期疼痛評分與多元化鎮(zhèn)痛方案的選擇疼痛評分≤3即輕度疼痛疼痛評分4~6即中度疼痛疼痛評分≥7即重度疼痛NSAIDs非藥物治療*（心理疏導）等弱阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物?非藥物治療等強阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物?非藥物治療等反復評估；及時按階梯調整用藥劑量及給藥方式；確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質量中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2008;28(1):78-81疼痛評估第68頁/共107頁圍手術期術前多元化鎮(zhèn)痛方案術前鎮(zhèn)痛——預防疼痛保持手術后的無痛或輕度疼痛狀態(tài)疼痛出現(xiàn)后的“止痛”用藥量將明顯增加在疼痛出現(xiàn)前給藥以提高痛閾選擇性Cox-2抑制劑第69頁/共107頁術后鎮(zhèn)痛治療常用止痛藥物的分類非甾體類抗炎藥：使用廣泛，療效確切，用于常見疼痛。中樞性止痛藥：主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術后疼痛等。麻醉性止痛藥：止痛作用很強，但長期使用會成癮，有嚴格的藥物管理制度，主要用于晚期癌癥病人。解痙止痛藥：主要用于治療胃腸和其它平滑肌的痙攣性疼痛，比如胃腸、膽道、泌尿道絞痛?？菇箲]類止痛藥：可以使情緒穩(wěn)定、肌肉放松,用于頭痛的治療。第70頁/共107頁不同鎮(zhèn)痛藥物的特點藥物類別作用機制適用范圍代表藥物非甾體類抗炎藥(NSAIDs)抗炎、止痛、解熱用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療選擇性環(huán)COX-2抑制劑：塞來昔布、帕瑞昔布等特點：胃腸道安全性高，不增加出血非選擇性NSAIDs：雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特點：胃腸道副作用明顯，增加潰瘍發(fā)生阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞或外周的阿片類受體用于中、重度疼痛弱阿片類：可待因、曲馬多、強痛定等強阿片類：嗎啡、芬太尼、哌替啶、羥考酮等特點：鎮(zhèn)痛強，無封頂效應，不良反應惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等第71頁/共107頁

重視病人的高風險高齡1—如關節(jié)置換術病人使用激素1—如脊髓損傷，脊柱術后病人使用抗凝藥物1—如關節(jié)置換術病人應激性潰瘍惡心、嘔吐等不良反應—如使用阿片類藥物可能出現(xiàn)的胃腸道不良反應使用NSAID的胃腸道高危人群1.中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81非選擇性NSAIDs會增加胃腸道潰瘍、出血風險高風險病人應使用：選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇（misoprostol）等胃腸道保護劑第72頁/共107頁塞來昔布PO2帕瑞昔布鈉TMIV/IM5布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類)

PO/IV/IM/PCA術后鎮(zhèn)痛治療常用藥物及給藥方式阿片類藥物1非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑1.徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:102-113;1612.徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液說明書4.注射用氯諾昔康說明書5.特耐TM產品說明書第73頁/共107頁副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%；眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常；呼吸抑制，嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡。阿片類藥物的問題特殊問題阿片類藥物對靜息痛有較好的療效，但對運動痛則療效果較差，因此不利于術后早期活動和促進康復；長期應用可使機體產生耐受性和成癮性；多數阿片類藥物半衰期短，代謝快。第74頁/共107頁阿片類藥物無法滿足病人術后舒適鎮(zhèn)痛的需求超過60%的病人更傾向于術后能得到較好鎮(zhèn)痛，同時不產生惡心等不良反應；從病人舒適鎮(zhèn)痛的需求出發(fā)，阿片類藥物具有的副作用不能滿足病人需求。第75頁/共107頁非甾體類抗炎藥在圍手術期鎮(zhèn)痛中的應用對血小板功能無影響；消化道安全性顯著優(yōu)于非選擇性NSAIDs；無阿片類不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等；圍手術期使用不會增加心血管及腎臟不良反應的風險；NSAIDs類藥物抑制中樞敏化能力的決定因素是血腦屏障的穿透能力。選擇性非甾體類抗炎藥（如選擇性COX-2抑制劑）的鎮(zhèn)痛消炎作用第76頁/共107頁

選擇性COX-2抑制劑的鎮(zhèn)痛抗炎作用外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達降低術后痛覺超敏傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮(zhèn)痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥第77頁/共107頁選擇性COX-2抑制劑提高痛閾的作用疼痛強度10

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0刺激強度正常疼痛感受曲線異常痛敏疼痛反應的敏感性增強×痛覺過敏COX2抑制劑疼痛反應部分脫敏9.20.95.5第78頁/共107頁常用的選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布是新一代非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療藥物，不僅沒有人們擔心的“成癮性”，而且大大降低了傳統(tǒng)止痛藥對胃腸道損害和血小板影響等副作用，已在國際上廣泛使用。塞來昔布是一種新一代的化合物，具有獨特的作用機制即特異性地抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2），通過抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）阻止炎性前列腺素類物質的產生，達到抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用。第79頁/共107頁7-13分鐘時出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于2小時內達到最大效果快久單次給藥后，帕瑞昔布止痛時間范圍，在6-12小時甚至更長單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后選擇性COX-2抑制劑起效特快，耐久鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑圍手術期的應用價值第80頁/共107頁

Yu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders.2008,9(77):1-6塞來昔布可使全髖置換病人術后3天關節(jié)活動范圍顯著增加12-15°**術后時間平均活動范圍**P<0.05(n=40)(n=40)??????15°15°13°塞來昔布用于全髖置換病人圍手術期鎮(zhèn)痛第81頁/共107頁86.27°91.54°VS.P＜0.05術后48小時帕瑞昔布顯著增加術后早期關節(jié)活動度行單側膝關節(jié)置換術病人，術前1h帕瑞昔布40mg，術后6h再次給予帕瑞昔布40mg，術后早期關節(jié)活動度提高5.27～5.99°VS.P＜0.05術后24小時76.24°82.23°安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)第82頁/共107頁第五項內容“骨科無痛病房”的實施及進展介紹第83頁/共107頁實施骨科無痛病房的意義疼痛是絕大多數骨科疾病共有癥狀，又是許多骨科疾病首發(fā)癥狀；骨科手術創(chuàng)傷大、術后對病人體位有非常嚴格的限制，術后石膏繃帶固定、神經組織炎性水腫等更易發(fā)生疼痛；術后1～3天內疼痛發(fā)生率極高，達到90%以上，術后疼痛及其應激反應，將對機體多個方面帶來不良反應，直接影響術后康復，導致的機體病理生理改變不容輕視；對病人而言，緩解疼痛比治療原發(fā)病更重要，無痛是現(xiàn)代醫(yī)學的基本要求；護理人員有責任幫助病人面對及處理疼痛，以增進病人的舒適感。第84頁/共107頁疼痛管理團隊的職責及內容環(huán)境及宣教：病區(qū)內設有有關疼痛的宣傳資料和標識，在病人就診、住院、手術期間，由醫(yī)生和護士向病人及家屬進行疼痛知識的健康宣教，使其走出疼痛認識的誤區(qū)；病人主動參與疼痛評估與處理；護士及時記錄病人每天的疼痛感受及評分，收集后繪制疼痛程度變化曲線，為疼痛的治療提供準確依據；醫(yī)生根據“疼痛評分變化圖”即時調整臨床鎮(zhèn)痛方案，及時觀察、及時處理鎮(zhèn)痛治療不良反應，并針對病人具體病情制定有效的個體化鎮(zhèn)痛治療方案，將疼痛降低到最小化，讓病人快速恢復健康。第85頁/共107頁護士在圍手術期疼痛評估中的作用美國著名的疼痛專家曾經說過：“假如我們不會評估疼痛，就不可能治療疼痛”。評估疼痛是正確治療的前提，是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關鍵的一步。因護士為病人提供24h連續(xù)不斷的護理，故護士是病人疼痛的代言人，是疼痛評估的最佳人選。身為護士應積極參與疼痛管理，應用評估工具開展疼痛評估實踐，并記錄評估結果；醫(yī)生與護士緊密結合。第86頁/共107頁圍手術期疼痛的記錄疼痛評估記錄表日期時間部位疼痛評分持續(xù)時間睡眠影響處理措施護士簽名□非藥物療法：心理疏導/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥物治療_______□其它_______□非藥物療法：心理疏導/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥物治療_______□其它______□非藥物療法：心理疏導/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥物治療_______□其它_______第87頁/共107頁圍手術期疼痛的記錄圍手術期

疼痛記錄

三測單第88頁/共107頁創(chuàng)傷無痛病房的疼痛護理路徑（實驗組）

創(chuàng)傷無痛病房的疼痛護理路徑（對照組）圍手術期疼痛管理的對照試驗第89頁/共107頁疼痛評估的流程病人入院8小時內，護士進行首次疼痛評估，此后每日對病人進行至少2次評估(在護理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時進行)，或根據醫(yī)囑進行評估，并記錄在《疼痛評估表》中。當病人鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時，護士及時進行評估，報告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評估表》中。醫(yī)生根據護士評估結果，于病人入院后在體格檢查時對病人進行詳細的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對病人進行疼痛評估。第90頁/共107頁疼痛評估的流程對于評估疼痛評分≥3分的病人，護士將評估結果報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施；對于疼痛評估≥5分的病人，護士應在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時對病人進行評估一次，直至疼痛評分＜5分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估；進行鎮(zhèn)痛治療的病人，在治療后護士應進行追蹤評估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時)，記錄結果；在給病人進行疼痛評估是應注意以評估流程為準則，不僅要評估病人靜息狀態(tài)，而且還應綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時的疼痛強度，以及康復訓練時的的疼痛強度和對睡眠影響的程度等。第91頁/共107頁疼痛強度評估的主要方法(1)數字分級(NRS)法（數字等級評定量表）

數字分級法用0~10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛?！堵樽硭幤放R床使用與規(guī)范化培訓》第92頁/共107頁疼痛強度評估的主要方法(2)

根據主訴疼痛的程度分級法(VRS法)

分級描述0級無疼痛I級(輕度)有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾II級(中度)疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級(重度)疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓》第93頁/共107頁疼痛強度評估的主要方法(3)視覺模擬法(VAS劃線法)劃一條直線(一般長為10cm)，