無創(chuàng)通氣技術和BiPAP呼吸機臨床應用

無創(chuàng)通氣技術和BiPAP呼吸機臨床應用第1頁/共86頁無創(chuàng)正壓通氣的概念無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣目前使用的機械通氣基本均是正壓通氣第2頁/共86頁無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？————————————————————————

有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣————————————————————————建立機械通氣復雜簡單病人界面人工氣道

鼻（面）罩

人工氣道并發(fā)癥：有無出血````感染````氣管壞死````喉頭水腫````氣壓傷可發(fā)生無呼吸肌肉萎縮可發(fā)生無呼吸機依賴可發(fā)生無撤機復雜簡單護理工作量很大較小帶機時間長短費用昂貴經(jīng)濟—————————————————————————第3頁/共86頁無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？主要區(qū)別在于連接方式不同無創(chuàng)通氣通過鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開的侵入性方式與病人連接實質(zhì)上有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開使呼吸機通過管路與病人的肺形成相對密閉的回路無創(chuàng)通氣由于無法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路第4頁/共86頁

無創(chuàng)通氣臨床應用范圍病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危有創(chuàng)通氣上機時機拔管脫機后第5頁/共86頁無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應用方面的關系相互補充而不是相互代替第6頁/共86頁無創(chuàng)通氣用于哪些病人？

無創(chuàng)通氣的應用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運動血氣表現(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg第7頁/共86頁無創(chuàng)通氣用于哪些病人？

無創(chuàng)通氣的適應范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長期家庭通氣第8頁/共86頁無創(chuàng)通氣用于哪些病人？

無創(chuàng)通氣的適應癥COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術期的通氣支持神經(jīng)肌肉疾病導致的呼吸衰竭器官移植術后的通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術后的通氣支持矽肺第9頁/共86頁絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴重感染極度緊張嚴重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術后嚴重肥胖上氣道機械性阻塞無創(chuàng)通氣不能用于哪些病人？

無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應用中的幾點建議中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-4第10頁/共86頁未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣腫嚴重肺大皰未經(jīng)治療的鼻出血未經(jīng)氣道通暢的大咯血急性鼻竇炎及中耳炎氣管食管瘺鼓膜穿孔無創(chuàng)通氣的禁忌癥（補充）第11頁/共86頁NPPV急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復治療無創(chuàng)通氣的適用場合第12頁/共86頁無創(chuàng)通氣對呼吸機的選擇第13頁/共86頁無創(chuàng)通氣呼吸機的選擇理論上所有用于有創(chuàng)通氣的呼吸機均可用于無創(chuàng)通氣實際上僅有專用的無創(chuàng)通氣呼吸機才能做好無創(chuàng)通氣為什么？第14頁/共86頁機械通氣的基本要求——人機同步病人每次呼吸努力程度變化很大時當病人有不同通氣需求時保持人機同步是非常困難的在漏氣情況下保持人機同步是非常困難的病人的呼吸節(jié)律頻繁變化時病人日間和夜間通氣狀況不同時出現(xiàn)非預料之的漏氣不斷增大的管道漏氣無創(chuàng)通氣過程中的漏氣是不可避免的第15頁/共86頁當病人有不同通氣需求時,呼吸機必須送氣流速足夠高能及時送氣能及時停止送氣當出現(xiàn)不同情況和不同程度漏氣時,呼吸機必須探測到漏氣完全補償漏氣,保證通氣繼續(xù)正常進行無創(chuàng)通氣對呼吸機有哪些要求?第16頁/共86頁偉康公司提供了優(yōu)秀的解決方案1采用渦淪供氣系統(tǒng)，送氣流速足夠高空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道第17頁/共86頁偉康公司提供了優(yōu)秀的解決方案2

DigitalAuto-TrakSensitivityTM

數(shù)字式自動追蹤靈敏度第18頁/共86頁呼吸機觸發(fā)和切換的目的觸發(fā)信號提示呼吸機開始送氣切換信號提示呼吸機停止繼續(xù)送氣在自主呼吸模式中，觸發(fā)和切換完全由病人的呼吸作功決定觸發(fā)的目的在于當病人開始吸氣時，呼吸機能夠及時送氣；當達到病人需要的潮氣量或壓力后，呼吸機立即停止送氣。第19頁/共86頁DigitalAuto-TrakSensitivityTM

偉康公司專利技術強大的自動漏氣補償功能完善的自動追蹤靈敏度第20頁/共86頁強大的自動漏氣補償功能根據(jù)病人呼吸模式和漏氣情況自動調(diào)節(jié)觸發(fā)和切換靈敏度潮氣量調(diào)節(jié)呼氣流速調(diào)節(jié)第21頁/共86頁無創(chuàng)通氣模式的選擇理論上所有用于有創(chuàng)通氣的模式均可用于無創(chuàng)通氣實際上無創(chuàng)通氣主要用于有自主呼吸的病人要選用人機同步性好的通氣模式第22頁/共86頁BiPAP?是什么意思?雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸氣相正壓（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼氣末正壓（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）每一次吸氣相提供一個較高水平的正壓，即IPAP；每一次呼氣相提供一個較低水平正壓，即EPAP。第23頁/共86頁BiPAP?有什么臨床意義?IPAP相當于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸BiPAP相當于PSV+PEEP/CPAP第24頁/共86頁BiPAP?呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式第25頁/共86頁BiPAP?呼吸機的常用參數(shù)IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時間RiseTime壓力上升時間RAMP壓力延遲上升功能MinRAMPPre最小延遲上升壓力RAMPTime壓力延遲上升時間第26頁/共86頁什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第27頁/共86頁什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP?呼吸機可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣第28頁/共86頁什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人第29頁/共86頁什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl壓力控制模式病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式相當與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人僅BiPAP?Synchrony有該模式第30頁/共86頁什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人第31頁/共86頁什么是PAV模式?用于哪些病人?

ProportionalAssistVentilation成比例輔助通氣允許病人沿用原來的呼吸形式，呼吸機輔助并擴大病人的呼吸努力，減少病人的呼吸功耗主要用于自主呼吸好的病人1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)第32頁/共86頁PAV有什么好處?病人舒適度提高人機同步性提高氣道峰壓降低鎮(zhèn)靜藥物使用減少減少過度通氣不發(fā)生肌肉萎縮最生理化的通氣模式僅BiPAP?Vision有該模式第33頁/共86頁BiPAP?呼吸機的臨床應用第34頁/共86頁BiPAP?Vision?唯一能用于ICU的無創(chuàng)通氣呼吸機最大持續(xù)壓力40cmH2O，最大持續(xù)流速240LPM，最大漏氣補償60LPM控氧模塊，氧濃度精確可調(diào)近心端壓力監(jiān)測和調(diào)節(jié)液晶顯示屏幕顯示壓力、流速和容量波形完善的病人監(jiān)測數(shù)據(jù)完善的報警內(nèi)容免費升級第35頁/共86頁BiPAP?Vision?采用迄今世界最先進的渦輪增壓工藝，既減少維修保養(yǎng)，更提高供氣性能：最大送氣流速240LPM最大送氣壓力40cmH2O最大漏氣補償60LPM滿足復雜病例通氣需要滿足有創(chuàng)通氣的需要第36頁/共86頁BiPAP?Vision?控氧模塊連接高壓氧氣，氧濃度精確可調(diào)（21%--100%）在較高送氣流速和大量漏氣時，氧濃度不受任何影響如未連接高壓氧氣，可以將低流量氧氣直接連在管路上，而氧氣濃度設置為21%BiPAP?Vision?如何連接氧氣？第37頁/共86頁BiPAP?Vision?近心端壓力監(jiān)測管

壓力監(jiān)測管起什么作用？測量病人端壓力，反饋給機器內(nèi)部的壓力傳感器，以確保輸出壓力的精確和穩(wěn)定

最容易產(chǎn)生報警脫落堵塞：水蒸汽進入：關機后將濕化器管路脫開；降低濕化器溫度濕化器加水時沖入：關機或待機時加水，盡量減少漏氣消毒后未晾干：用低流量氧氣吹干后待用消毒后污垢沉積：換新管第38頁/共86頁BiPAP?Vision?漏氣口測試監(jiān)測任何漏氣接頭的漏氣量提高潮氣量和漏氣量的監(jiān)測精度如未經(jīng)測試，則顯示TotalLeak，而不是PtLeak，表示漏氣量監(jiān)測包含漏氣口漏氣量與病人額外漏氣量的和可用LearnBaseFlow獲知基礎流速自動校正，2分鐘完成第39頁/共86頁BiPAP?Vision?大屏幕液晶顯示提供詳細的臨床資料

當前使用的通氣模式

參數(shù)設置及實際監(jiān)測值

實時壓力、流速、容量曲線：如為機控呼吸，則容量曲線上有箭頭指示，且呼吸頻率值不斷閃爍

實時病人監(jiān)測數(shù)據(jù)：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸頻率、呼出潮氣量、分鐘通氣量、氣道峰壓、吸氣時間/總呼吸時間、病人漏氣量、病人自主觸發(fā)比率

第40頁/共86頁BiPAP?Vision?功能強大，信息豐富適合ICU、急診使用適合對無創(chuàng)通氣要求較高的科室使用如想作為大型多功能呼吸機使用，則略顯簡單模式、通氣參數(shù)、報警參數(shù)、空氧混合等第41頁/共86頁BiPAP?Synchrony?小型、便攜5種通氣模式最大送氣壓力30cmH2O監(jiān)測內(nèi)容完善報警內(nèi)容豐富連接PDA更方便操作內(nèi)置Modem方便上網(wǎng)遠程控制新增AVAPS平均容量保證壓力支持功能第42頁/共86頁5種通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓模式PC：壓力控制模式用于呼吸淺快、潮氣量低、低氧血癥的病人第43頁/共86頁監(jiān)測內(nèi)容IPAP：黑點在吸氣相出現(xiàn)在IPAP后EPAP：黑點在呼氣相出現(xiàn)在EPAP后BPM：黑點在機控呼吸時出現(xiàn)在BPM后，為前6次呼吸頻率的平均值，在呼氣末更新Vte：為上次的呼出潮氣量，數(shù)值閃爍時說明病人呼吸尚不穩(wěn)定MV：為前6次呼吸分鐘通氣量的平均值，在呼氣末更新Leak：為整個呼吸周期內(nèi)計算出的病人額外漏氣量，每次呼吸后更新在Option內(nèi)可選擇PEV，即軟件自動計算漏氣口的漏氣量第44頁/共86頁報警內(nèi)容LowMinVent低分鐘通氣量Apnea窒息時間Disconnection面罩脫落由于Synchrony的監(jiān)測是計算值，因此當病人呼吸不穩(wěn)定時，很容易出現(xiàn)報警。而長期不糾正報警內(nèi)容，呼吸機會在30分鐘左右自動關機。此時主要幫助臨床改進操作使用，或?qū)缶汝P閉，而不需要維修。第45頁/共86頁Ramp是什么？如何工作？壓力延遲上升功能IPAP壓力從EPAP數(shù)值開始，每一次呼吸增加一定的數(shù)值（根據(jù)設置），直至到達設定的治療壓力。每一次呼吸增加的壓力數(shù)值可以在參數(shù)設置界面中進行調(diào)整讓病人逐漸適應機器的供氣和工作方式，提高治療依從性。

第46頁/共86頁連接掌上電腦全中文操作更方便能用掌上電腦進行監(jiān)測嗎？No第47頁/共86頁什么是AVAPS？AverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量保證壓力支持AVAPS自動調(diào)節(jié)壓力支持水平，以保證病人獲得足夠的潮氣量AVAPS可用于BiPAP?Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC第48頁/共86頁AVAPS工作機制針對每一次呼吸測量Vte呼出潮氣量和PS壓力支持水平計算所缺的潮氣量=目標潮氣量—實測潮氣量決定補充所缺潮氣量需要的壓力支持水平第49頁/共86頁針對每一次呼吸彈性上次呼吸的PS上次呼吸的Vte缺少的Vte目標Vte—上次呼吸Vte需要增加的PS=缺少的Vte×平均彈性新的PS=上次呼吸的PS+增加的PS第50頁/共86頁改變壓力支持水平PSPS+△P計算新的PS達到新的PS每1-2分鐘上升1cmH2O病人呼吸穩(wěn)定：每1分鐘上升1cmH2O病人呼吸不穩(wěn)定：每2分鐘上升1cmH2O第51頁/共86頁VentRamp功能VentRamp功能是獨立的，與AVAPS機制無關按下該鍵后，該功能先于AVAPS啟動壓力從EPAP開始，達到IPAPmin后該功能結(jié)束，開始AVAPS機制第52頁/共86頁AVAPS的優(yōu)點AVAPS配合BiPAP技術和Auto-Trak機制觸發(fā)和切換靈敏度高峰流速漏氣補償IPAP值隨著每一次呼吸逐漸改變改善病人的舒適性和同步性該機制是基于潮氣量而不是分鐘通氣量如果基于分鐘通氣量，則通氣過度時，分鐘通氣量增加而潮氣量降低，因此病人需要來穩(wěn)定呼吸的壓力支持卻會降低第53頁/共86頁AVAPS有什么好處？AVAPS模式提供給病人需要的壓力支持來達到目標潮氣量有效性安全性舒適性簡化滴定過程第54頁/共86頁AVAPS適用于哪些病人？限制性疾病進行性限制性疾病，如ALS、重癥肌無力任何已經(jīng)使用壓力支持而需要提高安全性的病人第55頁/共86頁總結(jié)AVAPS提高通氣安全性增加通氣有效性幫助臨床醫(yī)生更好地掌握無創(chuàng)正壓通氣領先于競爭對手適用于更多需要提高通氣安全性的患者增加使用BiPAP?Synchrony的臨床醫(yī)生第56頁/共86頁BiPAP?Synchrony?功能完善，但操作較復雜可用Palm掌上電腦代替上機操作適合無創(chuàng)通氣掌握較好的科室使用AVAPS適合對無創(chuàng)通氣要求更高的科室初步使用無創(chuàng)通氣的科室第57頁/共86頁BiPAP?Harmony?小型、便攜獨一的操作模式：S/T操作簡單，“無極變速”分為病人操作面板和醫(yī)生操作面板最大壓力30cmH2O實用的報警內(nèi)容RiseTime0.1—0.6s第58頁/共86頁BiPAP?Harmony?監(jiān)測內(nèi)容設置值以推桿上端數(shù)值為準IPAP：在吸氣相推桿上的紅燈亮EPAP：在呼氣相推桿上的紅燈亮BPM：在機控呼吸時推桿上的紅燈亮報警內(nèi)容EPAP設置大于IPAP時，兩者推桿上的紅燈均亮Ti吸氣時間設置不合適時（吸呼比為反比），BPM和Ti推桿上的紅燈亮紅扳手亮：呼吸機停止工作。一般為電源連接有問題，需檢查電源小人亮：面罩脫落報警第59頁/共86頁BiPAP?Harmony?操作尤其簡單適合初步使用無創(chuàng)通氣的科室第60頁/共86頁BiPAP?S/T-D30旋鈕式設計，操作簡單最高壓力30cmH2O最大送氣流速180LPM近病人端壓力反饋監(jiān)測可監(jiān)測顯示IPAP、EPAP、潮氣量及漏氣量等4種工作模式：S、T、S/T、CPAP第61頁/共86頁BiPAP?S/T-D30第62頁/共86頁BiPAP?S/T30監(jiān)測內(nèi)容模式：選擇某個模式，該模式前的燈亮IPAP：吸氣相該燈亮EPAP：呼氣相該燈亮BPM：機控呼吸時該燈亮，即T模式啟動IPAP%是什么意思？一般調(diào)多少？是吸氣相占整個呼吸周期的百分比，即吸呼比，一般調(diào)節(jié)到30%-40%模式中的IPAP和EPAP是什么意思？當旋鈕旋到IPAP或EPAP時，即為CPAP模式，而參數(shù)只能在IPAP或EPAP上調(diào)節(jié)，另一個壓力就不再起作用適用于對無創(chuàng)通氣要求不高的科室第63頁/共86頁進行無創(chuàng)通氣之前的準備工作為病人選擇最合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件鼻/面罩的選擇直接決定無創(chuàng)通氣的成功與否進行無創(chuàng)通氣前選擇最合適病人的鼻/面罩大小、種類、材料進行無創(chuàng)通氣時根據(jù)情況及時調(diào)整鼻/面罩的大小、種類、材料松緊度使用時間第64頁/共86頁選擇最合適病人的鼻/面罩大?。河昧勘瞧鳒y量（包裝袋或單獨配備）鼻罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、下唇下方、嘴微張第65頁/共86頁偉康公司提供以下鼻/面罩水晶面罩和標準彎頭水晶面罩一人性豪華硅膠鼻罩舒適系列經(jīng)典型鼻罩舒適系列優(yōu)選型鼻罩舒適系列可塑形鼻罩舒適系列面罩鼻尖式鼻罩全面罩第66頁/共86頁水晶面罩和標準彎頭水晶面罩第67頁/共86頁Image3面罩快速搭扣安全翻片閥當呼吸機停止工作時，可讓病人直接呼吸大氣可脫卸鼻墊第68頁/共86頁舒適系列鼻罩第69頁/共86頁ComfortClassicTM可拆卸凝膠額墊兩檔高度選擇360度旋轉(zhuǎn)接口一體化靜音漏氣口雙層硅膠鼻墊，增加穩(wěn)固性和舒適性壓力監(jiān)測口或接氧口第70頁/共86頁ComfortSele