腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南匯總

101腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)臨床指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)分會(huì)〔2023版〕引言制定指南的初級階段〔ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN〕2023年12月在京成立。作為一個(gè)多學(xué)科學(xué)術(shù)組織，CSPEN的愿景〔vision〕是提倡循證養(yǎng)分支持的實(shí)踐，促進(jìn)我國腸外腸內(nèi)養(yǎng)分的合理應(yīng)用，為患者供給安全、有效和具有良好效價(jià)比的養(yǎng)分治療。編寫、制定與推廣臨床指南是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的重要途徑。指南定義為：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，以當(dāng)前最/或承受腸外腸內(nèi)養(yǎng)分支持方案供給幫助，并為衛(wèi)生政策的制定者供給決策依據(jù)。20231月-9月，是我們分會(huì)制定指南的初級階段。CSPEN常委們在中華醫(yī)學(xué)會(huì)的直接指導(dǎo)下，組織了我國腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)工作者及兒科、外科、內(nèi)科等多學(xué)科專家成立了第一屆《腸外腸內(nèi)養(yǎng)分指南》編寫委員會(huì)。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，經(jīng)過參比國內(nèi)國外的臨床爭論報(bào)告，制定的腸外腸內(nèi)養(yǎng)分支持的適應(yīng)癥指南。20239月在北京召開的的“第一屆全國臨床養(yǎng)分周”大會(huì)上公開征求意見后，又做了大范圍的修122023版《腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)臨床指南系列一：住院患者腸外養(yǎng)分雖然該指南范圍窄，僅是住院患者腸外腸內(nèi)養(yǎng)分支持的適應(yīng)證的內(nèi)容，但仍舊受到業(yè)者的重視。已經(jīng)先后在《中國臨床養(yǎng)分雜志2023年完善方法學(xué)和擴(kuò)大內(nèi)容打下了根底。一、2023年版指南制訂過程2023年適應(yīng)癥指南的根底上，20231CSPEN《腸外和腸內(nèi)養(yǎng)分臨床指南》編委會(huì)和支持小組就啟動(dòng)了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)工作，在不同場合廣泛聽取和收集國內(nèi)同行意見和建議。20234月，召開了2023版指南第一次“共識工作會(huì)議”，爭論重癥患者應(yīng)用養(yǎng)分支持的適應(yīng)癥共識。20235月，CSPEN〔VascularAccess〕,胃腸道入徑〔G-IAccess〕和養(yǎng)分液輸注系統(tǒng)(Tubing,Pump)共識。裘法祖出席了該次會(huì)議，并且就指南編寫的意來自腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)、兒科、外科、內(nèi)科、護(hù)理、腫瘤科、燒傷科等專業(yè)的52位專家和特邀兩位二8個(gè)編寫組，分別進(jìn)展指南草案的制定和修訂工作。48月間，有七個(gè)編寫組先后召開了九次共識會(huì)議。就本版指南的構(gòu)造、證據(jù)分級和推舉意見各組完成的“共識〔指南”提交至編寫委員會(huì)的支持小組。由支持小組統(tǒng)稿后，經(jīng)2023年9月2常委審稿會(huì)審查和修訂后，完成指南〔草案。指南〔草案〕提交中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)分會(huì)常委，并于2023914CSPEN常委、參謀、指南編委和特邀的二級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員共同參與的常委擴(kuò)大會(huì)議，按議事規(guī)投票表決。202391516日的全國指南工作會(huì)議上，向公眾介紹。1-1〔略。二、制定2023年版指南的指南參照世界衛(wèi)生組織〔WorldHealthOrganization,WHO《WHO指南編寫指南》和AGREE協(xié)作網(wǎng)〔AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation〕AGREE18個(gè)臨床指南工程質(zhì)量評價(jià)所得到的方法學(xué)結(jié)果根底上，最終確立方法學(xué)細(xì)節(jié)?！惨弧澄墨I(xiàn)檢索策略經(jīng)支持小組爭論打算：檢索文獻(xiàn)為近十年發(fā)表文獻(xiàn)。4個(gè)：GuidelineClearingHouse,CochraneLibrary,SumSearch;4個(gè)：Medline，EMBASE，SCI,中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)一的推舉分級.以牛津分類〔OxfordEvidence-basedMedicine,OCEBM〕A,B,C,D四級分類。1-2。檢索時(shí)限19951檢索時(shí)限199511202351日語言英語，漢語數(shù)據(jù)庫二級文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：Guideline ClearingHouse,CochraneLibrary,SumSearchMedline，EMBASE，SCI,中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫篩選工程人類文獻(xiàn)出版類型有效性：指南，Meta-分析，系統(tǒng)評價(jià)，隨機(jī)比照爭論，觀看爭論，病例報(bào)告，共識意見安全性：指南，Meta-分析，系統(tǒng)評價(jià)，隨機(jī)比照爭論，不良反響報(bào)告，共識意見，主要檢索詞Parenteralnutrition,enteralnutrition,工作組結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)一步確定檢索詞〔二〕證據(jù)級別與推舉意見分級標(biāo)準(zhǔn)2023版指南推舉意見分級標(biāo)準(zhǔn)承受美國腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會(huì)《成人和兒科患者腸外腸內(nèi)養(yǎng)分指南》三級推舉意見分級，但圓滿的是，ASPEN2023版ESPEN腸內(nèi)養(yǎng)分指南承受蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)SIGN(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN)分級標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)分級轉(zhuǎn)化為推舉分級。見表1-3。表1-3 蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)〔SIGN〕分級體系2023年版指南修訂工作啟動(dòng)伊始，支持小組即對推舉意見分級作了充分的研討與論證。分級工作組〔GRADEworkinggroup)于2023果，結(jié)合腸外腸內(nèi)養(yǎng)分領(lǐng)域臨床實(shí)際，支持小組覺察牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine,OCEBM)分級系統(tǒng)在操作的可重復(fù)性、清楚性等方面有優(yōu)勢。與ESPEN所承受的SIGN分級相比較，OCEBM分級包括的證據(jù)類型更完全，在易用性相像的條件下，更準(zhǔn)確。例如，對于嚴(yán)峻的短腸綜合OCEBM分級中，被劃入1c類證據(jù)，從而能夠轉(zhuǎn)化為A級推舉。而依據(jù)SIGN分類，則此類治療措施難以歸類，亦可能被歸入低級證據(jù)。支持小組認(rèn)為，這樣的分類和證據(jù)本身的強(qiáng)度不相適宜。綜上，結(jié)合OCEBM分級系統(tǒng)，比照GRADE工作組進(jìn)展的推舉意見分級系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)原則，最終確立了本版指南的推舉意見分級標(biāo)準(zhǔn)，見表1-4。推舉意證據(jù)級描述見別1a基于RCTs推舉意證據(jù)級描述見別1a基于RCTsSR(有同質(zhì)性)1b單個(gè)RCT爭論A“全或無”證據(jù)〔有治療以前全部患者全都死亡，有治療之后有患者能存活?；蛘咴谟兄委?c以前一些患者死亡，有治療以后無患者死亡〕2a基于隊(duì)列爭論的SR(有同質(zhì)性)2b單個(gè)隊(duì)列爭論(包括低質(zhì)量RCT；如〔<80%隨訪〕B3a基于病例比照爭論的SR(有同質(zhì)性)3b單個(gè)病例比照爭論C4病例報(bào)道(低質(zhì)量隊(duì)列爭論)D5專家意見或評論本指南的構(gòu)造(structure)腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會(huì)《腸內(nèi)養(yǎng)分臨床指南除總論外每一章節(jié)均依據(jù)“背景”、“證據(jù)”、“推舉意見”的構(gòu)造進(jìn)展編撰。背景局部包括該章節(jié)有關(guān)內(nèi)容根本概念、爭論和臨床實(shí)踐歷史簡述。證據(jù)局部對檢索文獻(xiàn)進(jìn)展描述和評價(jià)。推舉意見局部，總結(jié)納入證據(jù)，列出主要推舉意見，每條意見后標(biāo)明推舉等級。有條件時(shí)對同類型爭論進(jìn)展Meta-分析。依據(jù)證據(jù)級別，結(jié)合編寫組專家的推斷形成共識后，最終給出相應(yīng)推舉意見?！菜摹肮沧R”〔草案〕〔草案〕形成過程總論及各論均由相應(yīng)編寫組完成?！矙z索數(shù)據(jù)庫見表1-。依據(jù)表1-4評價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推舉意見分級。分級系統(tǒng)基于證據(jù)力度，結(jié)合爭論設(shè)計(jì)、質(zhì)量以及臨床全都性和有用性的評估，把證據(jù)等級轉(zhuǎn)化成推舉意見分級。最高等級〔A〕的推舉至少有一項(xiàng)隨機(jī)比照爭論。最低等級〔D〕的推舉以專家觀點(diǎn)為根底，包括無爭論證據(jù)的共識意見。不同推舉意見分級的內(nèi)容，都盡可能流程圖系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)對證據(jù)進(jìn)展評估和分級證據(jù)數(shù)量證據(jù)的級別證據(jù)的全都性有條件時(shí)進(jìn)展Meta-分析推舉意見分級〔依據(jù)OCEBM標(biāo)準(zhǔn)〕三、編寫委員會(huì)的組織編寫組通過會(huì)議達(dá)成共識〔一〕指導(dǎo)裘法祖，鐘南山〔二〕參謀樊代明成員：紀(jì)立農(nóng)，李幼平，劉大為，孫永華，姚晨，翟所迪〔三〕編寫人員蔡東聯(lián)、蔡威、曹偉、陳良安、陳鄢津、陳偉、崔麗英、董光龍、賈汝梅、蔣朱明、江華、劉洋，牛玉堅(jiān)、石俊、石瑩、湯慶婭、陶曄璇、韋軍民、夏寧、許媛、張澍田、周業(yè)平、朱明煒、朱峰〔四〕編寫支持小組成員：蔣朱明、江華、陶曄璇、陳偉功能：負(fù)責(zé)本領(lǐng)域國內(nèi)國外臨床爭論文獻(xiàn)支持。參與編委會(huì)，擔(dān)當(dāng)技術(shù)評估和更建議。〔五〕參與“指南”和“標(biāo)準(zhǔn)”撰寫和審稿的二級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員代表汪遠(yuǎn)碧〔〕李玉風(fēng)〔北京市平谷區(qū)醫(yī)院〕四、利益沖突聲明持有任何與本指南涉及領(lǐng)域的專利。五、資金來源中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)分會(huì)供給爭論費(fèi)。包括：翻譯英文至中文的費(fèi)用，網(wǎng)絡(luò)通訊費(fèi)用，支持小組的辦公用品費(fèi)用，局部參與會(huì)議人員的交通費(fèi)用。共識會(huì)議的會(huì)場等費(fèi)用由工業(yè)界聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILC)成員供給,用于租用會(huì)場、參與會(huì)議專家局部的住宿費(fèi)用和局部參與會(huì)議人員的交通費(fèi)用。工業(yè)界聯(lián)絡(luò)委員會(huì)的成員不影響指南制訂的過程，不影響指南的主題或內(nèi)容。全部參與共識會(huì)議，指南和標(biāo)準(zhǔn)編寫的人員均基于志愿工作.不從今項(xiàng)工作中領(lǐng)取現(xiàn)金或任何其他形式的酬勞。

2023版文本的產(chǎn)生為確保每位編寫成員都能充分、公平地表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)，同時(shí)能有效完成最終文本，指南最終文本確實(shí)定遵循多數(shù)打算原則。為確保此原則的實(shí)施，由支持小組依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2023年4月制定的“議事規(guī)章〔RobertRulesofOrder)表決指南草案的會(huì)議由常委會(huì)、指南編寫委員會(huì)成員、各工作組成員、參謀委員會(huì)成員以及二級醫(yī)院代表組成。法定人數(shù)為超過應(yīng)到人數(shù)的1/2，同意票超過半數(shù)〔棄權(quán)票不記入投票人數(shù)〕投票人數(shù)為通過，2023的版本。七、指南〔草案〕表決會(huì)議20232023914日即天津會(huì)議的前一天，依據(jù)上述程序進(jìn)展表決。八、指南和標(biāo)準(zhǔn)出版與發(fā)行經(jīng)由上述程序定稿后的指南將在《中國臨床養(yǎng)分雜志》發(fā)表，也可能在《九、指南和標(biāo)準(zhǔn)的定期更和普及教育工作出版后的每一年，CSPEN證據(jù)。同時(shí)做普及教育工作。依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的原則，指南每兩年更一次，一年審議和后效評估一次。兩年之內(nèi)如指南相關(guān)領(lǐng)域中假設(shè)消滅大量證據(jù)，有轉(zhuǎn)變原有結(jié)論的可能，則指南編寫委員會(huì)將隨時(shí)對指南進(jìn)展修正和提前進(jìn)展更工作。十、常用名詞定義〔ClinicalNutrition,2023〕養(yǎng)分支持〔nutritionsupport〕是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者供給較全面的養(yǎng)分素。目前臨床上包括腸內(nèi)養(yǎng)分〔enteralnutrition,EN〕和腸外養(yǎng)分(parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)養(yǎng)分〔enteralnutrition，EN〕是指經(jīng)消化道給以養(yǎng)分素，依據(jù)組成不同分為整蛋白型EN和氨基酸EN。依據(jù)給于EN途徑的不同，分為口服和管飼。〔perenteralnutrition，PN〕是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取養(yǎng)分物不能滿足自身代謝需要的患者供給包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的養(yǎng)分素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持構(gòu)造蛋白的功能。全部養(yǎng)分素完全經(jīng)腸外獲得的養(yǎng)分支持方式稱為全腸外養(yǎng)分(totalparenteralnutrition,TPN)。養(yǎng)分不良(malnutrition)養(yǎng)分缺乏和肥胖。導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。養(yǎng)分缺乏〔undernutrition〕通常指蛋白質(zhì)-能量養(yǎng)分不良(protein-energymalnutrition,PEM)，指能量或蛋白質(zhì)攝入缺乏或吸取障礙者，BMI<18.5者, Alb<30g/L者。重度養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)〔severenutritionalrisk〕是因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在養(yǎng)分代謝受損，養(yǎng)分支持對這類患者能帶來好的臨床結(jié)局時(shí)機(jī)較大。NRS2023評分≥3分者〔包括已經(jīng)有養(yǎng)分缺乏者。養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查〔nutritional riskscreening,NRS〕由ESPEN2023年發(fā)表的為醫(yī)護(hù)人員實(shí)際應(yīng)用的簡便方法，用來推斷患者是否需要養(yǎng)分支持。養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)是指與對患者結(jié)局〔感染有關(guān)并發(fā)癥，住院日等〕發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，不是指發(fā)生養(yǎng)分不良的風(fēng)險(xiǎn)?！瞡utritionalassessment〕用于制訂養(yǎng)分支持打算，考慮適應(yīng)證和可能的副作用。目前雖然國際上已有一些養(yǎng)分評定方法SGA,MN，等，但是否適用于國人，尚缺乏證據(jù)。且技術(shù)上也存在問題，如多數(shù)方法中均要用到人體測量指標(biāo)，但目前尚無這些指標(biāo)在中國人的正常值范圍。此外，受養(yǎng)分教育水平的限制，國內(nèi)嫻熟把握了養(yǎng)分評定方法的醫(yī)務(wù)人員很少。因此，編委員全體會(huì)議時(shí)全都通過如下意見：現(xiàn)階段可以承受NRS重度養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)作為住院患者需要養(yǎng)分支持的適應(yīng)證。到達(dá)NRS有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)的患者3分，應(yīng)當(dāng)直接進(jìn)入制定養(yǎng)分支持方案。需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)當(dāng)定期〔每周一次〕對承受養(yǎng)分支持的患者進(jìn)展再評估，以了解其養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)評分的變化趨勢。此外，對初次NRS評分未到達(dá)有風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)展再評估。養(yǎng)分支持非急診處理措施，應(yīng)當(dāng)在患者生命體征穩(wěn)定后才按適應(yīng)證“指南”和操作“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)展。參考文獻(xiàn)World Health Organization. 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主編. 蔡威主譯.臨床養(yǎng)分根底〔ESPEN教育資料〕.第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2023.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinNutr,2023,25:210–223〔編寫人員：蔣、江、詹、陶、蔡、韓春茂、陳偉、韋軍民、蔡東聯(lián)、朱明煒等〕其次章成人養(yǎng)分素需要量一、背景確定每天的養(yǎng)分素需要量，是養(yǎng)分支持的根本要求。本章節(jié)在《我國居民膳食推舉指南》的根底上，編寫而成。養(yǎng)分支持的養(yǎng)分素需要量根底，是正常人群的每日推舉攝入量〔DailyReferenceIntakes,DRIs。DRIs包EAREstimatedAverageRequirementRNRecommendednutrientsintakes、適宜攝入量A，Adequateintakes、可耐受最高攝入量U，Tolerableupperintakelevels。RNI是個(gè)體養(yǎng)分素需要量〔除能量以外：個(gè)體的能量攝入需要量推舉值以EAR為標(biāo)準(zhǔn)〕的攝入水平，是在EAR的EAR+2SD1.2×EARRNI水平可滿足身體對該養(yǎng)分素的需要，EAR，并計(jì)算出相應(yīng)的RNI值。并不是每一個(gè)養(yǎng)分素都有RNI，AI即是在缺乏RNI時(shí)承受的參考指標(biāo)。UL也具有重要意義，它是平均每日攝入養(yǎng)分素的最高限量，對一般人群中幾乎全部個(gè)體不引起不利于安康的作用，攝入量超過UL時(shí)，損害安康的危急性隨之增大[1]。推舉量的提出，其目的是能夠使機(jī)體維持適宜養(yǎng)分狀況，處于并能連續(xù)維持其良好的安康狀態(tài)，不會(huì)發(fā)生養(yǎng)分相關(guān)性疾病發(fā)生，它是在肯定時(shí)期內(nèi)必需平均每天吸取該營養(yǎng)素的最低量，也就是生理需要量，受年齡、性別、生理特點(diǎn)、勞動(dòng)狀況影響，具有個(gè)體差異[2]。疾病狀況是影響患者養(yǎng)分素需要的最主要因素之一。攝入缺乏、體重下降可導(dǎo)致能量消耗值代償性下降，臥床同樣使消耗降低。嚴(yán)峻創(chuàng)傷或敗血癥可引起能量消耗增加。另外一個(gè)重要的因素是，針對一般人群的每日膳食需要量，其養(yǎng)分素來自于各種自然食物，在制定需要量時(shí)，均考慮了食物儲(chǔ)存、烹調(diào)、消[1,3]。而作為特別養(yǎng)分支持制劑，不存在烹調(diào)加工過程，養(yǎng)分素可完全被人體吸取，尤其是腸外養(yǎng)分，更缺乏人體自身調(diào)整的過程，因此，使用不當(dāng)?shù)脑挘芸赡茉斐绅B(yǎng)分素過量。但補(bǔ)充過少的話，又可能導(dǎo)致養(yǎng)分狀況的進(jìn)一步惡化。不同的喂養(yǎng)途徑和養(yǎng)分配方組成，在體內(nèi)代謝過程完全不同，導(dǎo)致不同的生物效應(yīng)，因此對養(yǎng)分素需要量的影響很大。總之，養(yǎng)分狀況、疾病狀況、機(jī)體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續(xù)時(shí)間等，都是影響?zhàn)B分素需要量的重要因素。個(gè)體化養(yǎng)分評估對于打算養(yǎng)分素供給量最具有價(jià)值。但是，迄今為止，有關(guān)養(yǎng)分素需要量的爭論較少，且多屬于基于生理學(xué)變化的爭論，缺乏臨床結(jié)局終點(diǎn)指標(biāo)。二、證據(jù)爭論能量需要量，需同時(shí)考慮總能量攝入〔供給多少千卡或焦耳〕和供能三大養(yǎng)分素比例。養(yǎng)分篩查WHO于1985年的報(bào)告建議以Schofield公式計(jì)算根底代謝值BM。經(jīng)國內(nèi)有限資料驗(yàn)BMR約為Schofield95%[1]直接方法是直接或間接能量測定法[1]。但是，臨床上能夠常規(guī)進(jìn)展個(gè)體化能量測定的醫(yī)院很少，因此，臨床觀看具有重要意義。對于承受養(yǎng)分支持的患者來說，能量的補(bǔ)充目的是維持體重，而不是增加體重；供應(yīng)量過高可能因過度喂養(yǎng)〔overfeeding〕增加臟器負(fù)荷[4]。從目前已有的有關(guān)臨床患者的能量代謝文獻(xiàn)報(bào)告來看，選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或格外嚴(yán)峻的敗血癥病人的能量消耗〔在一段時(shí)間內(nèi)〕會(huì)增加20%~40%[4]ESPEN2023年出版的第三版《臨床養(yǎng)分根底〔連續(xù)教育教材〕提出，即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過2023kcal[4]。不同疾病狀態(tài)能量需要量有所不同，參見相應(yīng)適應(yīng)證局部。(permissiveunderfeeding)5個(gè)高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價(jià)[5]結(jié)果提示圍手術(shù)期相對低熱卡〔15~20kcal/kg.d〕有利于削減感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大局部細(xì)胞利用。雖然在應(yīng)激狀況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以一樣比例增加。大量葡萄糖負(fù)荷可能導(dǎo)致過度喂養(yǎng)，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害與膽汁淤積[4,6]。因此，腸外養(yǎng)分須強(qiáng)調(diào)雙能量來源的重要性，即能量必需由糖和脂肪一起供給，脂肪30-50%[4]。除了供能，脂肪乳劑的另一重要作用是供給必需脂肪酸，在每日膳食推舉量中，必需脂肪酸亞麻酸和亞油酸的推舉量分別為總能量的0.5~1%、3~5%[1]100ml20%的長鏈脂肪乳劑，亞麻酸與亞油酸含量分別為10.4g(52%)和1.6g(8%)。折算一下，為了保證必需脂肪酸的攝入，完全禁食患者的脂肪乳劑應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。假設(shè)是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。蛋白質(zhì)〔氨基酸〕不是主要供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。因此，每天必需補(bǔ)充肯定量的蛋白質(zhì)〔氨基酸。成人的氨基酸最低攝入量為0.75g/kg.d，我國的蛋白質(zhì)膳1.2~1.5g/kg.d，高于西方國家推舉量[1]。緣由是我國制定推舉量時(shí)，考慮到中國居民的食物構(gòu)造特點(diǎn)，以植物性蛋白質(zhì)為主，全價(jià)蛋白質(zhì)含量相對較低，因此需要更多的蛋白質(zhì)總量才能保證機(jī)體需要[1]。對于腸外養(yǎng)分來說，0.8~1g/kg.d可能即可，但個(gè)體差異大，有些患者須到達(dá)2g/kg.d[4]。水、電解質(zhì)根本需要量是維持生命所必需。人體的水分來源可分為兩局部，大局部為直接通過食物補(bǔ)充的水〔包括液態(tài)水和食物所含的水分，另有一小局部為內(nèi)生水，及體內(nèi)養(yǎng)分物代謝后產(chǎn)生的水分，依據(jù)人體每天的水消耗與內(nèi)生水差值，可估算出成人人體水分生理需要量約2023~2500ml。電解質(zhì)生理需要量可參考膳食推舉量。但是，除了生理需要量，臨床患者往往存在各種因素導(dǎo)致水、電解質(zhì)額外喪失，因此，無論腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水病癥體征、血電解質(zhì)水公平，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，依據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。需要指出，大多數(shù)腸內(nèi)養(yǎng)分制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量養(yǎng)分素濃度的設(shè)計(jì)依據(jù)是每日攝入約2023ml可滿足每日養(yǎng)分素需要量。假設(shè)只能到達(dá)需要量的50%[4]。維生素與微量元素是人體必需養(yǎng)分素，參與多項(xiàng)代謝與功能，而大多為人體無法自身合成，需要每天補(bǔ)充?，F(xiàn)階段的推舉劑量主要來源于一般人群的爭論，大多維生素與微量元素均有RNI值，目前腸內(nèi)養(yǎng)分配方、腸外養(yǎng)分復(fù)合維生素與微量元素制劑中各組分含量主要參照標(biāo)準(zhǔn)為正常人的RNI值。此外，很多維生素與微量元素存在UL值，超過該數(shù)值，發(fā)生維生素與微量元素中毒的危急性顯著上升。對于臨床病人而言，當(dāng)患者消滅微量養(yǎng)分素嚴(yán)峻缺乏的臨床表現(xiàn)之前，機(jī)體已經(jīng)受一系列生化或生理轉(zhuǎn)變，即所謂亞臨床狀態(tài)。這一亞臨床缺乏狀態(tài)對于需要養(yǎng)分支持的患者而言，幾乎都存在。一方面由于疾病因素導(dǎo)致攝入量降低，另一方面疾病導(dǎo)致消耗增加，此時(shí)即使攝入量到達(dá)正常需要量，同樣可能引起相對缺乏。例如，有爭論覺察危重患者存在體內(nèi)維生素和微量元素水平下降，這一現(xiàn)象提示我們危重患者有必要額外補(bǔ)充微量養(yǎng)分素，尤其是抗氧化養(yǎng)分素[7]。有爭論顯示，即使承受腸內(nèi)養(yǎng)分的ARDS患者，血漿β-胡蘿卜素、α-生育酚等抗氧化養(yǎng)分素水平仍有顯著下降[8]TPN配方中含有微量養(yǎng)分素，但測定長期腸外養(yǎng)分患者的維生素E和硒水平，覺察有顯著降低[9]。但是，雖然有爭論提示危重狀態(tài)下患者的維生素和微量元素需要量可能需要增加，但目前缺乏增加維生素能夠改善炎性反響，提高免疫功能，進(jìn)而〔尤其是經(jīng)腸道外補(bǔ)充UL量，而發(fā)生相2023年美國FDA[10]調(diào)整了腸外養(yǎng)分中維生素制劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量，其中維生素B、B、C、葉酸標(biāo)準(zhǔn)有所提高，1 62倍，并要求腸外養(yǎng)分維生素制劑中添加維生素K含量。推舉意見確定養(yǎng)分素需要量應(yīng)當(dāng)依據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)展個(gè)體化評估，制〔B〕大局部住院病人實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值〔D〕在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主見承受高熱卡養(yǎng)分支持獲得正氮平衡或氮平衡〔C〕允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局〔A〕水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需〔A〕無論腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水病癥體征、血電解質(zhì)水公平，并準(zhǔn)時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，依據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充〔A〕可參照美國FDA推舉劑量，依據(jù)醫(yī)生的推斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整局部維生素的應(yīng)用劑量〔D〕參考文獻(xiàn)中國養(yǎng)分學(xué)會(huì).中國居民膳食養(yǎng)分素參考攝入量.中國輕工業(yè)出版社.北京.2023.葛可佑.中國養(yǎng)分科學(xué)全書.人民衛(wèi)生出版社.北京.2023中國居民膳食指南專家委員會(huì)..中國檢查出版社.北京.1999SobotkaL.Nutritionalsupportinneonatology.BasicsinClinicalNutrition.3rdedition.Galen.Semily(CzechRepiblic).2023.425-439JiangH,JiangZM.DoesHypocaloricParenteralNutritionBetterforPost-operativePatient 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LimYP.Malnutritionscreeninginhospitalisedpatientsanditsimplicationonreimbursement.InternMedJ,2023,34(4):176-181JiangZM,ChenW,JiangH,etal.NutritionriskscreeninginChinaslargehospitalsofmetropolians.2023ESPENCONGRESS,Istanbul第一節(jié)氨基酸一、背景氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體自身無法合成，必需由體外補(bǔ)充。因此，每天必需補(bǔ)充肯定量的外源性氮。安康成人的氨基酸根本需要量是0.8~1g/kg.d，但在嚴(yán)峻分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)喪失或重度養(yǎng)分不良時(shí)需要增加補(bǔ)充量。此外，在有些特別狀況下，一些氨基酸成為條件必需氨基酸〔精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸。二、證據(jù)13~20種氨基酸，包括全部必需氨基酸。目前缺乏證據(jù)確定最正確氨基酸組成配方。假設(shè)沒有特別代謝限制，應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補(bǔ)充必需氨基酸。谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%。從分子構(gòu)造上看它有兩個(gè)氨基，是蛋白質(zhì)、核苷合成的前體物質(zhì)，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細(xì)胞如腸粘膜上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞等的主要燃料。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在分解代謝疾病過程中它是一種養(yǎng)分必需氨基酸。幾乎體內(nèi)全部的細(xì)胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少數(shù)幾種組織能產(chǎn)生谷氨酰胺供給肌體的其他器官，骨骼肌是產(chǎn)生內(nèi)源性谷氨酰胺的主要組織。大量人體和動(dòng)物爭論證明白谷氨酰胺對于免疫、胃腸道功能的重要性。對外科術(shù)后患者應(yīng)用谷氨酰胺的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)，共納入10項(xiàng)隨機(jī)比照爭論，結(jié)果顯示，谷氨酰胺雙肽用于腸外養(yǎng)分是安全的，能夠有效降低外科患者感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。這一用于腸外養(yǎng)分的治療作用與劑量間存在相關(guān)性，劑量亞組分析說明，谷氨酰胺雙肽劑量到達(dá)或超過0.5g/kg.d〔谷氨酰胺0.35g/kg.d〕對臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此較大劑量的谷氨酰胺雙肽〔0.57g/kg.d〕可能有更好效果。雖然由于爭論有限，目前證據(jù)還不能充分確定谷氨酰胺的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，但初步分析說明，由于對不良預(yù)后2023年Novak等發(fā)表的對谷氨酰胺的臨床有效性系統(tǒng)評價(jià)，提示對外科和重癥患者的結(jié)局有改善。三、推舉意見對于有重度養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外養(yǎng)分支持的患者，假設(shè)沒有特別代謝限制的話，推舉選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液C。PN支持的外科術(shù)后患者，推舉在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽(A)PN支持的危重癥PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽。參考文獻(xiàn)SobotkaL.Nutritionalsupportinneonatology.BasicsinClinicalNutrition.3rdedition.Galen.Semily(CzechRepiblic).2023.Specificguidelinesfordisease-adults.JPENJParenterEnteralNutr2023Jan-Feb;26(1Suppl):61SA-96SAJiangZM,JiangH,Theclinicalefficacyofglutaminedipeptidesonpostoperativepatients:anupdatedsystematicreviewofrandomizedcontrolledtrialsfromEuropeandAsia(1997-2023).ZhonghuaYiXueZaZhi.2023Jun13;86(23):1610-4.GriffithsRDetal.Sixmonthoutcomeofcriticallyillpatientsgivenglutaminesupplementedparenteralnutrition.Nutr1997;13:295-302.-谷氨酰胺雙肽對承受腸外養(yǎng)分的外科患者氮平衡、腸粘膜通透性和預(yù)后的影響。中國臨床養(yǎng)分雜志。1999，7：145-149。-谷氨酰胺雙肽的臨床意義。中華一般外科雜志，1999，14：213-215周業(yè)平，蔣朱明，孫永華，等。谷氨酰胺雙肽改善燒傷患者切痂術(shù)后腸粘膜通透性、內(nèi)毒素血癥和預(yù)后的爭論,中國臨床養(yǎng)分雜志，2023，11：14-18。梁存河，蔣朱明，唐偉松，等。谷氨酰胺對術(shù)后患者腸源性細(xì)菌移位及預(yù)后的影響的隨機(jī)比照爭論。中國臨床養(yǎng)分雜志，2023，9：147-150。JiangZM,WangLJ,QiY,etal.ComparisonofparenteralnutritionsupplementedwithL-glutamineorglutaminedipeptides.JPEN,1993,17:134-141.其次節(jié)脂肪乳一、背景脂肪乳是腸外養(yǎng)分時(shí)機(jī)體的能量來源之一。206050年以來，從最初的長鏈脂肪乳到最近消滅的魚油脂肪乳已經(jīng)有多種類型的制劑在國內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳尚可供給必需脂肪酸。二、證據(jù)20世紀(jì)90年月以前，對于腸外養(yǎng)分中是否必需包含脂肪乳，尚存在肯定爭議。2023年美國胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanGastroenterologyAssociation,AGA)下設(shè)的臨床實(shí)踐與有用經(jīng)濟(jì)學(xué)委員會(huì)對腸外養(yǎng)分應(yīng)用做了系統(tǒng)評價(jià)(systematicreview)。該爭論承受Meta-分析方法，比較了PN中是否含有脂肪乳對患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響。合并41個(gè)隨機(jī)比照爭論后覺察，使用含脂肪乳的PN，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，確定風(fēng)險(xiǎn)差為-7%[1]。20231990年月中后期的脂肪乳安全性爭論的結(jié)論，并進(jìn)一步探討了應(yīng)用脂肪乳對急性呼吸窘迫綜合征〔acuterespiratorydysfunctionsyndrome,ARDS)、膿毒癥等危重癥的影響[2-4]2023年Garca-de-LorenzoRCT90例創(chuàng)傷和膿毒癥患者對20％及30％兩種不同濃度的長鏈脂肪乳進(jìn)展了安全性評價(jià)[2]。結(jié)果說明，兩類危重癥患者對這兩種濃度的長鏈脂肪乳均能很好耐受。由于30％濃度的脂肪磷脂/甘油三酯比例較低，其乳糜微粒的水解較完全，因此較之20相對穩(wěn)定。腸外養(yǎng)分是為無法經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分的患者供給一種替代性的支持手段，節(jié)氮并減輕負(fù)氮平衡是改善臨床結(jié)局的機(jī)制之一。碳水化合物和脂肪乳作為腸外養(yǎng)分的兩個(gè)能量來源，其節(jié)氮效應(yīng)在不同的疾病條件下是不同的。最近Boultreau的一個(gè)多中心隨機(jī)比照爭論對不同的葡萄糖/長鏈脂肪乳供能比例的節(jié)氮效應(yīng)做了比較。該爭論納入的是ICU患者，結(jié)果說明，等氮等熱量條件下，長鏈脂肪乳供能占較低比例〔20％〕的患者有更好的節(jié)氮效應(yīng)[5]。同時(shí)，有爭論說明，長鏈脂肪亞油酸介導(dǎo)的炎性反響與蛋白質(zhì)分解增加相關(guān)[6]。因此，降低長鏈脂肪乳的攝入，也就降低了亞油酸介導(dǎo)的過度炎性反響，從而促進(jìn)了氮平衡的改善。然而，削減脂肪乳供給，勢必增加葡萄糖的攝入量。在危重癥患者，過高的葡萄糖攝入將加重已經(jīng)存在的應(yīng)急高血糖，前述Boultreau爭論中已覺察，低脂肪乳高葡萄糖配方組患者消滅了明顯的高血糖[5]。后者已被證明直接與患者的不良結(jié)局相關(guān)。由于已有的比照不同長鏈脂肪乳供能比例的隨機(jī)比照爭論均未報(bào)告臨床結(jié)局。因此，對于長鏈脂肪乳在危重癥患者腸外養(yǎng)分中適宜的供能比例，目前尚不能做出結(jié)論。綜合考可用魚油脂肪乳替代局部一般長鏈脂肪乳以及使用中長鏈脂肪乳，或可避開過多由葡萄糖供能導(dǎo)致的不良結(jié)局。中鏈脂脂肪乳甘油三酯分子中碳原子數(shù)為8~12，相對的，長鏈脂肪甘油三酯的碳原子數(shù)在14以上。中長鏈脂肪乳〔LCT/MCT〕是指中鏈和長鏈甘油三酯各占50％的一類脂肪乳制劑。中鏈脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其進(jìn)入線粒體氧化的過程無需載體且不需額外耗能。所以中鏈脂肪酸的的血清廓清和氧化速率均高于長鏈脂肪酸。蔣朱明等1993年的一個(gè)隨機(jī)比照爭論覺察，在術(shù)前無養(yǎng)分不良的胃腸外科患者，給以含中長鏈脂肪乳的PN后，其術(shù)后氮平衡明顯高于承受等氮等熱卡長鏈脂肪乳的比照組[7]。對前臂肌肉動(dòng)－靜脈脂肪攝取率的爭論說明，LCT/MCT較之LCT更易被攝取。同時(shí)，承受中長鏈脂肪乳的患者，其血清酮體水平也顯著高于LCT比照組〔兩組酮體水平均在正常范圍內(nèi)。上述結(jié)果提示，生酮作用可能是LCT/MCT的促進(jìn)氮合成的機(jī)制之一。此后的一些臨床爭論相繼覺察，LCT/MCT在削減炎性介質(zhì)產(chǎn)生、維持細(xì)胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面均優(yōu)于LCT[8,9]。然而，截至2023年，目前已有的隨機(jī)比照研究均未報(bào)告使用中長鏈脂肪乳與長鏈脂肪乳對患者臨床結(jié)局是否有影響，全部此類爭論的有效性度量均采用替代指標(biāo)。多不飽和脂肪酸〔polyunsaturatedfattyacids,PUFA〕22個(gè)以上雙鍵的不飽和脂肪酸。依據(jù)不飽和鍵的位置，哺乳動(dòng)物體內(nèi)的多不飽和脂肪酸分為4族，即ω-3，6，7，9。由于人體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點(diǎn)的脫氫酶系，不能合成ω-3族的α-亞麻酸〔C18:3n-3,α-linolenicacid〕和ω-6族的亞油酸(C18:2n-6,α－linoleicacid)―必需脂肪酸‖[10]。通過轉(zhuǎn)變飽20或稱為二十烷酸。由亞油酸衍生的重要產(chǎn)物是花生四烯酸C20:4n-6,arachidoni，它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素prostaglandin,P，后者的衍生物如前列環(huán)素、白三烯、血栓素等多為炎性反響中的重要促炎介質(zhì)[11]。亞麻酸的衍生物主要是二十碳五烯C20:5n-5,eicosapentaenoicacid,EP〔C22:6n-3,docosahexaenoicacid,DH。EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成類花生酸物質(zhì)。但EPADHA衍生物活性普遍低于源于ω-6PGE3PGD3TXA3等與來自于ω-6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反。ω-3ω-3脂肪酸缺乏長期未得到關(guān)注。缺乏ω-3脂肪酸的狀態(tài)是否會(huì)對患者的代謝、免疫和其他生理功能造成影響，也始終未有答案。到2090年月后期，可供靜脈輸液的魚油脂肪乳消滅后，開頭有經(jīng)腸外補(bǔ)充ω-3脂肪酸的根底和臨床爭論。根底爭論覺察，魚油脂肪乳在調(diào)整脂肪代謝，降低炎性反響以及改善組織器官功能方面均有促進(jìn)。至20239RCT爭論中，僅有局部覺察魚油脂肪乳有改善臨床結(jié)局的作用[12-20]。2023年，蔣朱明等發(fā)表一個(gè)204例多中心、雙盲隨機(jī)比照爭論，比較了在胃腸道腫瘤術(shù)后患者腸外養(yǎng)分中添加魚油脂肪乳是否能影響臨床結(jié)局[21]7天-3魚油脂肪乳強(qiáng)化的SIRS所檢索到的隨機(jī)比照爭論進(jìn)展了Meta-分析，結(jié)果覺察，魚油脂肪乳治療組感染率有削減趨勢，RR為0.57，95％可信區(qū)間〔95％CI〕[0.29,1.12]，但差異尚不顯著，P=0.10。臨床常用的中長鏈脂肪乳是將中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯物理混合而成。而目前有將長鏈〔如：大豆油〕和中鏈甘油三酯〔如：椰子油〕水解后，再重經(jīng)一系列化學(xué)加工與甘油分子經(jīng)化學(xué)結(jié)合后得到的就是構(gòu)造脂肪乳。這種制劑中的甘油三酯分子同時(shí)包含長鏈和中鏈脂肪酸。有動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果覺察構(gòu)造脂肪乳較之物理混合的中長鏈脂肪乳在促進(jìn)氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果。但僅有很少隨機(jī)比照爭論對構(gòu)造脂肪乳在臨床應(yīng)用的有效性做了評價(jià)。2023年發(fā)表的一個(gè)小樣本隨機(jī)比照爭論中，構(gòu)造脂肪乳與中長鏈脂肪乳比照，并無臨床結(jié)局的差異[22]。三、推舉意見應(yīng)用腸外養(yǎng)分的成人患者其腸外養(yǎng)分配方中常規(guī)推舉使用脂肪乳A。但對于有高脂血癥〔TG>3.5mmol/L〕或脂代謝障礙的患者，應(yīng)依據(jù)患者的代謝狀況打算是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。重度高甘油三酯血癥>4~5mmol/〕應(yīng)避開使用脂肪乳D。脂肪乳在腸外養(yǎng)分中的供能比例應(yīng)依據(jù)患者的脂代謝狀況打算，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25％~50％。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代局部一般長鏈脂肪乳D。魚油脂肪乳有益于削減腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間〔C〕參考文獻(xiàn)第一節(jié)腸內(nèi)養(yǎng)分管飼途徑一、背景養(yǎng)分安全有效的根本條件。1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者。1878年Surmay施行首例空腸造口。進(jìn)展到1979年，Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)〔PercustanousEndoscopicGastrostomy,PEG〕[1]

近年來消滅了腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，管飼的途徑越來越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)養(yǎng)分治療供給了個(gè)體化的選擇。管飼途徑的選擇原則包括以下幾個(gè)方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)養(yǎng)分的需要；置管方式盡量簡潔、便利；盡量削減對患者損害；患者舒適和有利于長期帶管。腸內(nèi)養(yǎng)分的管飼途徑分為兩大類：一是無創(chuàng)的置管技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，依據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)的置管技術(shù)，依據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)〔內(nèi)鏡幫助，如PEG〕和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。PEGPEG的適應(yīng)證包括：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的吞咽障礙；2.口腔及食道癌導(dǎo)致的吞咽障礙；3.有正常吞咽功能，但攝入缺乏，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征〔AID4.慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟??；5.胃扭轉(zhuǎn)。PEG30天。對于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻的患者，PEG可以替代鼻胃管進(jìn)展胃腸減壓，較為舒適和簡潔護(hù)理。PEG確實(shí)對禁忌癥包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法訂正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈[2-6]。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%~6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%~1%。嚴(yán)峻并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)[7-12]。目前國內(nèi)外尚無關(guān)于各類腸內(nèi)養(yǎng)分管飼途徑對患者臨床結(jié)局影響的多中心隨機(jī)比照爭論報(bào)告。二、證據(jù)鼻胃管是最常用的腸內(nèi)養(yǎng)分管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等[9,12]。依據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，目前的觀點(diǎn)是，僅需要2~330°~45°可以削減反流性肺炎的發(fā)生；沒有證據(jù)顯示細(xì)的管路、連續(xù)或連續(xù)的喂養(yǎng)方式、以及導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置不同〔幽門以遠(yuǎn)或空腸〕可以削減肺炎發(fā)生[7-13]。[13-15]。接受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造瘺管留置在吻合口遠(yuǎn)端能削減對胃腸吻合口的影響，且有利于進(jìn)展早期腸內(nèi)養(yǎng)分[16-21]。目前沒有檢索到關(guān)于PEG的RCT，有病例報(bào)告認(rèn)為，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)〔PEG〕比鼻胃管喂養(yǎng)更簡潔EN2~3PEG給ENPEG[9-12]。三、推舉意見鼻胃管適用于承受腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)間少于2~3周的患者；管飼時(shí)，患者頭部抬高30°~45°可以削減吸入〔C〕(C)施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)養(yǎng)分的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端的空腸養(yǎng)分管喂養(yǎng)〔B〕2~3w〔PEG〕〔C〕參考文獻(xiàn)(EnteralFeedingPump)一、背景腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵(EnteralFeedingPump)[1,2]。以往，管飼或經(jīng)造瘺進(jìn)展腸內(nèi)喂養(yǎng)通常以重力為動(dòng)力或承受注射器推注。然而，一些因素諸如很細(xì)的輸液管、高濃度(粘稠)的液體等均能影響液體速度；患者體位的轉(zhuǎn)變、輸注管的扭曲受壓等，隨時(shí)都可能轉(zhuǎn)變滴速；而滴速及養(yǎng)分液粘稠度又影響液滴的大小，從而影響輸液的速度及總輸液量。目前，使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵能供給適當(dāng)壓力以抑制阻力保證輸液的速度[2]。輸液泵的進(jìn)展經(jīng)受了由單純機(jī)械泵到機(jī)械電腦泵，直至目前的人工智能輸液泵的演進(jìn)過程，其功能也可設(shè)置打算輸入的液體量，并可顯示輸液速度、已輸入的量等；可通過獲得近期內(nèi)輸入液體紀(jì)錄?？上鳒p[3]。二、證據(jù)腸內(nèi)養(yǎng)分中，輸液速度的過快或過慢，一方面可引起患者血糖水平的明顯波動(dòng)，不利于養(yǎng)分物質(zhì)的吸取和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反響及其他嚴(yán)峻的代謝性并發(fā)癥；另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道不適[1,2]。而承受持續(xù)性腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵喂養(yǎng)，可有效削減胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸取力量受限的患者供給最大程度的養(yǎng)分支持[1]。ASPEN和ESPEN〔2w~3w或更長承受腸內(nèi)養(yǎng)分患者使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵[4,5]。ShangE等進(jìn)展的前瞻隨機(jī)穿插〔crossover〕爭論說明，對臥床患者進(jìn)展長期腸內(nèi)養(yǎng)分支持，承受輸注泵關(guān)心PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)較承受重力滴注腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并且更有效地掌握血糖[6,7]。DwolatzkyT等進(jìn)展的多中心前瞻隊(duì)列爭論說明，對慢性疾病老年患者〔65歲及以上〕承受PEG進(jìn)展長期持續(xù)性輸注泵腸內(nèi)喂養(yǎng)，顯著提高生存率=0.0，降低誤吸發(fā)生率=0.0的耐受性[8]。對73例腦挫傷患者的隨機(jī)比照爭論顯示，承受輸注泵勻速腸內(nèi)喂養(yǎng)較注射器推注顯著增加腸內(nèi)養(yǎng)分耐受量<0.0，削減胃腸道不良反響發(fā)生率<0.0，并使血糖保持平穩(wěn)<0.0〕[9。對100例危重癥患者的病例報(bào)告爭論也說明，輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)注射器分次推入，顯著降低腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發(fā)生率〔P<0.01〕[10]。對60誤吸、腹脹和吸入性肺炎發(fā)生率(P<0.05)[11]。三、推舉意見對危重癥患者〔如短腸綜合征、IBD、局部腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等、重大手術(shù)后患者在剛開頭承受腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)，推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔C〕對承受2-3(6個(gè)月或更長)承受PEG進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分的患者推舉使用輸注泵〔A〕血糖波動(dòng)較大的患者〔高滲非酮癥性昏迷或低血糖反響及其他嚴(yán)峻的代謝性并發(fā)癥〕推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分〔A〕對老年臥床患者進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)，推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔D〕對輸入腸內(nèi)養(yǎng)分液的速度較為敏感的患者，推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵〔D〕下述狀況均推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵：腸內(nèi)養(yǎng)分液粘度較高〔如高能量密度的腸內(nèi)養(yǎng)分液的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，需要嚴(yán)格掌握輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的養(yǎng)分液時(shí)，家庭腸內(nèi)〔D〕參考文獻(xiàn)第三節(jié)腸外養(yǎng)分輸注途徑一、背景用于腸外養(yǎng)分輸注的靜脈置管途徑可分為四周靜脈導(dǎo)管〔PV〕與中心靜脈導(dǎo)管〔CVC。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管PIC〔CVTPor出凝血功能，估量PN持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等[1]。中心靜脈置管〔CVC〕的應(yīng)用越來越普遍，包CVC可顯著削減四周靜脈穿刺次數(shù)。但不行避開的，也導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生。因此，必需由經(jīng)培訓(xùn)的特地人員置管和維護(hù)，操作時(shí)必需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)章。二、證據(jù)輸液途徑選擇四周靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導(dǎo)管或鋼針。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)〔INS〕組織編寫并發(fā)表的《輸注治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[1]中提出超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)的腸胃外養(yǎng)分液，pH值低于5或大于9的液體/藥物，以及滲透壓大于500mosm/L的液體/[2]。此外，長時(shí)間均勻慢速輸注也能夠削減對血管刺激。有作者報(bào)告，不超過900mosm/L滲透壓的靜脈養(yǎng)分液可經(jīng)四周靜脈輸注[3]。二十世紀(jì)九十年月期間，有關(guān)經(jīng)四周靜脈輸注腸外養(yǎng)分液的前瞻性爭論得到較為全都的結(jié)論為——70%以上患者四周靜脈能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外養(yǎng)分配方全合一溶液，但輸注腸外養(yǎng)分超過10~14天后，四周靜脈較難耐受[4]。中心靜脈置管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈穿刺。需長期使用的，還可承受有隧道式中心靜脈導(dǎo)管〔BroviacCVHickmanCV。經(jīng)四周中心靜脈置管PIC〕是自九十年月進(jìn)展起來的另一種靜脈穿刺技術(shù)，注冊護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)合格即可操作。迄今有關(guān)PICC的RCT爭論較少。2023年發(fā)表的一項(xiàng)比較PICC與CVC的隨機(jī)比照爭論[5]結(jié)果顯示PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率較高，穿刺難度更高，穿刺未能到達(dá)估量部位的發(fā)生率更高，但感染、導(dǎo)管異位、RCT爭論同樣報(bào)告了PICC癥、導(dǎo)管斷裂/CVC比較有削減趨勢[6]。至2023年，一項(xiàng)前瞻[7PICCV2023[8]與頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺相比〔2~例/100導(dǎo)管置管日PIC的感染率無顯著差異2.例/100導(dǎo)管置管日，但高于隧道式中心靜脈導(dǎo)管/100導(dǎo)管置管日PIC越來越廣泛，隨著PICCRCT爭論比較PICC與CVC的感染率。綜合上述報(bào)告結(jié)果，PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率高于CVC；而感染發(fā)生率有不同的報(bào)告結(jié)果。因此，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的養(yǎng)分液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)嫻熟程度，慎重選擇置管方式。比較PICC與PVC的幾個(gè)RCTPICC能夠顯著削減患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來更多的感染并發(fā)癥。雖然PICC的費(fèi)用較高，但削減穿刺次數(shù)使父母與患兒對PICC置管技術(shù)有相當(dāng)好的承受性，也因此使這項(xiàng)技術(shù)有了良好的本錢-效應(yīng)比[9,10]。[11]。穿刺部位選擇成人患者四周靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以避開靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危急[1]。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避開承受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、承受放射治療的患側(cè)上肢[1]。中心靜脈穿刺部位選擇需綜合比較各部位發(fā)生血栓性靜脈炎、機(jī)械性并發(fā)癥、導(dǎo)管感染的可能性。與其它部位相比，成人患者的股靜脈置管有更高的感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率，因此不推舉作為腸外養(yǎng)分支持途徑[12]。頸內(nèi)靜脈置管與鎖骨下靜脈置管比較前者有更