狂犬病及狂犬病防治

狂犬病及狂犬病防治第1頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急診科賈敬選狂犬病及狂犬病防治第2頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日主要內(nèi)容狂犬病1狂犬病防治2第3頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日深入了解狂犬病第1部分

第4頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日狂犬病知識(shí)簡(jiǎn)介狂犬病暴露：是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開(kāi)放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病毒的動(dòng)物唾液或者組織；第5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日狂犬病的主要傳染源區(qū)域主要宿主

亞洲

狗，狼，貓，貓鼬，非洲

狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍

，蝙蝠東歐狐貍，狗幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物是主要的傳染源。第6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日流行態(tài)勢(shì)世界上150多個(gè)國(guó)家和地區(qū)存在狂犬病32/178個(gè)OIE（世界動(dòng)物衛(wèi)生組織）成員國(guó)/地區(qū)達(dá)到歷史上清除或成功在家養(yǎng)動(dòng)物中消除狂犬病的標(biāo)準(zhǔn)每年有超過(guò)5.5萬(wàn)人死于狂犬病，99%的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，95%以上發(fā)生在亞洲和非洲被疑患狂犬病動(dòng)物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40%大部分人類(lèi)狂犬病死亡病例由狗引起PEP能夠有效預(yù)防狂犬病和避免死亡世界上每年接種1500多萬(wàn)人份狂苗，挽救數(shù)十萬(wàn)條生命第7頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日又叫瘋狗病或恐水癥，由狂犬病毒引起的人獸共患急性傳染病。一般在出現(xiàn)癥狀后兩周之內(nèi)幾乎100%死于呼吸、循環(huán)和全身衰竭；它屬于法定管理的乙類(lèi)傳染??；是完全可以預(yù)防的致死性疾?。▌?chuàng)面處理、疫苗接種）；病毒不能通過(guò)完整的皮膚侵入機(jī)體。狂犬病的概念第8頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日潛伏期狂犬病的潛伏期：相對(duì)較長(zhǎng)，長(zhǎng)可達(dá)一年，但也可短為數(shù)天，大多數(shù)病例的潛伏期為半年以?xún)?nèi)，一般為一月至三個(gè)月；國(guó)內(nèi)報(bào)告平均66.9天。

潛伏期的長(zhǎng)短與年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部咬傷的發(fā)病較早，平均39天，下肢咬傷潛伏期平均90天）、傷口深淺（深者潛伏期短）、入侵病毒的數(shù)量及毒力（毒力強(qiáng)者潛伏期短）等因素有關(guān)，其他如擴(kuò)創(chuàng)不徹底、外傷、受寒、過(guò)度勞累等，均可能使疾病提前發(fā)生。病程可長(zhǎng)達(dá)10天，最終因呼吸肌麻痹而死亡。第9頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日狂犬病的發(fā)病過(guò)程（3個(gè)階段）1、局部組織內(nèi)復(fù)制期

病毒自咬傷部位侵入橫紋肌肌梭感受器神經(jīng)纖維處聚集復(fù)制末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周?chē)窠?jīng)的間隔時(shí)間一般為3日以?xún)?nèi)，也有認(rèn)為病毒在入侵處可停留2周之久，甚或更長(zhǎng)（占潛伏期的大部分時(shí)間）。2、侵入中樞神經(jīng)期病毒沿周?chē)窠?jīng)的軸索漿向心性擴(kuò)散，其速度約每小時(shí)3mm。病毒即在其內(nèi)大量復(fù)制，然后侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。3、向各器官擴(kuò)散期（離心性擴(kuò)散）

第10頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日發(fā)病類(lèi)型

出現(xiàn)進(jìn)行性腦脊髓炎癥后，可能出現(xiàn)以下兩種情況：

狂躁性狂犬病患者的癥狀是機(jī)能亢進(jìn)，躁動(dòng)，恐水，有時(shí)還怕光，數(shù)日后患者因心肺衰竭而死亡；

早癱性狂犬病約占人類(lèi)死亡病例總數(shù)的30%，與狂躁性狂犬病相比，其病程不那么劇烈，且通常較長(zhǎng)。早癱性狂犬病往往會(huì)有誤診，造成狂犬病的漏報(bào)現(xiàn)象。目前尚無(wú)檢測(cè)手段可在出現(xiàn)臨床癥狀前診斷人是否感染狂犬病，而且若不出現(xiàn)恐水、怕風(fēng)等特異性的狂犬病體征，也很難做出臨床診斷。人類(lèi)狂犬病可通過(guò)各類(lèi)診斷技術(shù)對(duì)活體和尸體,檢測(cè)受到感染組織（大腦、皮膚、尿液或唾液）的全病毒、病毒抗原或氨基酸。第11頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日狂犬病發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)第12頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日狂犬病致病機(jī)理通過(guò)神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過(guò)肌肉周?chē)窠?jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周?chē)∪饧?xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒第13頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)

潛伏期

前驅(qū)期

臨床癥狀(急性期)

昏迷和死亡第14頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日潛伏期從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般為半個(gè)月至三個(gè)月，國(guó)內(nèi)報(bào)告平均66.9天。主要的影響因素：感染的病毒數(shù)量病毒毒力強(qiáng)弱暴露的嚴(yán)重程度暴露的部位第15頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日前驅(qū)癥狀

持續(xù)數(shù)天非特異癥狀不適乏力頭痛發(fā)熱

警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺(jué)異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒械?6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急性發(fā)作期情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁,攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水恐光恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大)癱瘓格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓腦炎型(狂躁型)狂犬病,約80%麻痹型(啞型)狂犬病,約20%持續(xù)數(shù)天兩種類(lèi)型第17頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日昏迷和死亡幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開(kāi)始昏迷由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡第18頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日狂犬病的免疫預(yù)防第2部分第19頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日人對(duì)狂犬病毒的易感性人對(duì)狂犬病毒沒(méi)有自然免疫力，無(wú)隱性感染者。人被瘋動(dòng)物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和抗血清，發(fā)生率可降到1%以下。第20頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開(kāi)始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒(méi)有任何有效手段阻止病程發(fā)展第21頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日暴露后處理的步驟

第一步:立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用于所有類(lèi)型的暴露

第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類(lèi)型進(jìn)行不同的處理(WHO關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)第22頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒顆?；瘜W(xué)作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動(dòng)的水、20％肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口，至少15分鐘（WHO）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請(qǐng)咨詢(xún)綜合醫(yī)院相關(guān)科室要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周?chē)?rùn)注射；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風(fēng)措施時(shí)，應(yīng)在局部處理后再進(jìn)行。疾控中心狂犬門(mén)診或醫(yī)療機(jī)構(gòu)第23頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日WHO對(duì)暴露后處理的指導(dǎo)原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無(wú)防護(hù)皮膚，無(wú)出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如確認(rèn)無(wú)接觸史，無(wú)需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動(dòng)物，被舔觸無(wú)損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類(lèi)型類(lèi)別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)后證實(shí)未感染狂犬病毒，則可以終止治療。本條款不提倡在中國(guó)國(guó)內(nèi)使用。暴露于嚙齒動(dòng)物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。暴露于蝙蝠者，按照III類(lèi)傷口處理第24頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日暴露后免疫–被動(dòng)免疫

對(duì)于WHO推薦方案中的III類(lèi)暴露以及野生動(dòng)物咬傷的II類(lèi)以上的暴露，在接種疫苗的同時(shí)，要在傷口周?chē)?rùn)注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。第25頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

被動(dòng)免疫的原理GMT(IU/ml)在第0、3、7、14、28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽(yáng)轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。第26頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周?chē)M可能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白:20IU/kg體重剩余的抗狂犬免疫球蛋白應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白用生理鹽水稀釋后再浸潤(rùn)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。第27頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日暴露后免疫–主動(dòng)免疫：

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?/p>

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類(lèi)暴露）注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖第28頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問(wèn)題我國(guó)所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無(wú)任何禁忌癥；到目前為止尚無(wú)由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。第29頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時(shí)處理

沒(méi)有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒(méi)有在傷口周?chē)?rùn)注射或在傷口周?chē)?rùn)注射不充分

沒(méi)有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。第30頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日小結(jié):暴露后免疫的3個(gè)主要步驟傷口處理主動(dòng)免疫按疫苗的說(shuō)明書(shū)使用被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類(lèi)指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時(shí)間處理，越早越好第31頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日暴露后預(yù)防接種程序

暴露分級(jí)傷口處理注射被動(dòng)免疫制劑狂犬病疫苗接種Ⅰ級(jí)暴露：接觸/喂養(yǎng)動(dòng)物，或完好的皮膚被舔Ⅱ級(jí)暴露：裸露的皮膚被輕咬、或者輕微抓傷/擦傷（無(wú)出血）Ⅲ級(jí)暴露：?jiǎn)翁?多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷伴有出血；破損皮膚被舔；開(kāi)放性傷口、粘膜被動(dòng)物體液污染Ⅲ級(jí)暴露者及需按Ⅲ級(jí)暴露處置的Ⅱ級(jí)暴露者（僅限首次暴露者）首次免疫再暴露后免疫無(wú)需處置血清：40IU/kg免疫球蛋白：20IU/kg立即處理傷口并注射被動(dòng)免疫制劑，隨后接種疫苗0、3、7、14、28天各接種一劑立即處理傷口并接種疫苗再次全程接種0、3、7天各接種一劑0、3天各接種一劑無(wú)需再次免疫完成接種無(wú)需加量無(wú)需再次免疫完成接種無(wú)需加量0、3天各接種一劑無(wú)需再次免疫完成接種無(wú)需加量0、3、7天各接種一劑0、3天各接種一劑無(wú)需再次免疫完成接種無(wú)需加量再次全程接種0、3、7天各接種一劑0、3天各接種一劑無(wú)需再次免疫完成接種無(wú)需加量再次全程接種0、3、7天各接種一劑0、3天各接種一劑無(wú)需再次免疫完成接種無(wú)需加量再次全程接種0、3、7天各接種一劑0、3天各接種一劑無(wú)需再次免疫完成接種無(wú)需加量再次全程接種0、3天各接種一劑無(wú)需再次免疫無(wú)需再次免疫再暴露時(shí)間：接種期間6月1年3年執(zhí)行《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》第32頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日暴露前預(yù)防第33頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)

保護(hù)

高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識(shí)不到暴露的人或沒(méi)有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人

簡(jiǎn)化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用抗狂犬免疫球蛋白第34頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期日目標(biāo)人群

持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象

必須接種

狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員

頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象

應(yīng)當(dāng)接種

護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動(dòng)物管理員、旅行者和獸醫(yī)

兒童應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人體形小不足以嚇退動(dòng)物他們意識(shí)不到危險(xiǎn)而且也