倪燕紅內(nèi)科常見(jiàn)癥狀護(hù)理

蕭山區(qū)中醫(yī)院2課程介紹本課程介紹內(nèi)科常見(jiàn)的癥狀、體征及護(hù)理要點(diǎn)，通過(guò)互動(dòng)、演示，使學(xué)員能對(duì)不同的癥狀及體征進(jìn)行正確的護(hù)理評(píng)估，并能采取相應(yīng)的護(hù)理措施?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二

蕭山區(qū)中醫(yī)院3學(xué)習(xí)目標(biāo)通過(guò)1小時(shí)的學(xué)習(xí)與討論，學(xué)員能：說(shuō)出內(nèi)科常見(jiàn)癥狀、體征發(fā)生原因?qū)Σ煌Y狀、體征能進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估對(duì)不同癥狀、體征能制定相應(yīng)的護(hù)理措施現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二

蕭山區(qū)中醫(yī)院3癥狀、體征癥狀：患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)，如胸悶、氣促、惡心等，通過(guò)問(wèn)診獲得。體征：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺(jué)的改變，如皮膚黃染、水腫等。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物?？忍凳墙柚人詫夤堋⒅夤軆?nèi)分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。

蕭山中醫(yī)院1、什么是咳嗽、咳痰呢？4現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理評(píng)估咳嗽的觀察：（1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節(jié)律：?jiǎn)伟l(fā)性、發(fā)作性、周期性（3）出現(xiàn)時(shí)間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調(diào)（5）伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐蕭山區(qū)中醫(yī)院5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理評(píng)估咳痰的觀察：①顏色：

大量黃色膿痰---------支氣管擴(kuò)張、肺膿腫

鐵銹色痰---------肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）灰黑色痰---------大氣污染、塵肺黃綠色痰----------綠膿桿菌感染粉紅色泡沫痰------------？

肺水腫蕭山區(qū)中醫(yī)院6現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理評(píng)估咳痰的觀察：②量：大量痰＞100ml/日（慢支、支擴(kuò)、肺膿腫）③氣味：膿痰惡臭味-----厭氧菌感染④性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰蕭山區(qū)中醫(yī)院7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．環(huán)境及體位

保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。2．飲食護(hù)理

高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。蕭山區(qū)中醫(yī)院8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施（二）病情觀察

密切觀察咳嗽、咳痰的特點(diǎn)，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無(wú)痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標(biāo)本，及時(shí)送檢。蕭山區(qū)中醫(yī)院9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開(kāi)機(jī)械吸痰（三）促進(jìn)有效排痰10現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二2、肺源性呼吸困難呼吸困難：病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力,呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起。蕭山區(qū)中醫(yī)院11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理評(píng)估臨床上分三種類(lèi)型

:

①吸氣性：吸氣時(shí)呼吸困難顯著，重者出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）。②呼氣性：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴哮鳴音.③混合性

蕭山區(qū)中醫(yī)院12現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二端坐呼吸蕭山區(qū)中醫(yī)院13現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二張口呼吸蕭山區(qū)中醫(yī)院14現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二呼吸困難小結(jié)：①反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰

③慢性進(jìn)行性氣促：COPD

④急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎

⑤吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞

蕭山區(qū)中醫(yī)院15現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施（1）一般護(hù)理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、補(bǔ)水1500~2000ml/d）、體位（半臥位或端坐位）、活動(dòng)與休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理（2）病情觀察：呼吸、皮膚、血?dú)猓?）保持呼吸道通暢：（4）吸氧（5）藥物：舒張支氣管、呼吸興奮劑（6）呼吸訓(xùn)練：深呼吸、腹式呼吸（7）心理護(hù)理蕭山區(qū)中醫(yī)院16現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院案例分析患者，男性，78歲，因“反復(fù)胸悶氣促20余年，加重一周入院”入院時(shí)氣促貌，口唇、四肢末梢紫紺明顯，測(cè)呼吸30次/分，查血?dú)夥治鰣?bào)告返回示spo2:45mmhg,spco280mmhg，之前氧流量為5L/min,如果你做為責(zé)任護(hù)士，現(xiàn)在該怎么做？17現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二3、咯血（1）定義：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咳出。（2）四大病因：

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌蕭山區(qū)中醫(yī)院18現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二3、咯血（3）分度：痰中帶血絲小量咯血：＜100ml/d

中等量咯血：100~500ml/d

大量咯血：一次咯血量＞300ml或＞500ml/d（4）并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染

窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止窒息表現(xiàn)：表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識(shí)喪失蕭山區(qū)中醫(yī)院19現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施（1）一般護(hù)理①飲食：大咯血：暫禁食小量咯血或大咯血停止后：宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)多飲水，多食纖維素食物------保持大便通暢。②休息與體位：大咯血：絕對(duì)臥床休息、避免交談和搬動(dòng)病人小量咯血：靜臥休息平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)咯出積血、防止阻塞肺結(jié)核：患側(cè)臥位有窒息先兆：頭低腳高位③保持呼吸道通暢：輕輕咯出、不能屏氣④口護(hù)：擦凈血跡蕭山區(qū)中醫(yī)院20現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施（2）病情觀察：生命體征、咯血、窒息先兆（3）搶救配合：頭低足高位、及時(shí)清除血塊、給氧、呼吸中樞興奮劑（4）藥物護(hù)理：止血藥：垂體后葉素?zé)┰瓴话玻喊捕?~10mgimst!禁用嗎啡哌替啶以免抑制呼吸（5）心理護(hù)理：安慰蕭山區(qū)中醫(yī)院21現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二4、心源性呼吸困難表現(xiàn)形式夜間陣發(fā)性端坐呼吸各種心血管疾病引起的病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。最常見(jiàn)于左心衰竭，也見(jiàn)于右心衰竭、心包積液和心臟壓塞。概念勞力性急性肺水腫22現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二1.勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)癥狀特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。護(hù)理評(píng)估：2.夜間陣發(fā)性呼吸困難：特點(diǎn)：入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位。重者可有哮鳴音，稱(chēng)心源性哮喘。左心衰典型表現(xiàn)24現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二特點(diǎn)：仰臥時(shí)發(fā)生或加劇，坐位減輕。心衰3.端坐呼吸：護(hù)理評(píng)估：蕭山區(qū)中醫(yī)院25現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二4.急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式?？确奂t色泡沫痰。護(hù)理評(píng)估：蕭山區(qū)中醫(yī)院26現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二休息體位氧療心理護(hù)理輸液護(hù)理病情觀察護(hù)理措施：蕭山區(qū)中醫(yī)院27現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二1、休息與體位明顯呼吸困難時(shí)勞力性呼吸困難時(shí)夜間陣發(fā)性呼吸困難時(shí)蕭山區(qū)中醫(yī)院27現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二

護(hù)理措施：

2.氧療4.輸液護(hù)理5.病情觀察明顯缺氧表現(xiàn)：SaO2<90%,PaO2<60mmHg

氧療方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣吸氧，間斷或持續(xù)吸入,據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量

控制液體量和速度，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫；24h輸液量1500ml，速度40d/min以下.老人、心衰病人應(yīng)在30d/min以下。安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人的情緒，降低交感神經(jīng)的興奮性，利于減輕呼吸困難觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音、紫紺程度；聽(tīng)診心肺，記錄心電圖，測(cè)量生命體征。加強(qiáng)巡視（夜間），呼吸困難有無(wú)改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血?dú)夥治鍪欠裾５?

3.心理護(hù)理28現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二5、心源性水腫定義：由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，使機(jī)體組織間隙有過(guò)多的液體積聚。病因：最常見(jiàn)于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.29現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二表現(xiàn)特點(diǎn)：最早出現(xiàn)在身體的低垂部位，以腳踝內(nèi)側(cè)，脛前部明顯，臥床病人：枕部、肩胛部、背骶部，會(huì)陰部等。呈凹陷性水腫，逐漸延及全身，發(fā)展緩慢.重者出現(xiàn)胸水、腹水.伴有尿量減少，體重增加?；顒?dòng)后加重，休息后減輕。護(hù)理評(píng)估蕭山區(qū)中醫(yī)院30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二凹陷性水腫蕭山區(qū)中醫(yī)院31現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施1.休息與體位：輕度限制活動(dòng)，重度臥床休息，胸水或腹水者半臥位.2.飲食：低鹽、低熱量易消化食物、適當(dāng)限制液體

攝入量；低鹽（食鹽、含鈉）每天5g以下，每天入

水量在1500ml以?xún)?nèi)。輸液速度：20-30滴/分為宜。3.用藥：正確使用利尿劑，必要時(shí)補(bǔ)充清蛋白，注意用藥后尿量和體重變化，隨時(shí)測(cè)血鉀、鈉、氯。蕭山區(qū)中醫(yī)院33現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二4.病情監(jiān)測(cè):每天測(cè)量體重、腹圍，記錄24h出入量，以觀察水腫的消長(zhǎng)。

5.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：用氣墊床保護(hù)皮膚，保持皮膚清潔。

心力衰竭病人最易發(fā)生褥瘡的部位：骶尾部。

護(hù)理措施蕭山區(qū)中醫(yī)院34現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二6、惡心與嘔吐概念：惡心:可以引起嘔吐沖動(dòng)的胃內(nèi)不適感,常為嘔吐的前驅(qū)感覺(jué);嘔吐：胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。

蕭山區(qū)中醫(yī)院35現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理評(píng)估評(píng)估嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物色、量。觀察有無(wú)腹痛、腹瀉與便秘、頭痛等伴隨癥狀。評(píng)估腹部體征，如胃腸蠕動(dòng)波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音等。對(duì)于頻繁、劇烈嘔吐者，評(píng)估血壓、尿量、皮膚彈性及有無(wú)水、電解質(zhì)平衡紊亂等癥狀。36現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理措施1、基礎(chǔ)護(hù)理2、癥狀體征的護(hù)理：1)觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時(shí)采集標(biāo)本送檢。2)、患者嘔吐后，及時(shí)幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周?chē)h(huán)境，避免不良刺激。3)、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。3、用藥護(hù)理:積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，注意觀察藥物反應(yīng)及脫水是否改善監(jiān)測(cè)防誤吸補(bǔ)液37現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院7、腹痛

臨床上一般將腹痛按起病急緩、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。38現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理評(píng)估1、腹痛特點(diǎn)（1）腹痛部位（2）腹痛性質(zhì)與程度（3）誘發(fā)因素（4）發(fā)作時(shí)間與體位（5）緩解方式39現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理評(píng)估2．伴隨狀況腹痛可伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、嘔吐、反酸、腹瀉等癥狀體征。40現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理措施案例：男，45歲。上腹部不適兩天，晚餐后突然上腹疼痛加劇，隨之疼痛遍及全腹，急來(lái)診。若你作為一名值班護(hù)士如何處理？腹痛診斷未明時(shí),不可隨意使用鎮(zhèn)痛藥物41現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理措施1、保護(hù)病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。2、積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分期注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。3、必要時(shí)暫禁食。4、做好生命體征的監(jiān)測(cè)。5、做好疼痛的監(jiān)測(cè)a、觀察并記錄病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時(shí)間、頻率，持續(xù)時(shí)間，以及相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)。b、觀察非藥物性和（或）藥物止痛治療效果。42現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院8、尿量異常多尿------24h>2500ml，見(jiàn)于腎小管功能不全，如慢性腎盂腎炎，腎外疾病見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病。少尿------24h<400ml無(wú)尿-------24h<100ml少尿無(wú)尿見(jiàn)于腎小球率過(guò)濾降低由腎前（血容量不足）腎性（急慢性腎衰）腎后（尿路梗阻）三類(lèi)因素引起。

43現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理評(píng)估病史：原因、排尿次數(shù)、尿量、檢查、治療等；身體評(píng)估：生命體征、意識(shí)、體重、水腫等；心理-社會(huì)資料：缺乏信心、恐懼、悲觀；輔助檢查：電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?4現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理措施1、一般護(hù)理：環(huán)境與休息、癥狀嚴(yán)重者絕對(duì)臥床休息多尿者便器置易取處，少尿或無(wú)尿者病人病情危重者做好生活護(hù)理。2、飲食3、病情觀察：生命體征監(jiān)測(cè)，記出入量，注意電解質(zhì)、血?dú)馇闆r。4、用藥護(hù)理：多尿----注意脫水，及時(shí)輸液補(bǔ)液治療。少尿----遵醫(yī)囑利尿5、健康指導(dǎo)疾病知識(shí)、生活指導(dǎo)、定期復(fù)查等45現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院運(yùn)動(dòng)障礙45分癱瘓、僵硬、不隨意運(yùn)動(dòng)及共濟(jì)失調(diào)

癱瘓：肢體因肌力下降而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙

局限性癱瘓單癱

偏癱交叉性癱瘓截癱四肢癱瘓現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理評(píng)估451.病史2.身體評(píng)估（肌力評(píng)估）3.實(shí)驗(yàn)室檢查四肢癱瘓0級(jí)：完全癱瘓。1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力即無(wú)能抬起。3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)：正常肌力?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院護(hù)理措施45心理支持：鼓勵(lì)、尊重病人，適當(dāng)解釋生活護(hù)理：指導(dǎo)和協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如側(cè)和穿脫衣服及個(gè)人衛(wèi)生，學(xué)會(huì)使用便器。安全護(hù)理：地面防濕、防滑、走廊有扶手,行走不穩(wěn)用拐杖等康復(fù)護(hù)理：重視患側(cè)刺激和保護(hù)

1）患側(cè)刺激：視聽(tīng)刺激在患側(cè)與病人交談、握手生活護(hù)理、測(cè)血壓、脈搏

2）患側(cè)保護(hù)：避免患側(cè)的損傷不在患側(cè)輸液慎用熱水袋現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二蕭山區(qū)中醫(yī)院飲食護(hù)理：

多尿病人少尿、無(wú)尿病人飲水情況多飲水以補(bǔ)充足夠的水分控制飲水量，如禁水、進(jìn)干食鉀的攝入根據(jù)血鉀測(cè)定結(jié)果，決定飲食中是否要限鉀或補(bǔ)充含鉀較多的食物避免食用含鉀較多的食物蛋白質(zhì)的攝入氮質(zhì)血癥時(shí)予以?xún)?yōu)質(zhì)低蛋白飲食氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，但須請(qǐng)注意提供足夠的熱量鹽的攝入不需限制伴水腫時(shí)限制鹽的攝入現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二

音樂(lè)療法冥想非藥物止痛療法現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期二方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進(jìn)行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S，繼而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做