牛奶蛋白過(guò)敏性胃腸病診斷與營(yíng)養(yǎng)治療

牛奶蛋白過(guò)敏性胃腸病診斷與營(yíng)養(yǎng)治療第1頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食物過(guò)敏1906年奧地利兒科醫(yī)生皮爾凱（clemensvonpirquet）首先提出“過(guò)敏”的概念；食物過(guò)敏（foodallergy，F(xiàn)A）是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)。1.某種特定食物引發(fā)2.可重復(fù)出現(xiàn)3.對(duì)人體健康有不良影響第2頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食物過(guò)敏不良反應(yīng)食物不良反應(yīng)毒性反應(yīng)非毒性反應(yīng)第3頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日非毒性反應(yīng)：1.免疫機(jī)制參與---食物過(guò)敏反應(yīng)--⑴IgE介導(dǎo)--Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)⑵非IgE介導(dǎo)--Ⅲ和Ⅳ變態(tài)反應(yīng)⑶IgE介導(dǎo)和非IgE混合介導(dǎo)第4頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食物過(guò)敏免疫機(jī)制IgE介導(dǎo)：以急性發(fā)作為特點(diǎn)，可累及一個(gè)或多個(gè)器官1.皮膚：蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫2.呼吸系統(tǒng)：鼻結(jié)膜炎和哮喘3.胃腸道：惡心、嘔吐和腹瀉非IgE介導(dǎo)：以遲發(fā)或慢性發(fā)作作為特點(diǎn)，常見臨床表現(xiàn)為小腸結(jié)腸炎和直腸炎。IgE和非IgE混合介導(dǎo)：以遲發(fā)或慢性發(fā)作作為特點(diǎn)，以特異性皮炎或一種嗜酸細(xì)胞性胃腸病為表現(xiàn)第5頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日嬰兒食物過(guò)敏流行病學(xué)嬰兒期90％的食物過(guò)敏反應(yīng)與8鐘食物有關(guān)牛奶雞蛋花生魚貝殼類大豆堅(jiān)果類（胡桃、杏仁）小麥第6頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食物過(guò)敏的發(fā)生率食物兒童成人

美國(guó)澳大利亞法國(guó)英國(guó)中國(guó)美國(guó)牛奶2.52.01.12.31.70.3雞蛋1.33.20.81.33.00.2花生0.81.90.71.80.30.6堅(jiān)果0.20.30.70.5魚0.10.070.4貝殼0.11.42.0總6.06.05.55.23.7第7頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶蛋白過(guò)敏牛奶蛋白過(guò)敏（cow’smilkproteinallergy，CMPA）：由牛奶蛋白引起的異?；蜻^(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)，多見于嬰幼兒。牛奶蛋白是3歲以內(nèi)嬰幼兒食物過(guò)敏的主要原因1.嬰幼兒期主要蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)來(lái)源：母乳和配方奶粉2.純母乳喂養(yǎng)的嬰兒也會(huì)因母親攝入奶制品引發(fā)嚴(yán)重CMPA,發(fā)生率可達(dá)0.5％第8頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶蛋白包含36種以上的蛋白質(zhì)主要成分大約的分布％主要過(guò)敏原過(guò)敏性酪蛋白82++乳清蛋白10?-乳球蛋白+++a-乳球蛋白++血清蛋白+第9頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日CMPA流行學(xué)2011年杭州地區(qū)536例0-3歲兒童，確診食物過(guò)敏26例，患病率為4.85％.食物致過(guò)敏原依次為雞蛋清、雞蛋黃、牛奶、蝦和魚。食物過(guò)敏患病率0-1歲6.3％,1-2歲2.91％,2-3歲1.19％中國(guó)部分研究：0-3歲嬰幼兒CMPA患病率為0.83％-3.5％1歲以內(nèi)是CMPA的高峰年齡，經(jīng)口服激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)的CMPA約占1歲內(nèi)嬰兒的2％-3％，6歲以后CMPA下降到1％以下第10頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日CAMP診治現(xiàn)狀我國(guó)關(guān)于兒童食物過(guò)敏的研究起步晚，僅十余年目前嬰幼兒CAMP的診治尚不規(guī)范1.如按經(jīng)驗(yàn)主觀判斷，或用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清IgE的結(jié)果直接診斷；停母乳喂養(yǎng)，或以部分水解蛋白配方奶作為替代治療等；以便血或血絲便為主要臨床癥狀者易誤診為腸炎或維生素k1依賴因子缺乏癥第11頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日中國(guó)嬰幼兒食物過(guò)敏及蛋白過(guò)敏的專家共識(shí)及診治建議嬰兒過(guò)敏性疾病預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)免疫學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)。中華兒科雜志2009,47（11）:835-838嬰幼兒食物過(guò)敏診治建議：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)兒童保健學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)。中華兒科雜志2011,49（5）：344-348中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循癥建議：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)免疫學(xué)組、兒童保健學(xué)組、消化學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)。中華兒科雜志2013,51（3）：183-185第12頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床癥狀---皮膚急性蕁麻疹，血管性水腫，麻疹樣瘙癢皮炎特發(fā)性皮炎（AD）1/3有牛奶蛋白過(guò)敏1歲以內(nèi)CAMP，AD發(fā)生率40-50％研究發(fā)現(xiàn)：反復(fù)攝入食物過(guò)敏原后，組織釋放能力增加第13頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床癥狀----呼吸道全身過(guò)敏癥狀一部分，極少單獨(dú)存在癥狀：噴嚏、流涕、眼耳上腭癢、喉水腫第14頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)速發(fā)反應(yīng)：接觸牛奶后數(shù)分鐘至2h內(nèi)發(fā)病，多為IgE介導(dǎo)遲發(fā)反應(yīng)：接觸牛奶后48h甚至1周后才出現(xiàn)癥狀，多為非IgE介導(dǎo)癥狀無(wú)特異性，長(zhǎng)可累及多器官系統(tǒng)1.皮膚2.胃腸道3.呼吸系統(tǒng)4.全身第15頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床癥狀---胃腸道常見：惡心嘔吐腹瀉血便腹痛等可單獨(dú)發(fā)生或與其他器官過(guò)敏并存上述癥狀遷延不愈會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育受限、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、水腫等第16頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶蛋白過(guò)敏的臨床表現(xiàn)-IgE機(jī)制病癥攝食與癥狀的時(shí)間關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查急性過(guò)敏反應(yīng)（非過(guò)敏性休克）即刻至60分鐘口周/眼周血管性水腫/紅斑，全身性蕁麻疹，嘔吐腹瀉如完全回避則無(wú)復(fù)發(fā)可能特發(fā)性蕁麻疹，蟲咬80%至3歲spT,ImmunocAp，口服食物激發(fā)食管過(guò)敏性休克即刻至60分鐘呼吸道+/-心血管，通常與上述癥狀有關(guān)同上，治療選擇肌注腎上腺素相當(dāng)罕見敗血癥，急性心血管或呼吸系統(tǒng)疾病，癲癇同上spT,Immun，ocAp濕疹數(shù)分鐘/小時(shí)/天瘙癢性皮疹常為全身性，接觸牛奶后出現(xiàn)有脂溢性皮炎，腸病性肢端皮炎不確定，可隨年齡而改善spT,回避-再激發(fā)第17頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶蛋白過(guò)敏性胃腸病--Ⅰ病癥攝食與癥狀出現(xiàn)的時(shí)間關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征典型者，2-4小時(shí)劇烈嘔吐+/-腹瀉，突發(fā)的蒼白及脫水。20%表現(xiàn)為低血容量性休克(與代謝性酸中毒及高鐵血紅蛋白血癥有關(guān))補(bǔ)液后可緩解，無(wú)需腎上腺素?zé)o敗血癥，胃腸炎，旋轉(zhuǎn)不良，腸套疊，代謝紊亂大部分至3歲病史，尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第18頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶蛋白過(guò)敏性胃腸病--Ⅱ病癥攝食到出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時(shí)間臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)兒的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查腸病數(shù)小時(shí)/天嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重的激惹，生長(zhǎng)發(fā)育障礙，缺鐵性貧血，蛋白丟失性胃腸病飲食中有牛奶有乳糖不耐受，乳糜瀉，賈第蟲病，免疫缺陷，自身免疫性腸病未知小腸活檢，用于十二指腸雙糖酶檢查，鏡下找十二指腸賈第鞭毛蟲直腸結(jié)腸炎數(shù)小時(shí)/天健康嬰兒輕度便血肛周檢查正常，生長(zhǎng)發(fā)育良好有便秘常伴肛裂，嬰兒炎癥性腸病，慢性肉芽腫病，幼年性息肉12月若癥狀不典型或治療無(wú)效，才行直腸活檢第19頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶蛋白過(guò)敏性胃腸病---Ⅲ病癥攝食到出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時(shí)間臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)兒的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查嗜酸細(xì)胞性食管炎數(shù)天嘔吐，拒奶，生長(zhǎng)發(fā)育障礙食道運(yùn)動(dòng)障礙組織病理學(xué)診斷，24hph值測(cè)定多正常，質(zhì)子泵抑制劑無(wú)效無(wú)報(bào)道胃食管反流性疾病，念珠菌?。ò装撸┪粗獌?nèi)鏡檢查牛奶蛋白誘導(dǎo)的胃食管反流數(shù)小時(shí)/天頻發(fā)的反流，喂養(yǎng)困難，厭食當(dāng)發(fā)病機(jī)制與牛奶蛋白過(guò)敏相關(guān)時(shí)，質(zhì)子泵抑制劑部分有效有特發(fā)性胃食管反流性疾病，嗜酸細(xì)胞性食管炎，旋轉(zhuǎn)不良12-18月臨床診斷，若有嘔血或顯著的生長(zhǎng)發(fā)育障礙，需行內(nèi)鏡檢查第20頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶蛋白過(guò)敏性胃腸病-Ⅳ病癥攝食與癥狀出現(xiàn)的關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈年齡有意義的檢查腹痛數(shù)小時(shí)/天不明原因，安撫無(wú)效的哭吵發(fā)作飲食回避可緩解，進(jìn)食牛奶蛋白即發(fā)生有特發(fā)性腹痛，發(fā)育障礙，尿路感染4-6月牛奶回避及再激發(fā)便秘?cái)?shù)小時(shí)/天出現(xiàn)少見的大便干結(jié)飲食回避可緩解，進(jìn)食牛奶蛋白即發(fā)生有先天性巨結(jié)腸，結(jié)腸慢傳輸型便秘12-18月牛奶回避及再激發(fā)結(jié)合通便治療，早期嚴(yán)重便秘的嬰兒可行直腸活檢第21頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日什么時(shí)候懷疑食物過(guò)敏食物攝入后一系列癥狀1.胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）2.皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）3.呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促）4.全身性(低血壓、休克)癥狀發(fā)生在數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)再次攝入該食后癥狀復(fù)發(fā)物第22頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷步驟臨床資料1.病史采集2.臨床表現(xiàn)3.體格檢查：靶器官的體征：皮膚、消化道、呼吸道等。全身情況：貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)育落后家族史和既往史1.高危因素：特應(yīng)性體質(zhì)、或合并其他過(guò)敏性疾病、或具有過(guò)敏性疾病家族史（濕疹、哮喘、變應(yīng)性鼻炎、其他事物過(guò)敏等）實(shí)驗(yàn)室檢查:外周血嗜酸細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)(5-15%,16%-40%,50%-90%)診斷試驗(yàn)-確定過(guò)敏原第23頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病史采集牛奶攝入與癥狀的關(guān)系1.癥狀出現(xiàn)的年齡2.進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間3.癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān)4.停食牛奶后癥狀是否改善5.最近一次癥狀出現(xiàn)的時(shí)間癥狀特點(diǎn)連續(xù)2周的飲食日記嬰幼兒生長(zhǎng)記錄早期喂養(yǎng)情況1.母乳喂養(yǎng)期限2.配方奶的種類3.配方奶更換后情況4.早期輔食添加情況第24頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食物過(guò)敏原的確定過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）血清特異性IgE水平檢測(cè)（RAST）斑貼試驗(yàn)（）：非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)食物回避試驗(yàn)食物激發(fā)試驗(yàn)（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）第25頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷試驗(yàn)SPT：可采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過(guò)敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺。篩查試驗(yàn)體內(nèi)試驗(yàn)：可能出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)，并在?？漆t(yī)生監(jiān)督下實(shí)施。陽(yáng)性預(yù)報(bào)正確率＜50%，陰性預(yù)報(bào)正確率在1歲以上幼兒＞95%,SPT陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA陽(yáng)性尚不能確診，需排除假陽(yáng)性以及致敏狀態(tài)第26頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血清牛奶特異性IgE（sIgE）抗體測(cè)定體外篩查試驗(yàn)牛奶sIgE抗體陽(yáng)性而無(wú)臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)不能判斷非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)第27頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日SPT和sIgE抗體檢測(cè)的局限性CMP特異性SPT和sIgE陽(yáng)性只能表明對(duì)CMP敏感并處于的免疫反應(yīng)過(guò)程，需結(jié)合病史和食物激發(fā)試驗(yàn)才能確診。CMPA伴胃腸表現(xiàn)時(shí)，sIgE常為陰性。CMP誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎多s屬非IgE介導(dǎo)或混合介導(dǎo)，難以用SPT或sIgE檢測(cè)結(jié)果判斷食物蛋白進(jìn)入人體后都會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，臨床不能以食物特異性IgG檢測(cè)作為篩查和診斷食物過(guò)敏的方法。第28頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日特異性斑貼試驗(yàn)（APT）經(jīng)典的用于檢測(cè)食物激發(fā)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)食物接觸皮膚后可引起皮炎新鮮食物：牛奶，雞蛋，豆奶呂膜（FinnChamber）封閉48小時(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可在48或72小時(shí)得出陽(yáng)性反應(yīng)：出現(xiàn)紅斑樣丘疹和/或皰疹不建議用于CMPA的診斷第29頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷試驗(yàn)---牛奶回避、口服激發(fā)試驗(yàn)口服激發(fā)試驗(yàn)開始前應(yīng)先進(jìn)行牛奶回避試驗(yàn)飲食中回避牛奶或奶制品2-4周，記錄臨床癥狀若癥狀改善，考慮該兒童臨床癥狀可能與CMPA有關(guān)，需行口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)確診第30頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶回避試驗(yàn)只要懷疑CMPA就應(yīng)進(jìn)行診斷性回避試驗(yàn)，去除嬰幼兒食物中的牛奶及其制品。1.對(duì)以血管神經(jīng)性水腫、嘔吐、2h內(nèi)出現(xiàn)大范圍濕疹等為表現(xiàn)的速發(fā)機(jī)制，回避時(shí)間應(yīng)為3-5d；2.對(duì)大范圍濕疹、便血等為表現(xiàn)的遲發(fā)病例，回避時(shí)間為1-2周；對(duì)慢性腹瀉、生長(zhǎng)緩慢等胃腸道表現(xiàn)的病例，回避時(shí)間應(yīng)在2-4周。第31頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶回避試驗(yàn)---母乳喂養(yǎng)兒在母親回避牛奶及其制品期間，鼓勵(lì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)若為速發(fā)反應(yīng)，母親回避牛奶時(shí)間為3-6d；若為遲發(fā)反應(yīng)，回避試驗(yàn)應(yīng)長(zhǎng)達(dá)14d。1.若癥狀沒有改善，說(shuō)明不是CMPA，應(yīng)進(jìn)一步尋早原因2.若癥狀改善，母親只能接受不含牛奶及其制品的食物，直至激發(fā)試驗(yàn)陰性為止母親每天必須保證1000mg鈣的攝入，并定期接受營(yíng)養(yǎng)咨詢第32頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶回避試驗(yàn)---人工喂養(yǎng)兒應(yīng)嚴(yán)格禁止食用牛奶為基質(zhì)的配方奶、含CMP的輔食及其它奶制品個(gè)，如羊奶等?；乇芷陂g的食物應(yīng)是深度水解配方（eHF）。對(duì)出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重過(guò)敏或危機(jī)生命的患者，應(yīng)首選氨基酸配方(AAF)。對(duì)6個(gè)月以上嬰兒，確屬不能接受eHF的苦味或不能接受eHF的費(fèi)用，可選豆基配方。若2周內(nèi)癥狀沒有改善，說(shuō)明嬰兒對(duì)eHF、豆基配方也過(guò)敏或?qū)Χ喾N食物過(guò)敏，只能選擇AAF第33頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日牛奶回避試驗(yàn)---幼兒及兒童對(duì)2歲以上幼兒或兒童，回避期間食物應(yīng)為固體食物和不含CMP的液體食物。應(yīng)嚴(yán)格避免羊奶及制品，因羊奶與CMP間有高度交叉過(guò)敏性。一定要注意隱藏于食物中的過(guò)敏原。如懷疑對(duì)多種食物過(guò)敏，可先采用純AAF喂養(yǎng)，待癥狀改善后，再行CMP口服激發(fā)試驗(yàn)。第34頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷試驗(yàn)---食物激發(fā)試驗(yàn)診斷食物過(guò)敏的最可靠方法，包括：開放性食物激發(fā)試驗(yàn)（openfoodchallenge，OFC）單盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)（single-blindplacebo-controlledfoodchallenge，SBPCFC）雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)（double-blindplacebo-controlledfoodchallenge，DBPCFC）診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：食物激發(fā)試驗(yàn)過(guò)程可能誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，須在有搶救設(shè)備并有診斷食物過(guò)敏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行，仔細(xì)記錄試驗(yàn)過(guò)程兒童的生命變化體征第35頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日開放和單盲口服激發(fā)試驗(yàn)診斷性回避CMP后癥狀明顯改善，還需進(jìn)行CMP標(biāo)準(zhǔn)化開放，單盲口服激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行確診。1.若常規(guī)牛奶攝入2周后，癥狀仍未被激發(fā)，可排除CMPA；2.如癥狀被激發(fā)，即可確診CMPA；3.若表現(xiàn)出可疑或不確定的癥狀時(shí)，在采用雙盲隨機(jī)對(duì)照口服激發(fā)試驗(yàn)，以降低來(lái)自病人、看護(hù)著及醫(yī)生的主觀偏差。第36頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日用于激發(fā)試驗(yàn)的牛奶類型和劑量為避免原發(fā)性乳糖不耐受引發(fā)的假陽(yáng)性，3歲以內(nèi)的嬰兒用無(wú)乳糖配方。對(duì)遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)兒童，從1ml開始，每隔30min，添加至3、10、30、100ml；對(duì)懷疑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者，從0.1ml開始，每隔30min，添加至0.3、1、3、10、30、100ml。出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)即可確診CMPA,停止激發(fā)試驗(yàn)。若無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，可回家繼續(xù)觀察2周，每天至少攝入200ml的牛奶第37頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日實(shí)施激發(fā)試驗(yàn)需要的條件必須在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進(jìn)行；出現(xiàn)嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)時(shí)能得到及時(shí)有效的治療；加到最大劑量后，必須在醫(yī)院觀察至少2h。若出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間；嬰兒應(yīng)在上次進(jìn)餐后2-3h后開始，也就是說(shuō)不能在飽腹或整夜禁食下進(jìn)行，以防初期的小劑量引起嚴(yán)重反應(yīng)；應(yīng)開放靜脈通路，利于出現(xiàn)嚴(yán)重和全身過(guò)敏反應(yīng)時(shí)用藥之用。第38頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日其他實(shí)驗(yàn)---不建議用于CMPA的診斷總血清IgE或特異性IgE與總IgE比值；皮內(nèi)試驗(yàn)（有可能引發(fā)全身過(guò)敏反應(yīng)）；針對(duì)CMP的IgG或IgG亞類面部溫度測(cè)定、胃液分析、毛發(fā)分析、運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)檢測(cè)、細(xì)胞毒性分析、皮電測(cè)定等；消化道的內(nèi)窺鏡檢查及黏膜活檢病理可確定粘膜萎縮或中性細(xì)胞浸潤(rùn)的證據(jù)，也不能確診CMAP。若粘膜下嗜酸細(xì)胞每高倍視野＞15-20個(gè)，即可診斷為嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。第39頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日CAMP治療飲食管理：1.回避：治療食物過(guò)敏唯一有效措施是嚴(yán)格避免特定食物抗原的攝入2.回避牛奶蛋白是治療CMPA最重要的措施（A）,同時(shí)應(yīng)在皮膚科、消化科、耳鼻喉科及呼吸科專業(yè)醫(yī)師協(xié)作下進(jìn)行對(duì)癥治療藥物治療：緩解癥狀的藥物-對(duì)癥治療隨訪第40頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日CMPA飲食管理應(yīng)回避飲食至少6個(gè)月或至9-12月齡。對(duì)患者嚴(yán)重速發(fā)型IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，回避食品應(yīng)維持至12-18個(gè)月，才可再次檢測(cè)特異性IgE和進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。選擇回避配方應(yīng)考慮：1.剩余的潛在過(guò)敏原數(shù)量；2.食品價(jià)格；3.有效價(jià)；4.嬰兒接受度；5.現(xiàn)有對(duì)其有效性研究的數(shù)據(jù)第41頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日部分水解蛋白配方（PHFs）PHFs是蛋白水解產(chǎn)物牛奶蛋白只是部分水解（蛋白片段仍相對(duì)較長(zhǎng)）可作為高位嬰兒的一級(jí)預(yù)防，但不能用于治療牛奶蛋白過(guò)敏在歐洲，使用說(shuō)明有嚴(yán)格規(guī)定，如在罐上貼stickers或在網(wǎng)上警示。第42頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日深度水解配方（eHF）深度水解配方是將牛奶蛋白通過(guò)加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過(guò)敏原獨(dú)特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性。適用于大多數(shù)CMPA患兒（A）。＜10%牛奶蛋白過(guò)敏患兒不能耐受eHF，故在最初使用時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)不良反應(yīng)。40%早產(chǎn)兒和有較復(fù)雜疾病表現(xiàn)的足月兒不能耐受eHF。第43頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日氨基酸配方氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對(duì)于牛奶蛋白合并多種食物過(guò)敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過(guò)敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方（A）第44頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日其他配方大豆蛋白配方1.以大豆為原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常規(guī)配方；2.由于大豆與牛奶間存在交叉過(guò)敏反應(yīng)且營(yíng)養(yǎng)成分不足，一般不建議選用大豆蛋白配方進(jìn)行治療，經(jīng)濟(jì)確有困難且無(wú)大豆蛋白過(guò)敏的＞6月齡患兒可選用大豆蛋白配方；3.但對(duì)于有腸絞痛癥狀者不推薦使用（D）。其他動(dòng)物奶：考慮營(yíng)養(yǎng)因素及交叉過(guò)敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進(jìn)行替代治療（D）第45頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期日CMPA飲食管理CMPA患兒絕大多數(shù)都可耐受以乳清蛋白或酪蛋白為氮源的eHF若對(duì)eHF仍有過(guò)敏者，只能選擇AAF，約占確診CMPA的10％，表現(xiàn)為嚴(yán)重腸病或多