特殊類型的哮喘與特殊問題

特殊類型的哮喘與特殊問題第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一美國田徑全能喬伊納第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

中國哮喘患者死亡率在全球最高！第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一致死性哮喘（fatalasthma）致死性哮喘和瀕于致死性哮喘（near-fatalasthma，NFA）特征：發(fā)作過一次需要氣管插管的呼吸衰竭；不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘發(fā)作；在長期使用口服皮質(zhì)激素的情況下仍有兩次或以上住院治療，或在過去一年里曾因哮喘發(fā)作入院或曾兩次及以上到急診就醫(yī)；有兩次哮喘時伴發(fā)縱隔氣腫或氣胸；需要使用三類或以上哮喘治療藥物；每月使用兩瓶以上β激動劑；具有不良的社會心理素質(zhì)；“低感知者”第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一突發(fā)致死性哮喘（sudden-onsetfatalasthma，SFA）可能以極度的平滑肌痙攣占優(yōu)勢而非以氣道粘膜炎癥為主食物過敏癥所致的SFA可能與氣道粘膜急性水腫有關(guān)免疫組織學(xué)特征為氣道粘膜下中性粒細(xì)胞增多患者氣道中并無痰栓形成第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一急性窒息性哮喘/超急性哮喘偶見主要見于有支氣管高反應(yīng)性病史的青年男性通常在發(fā)作前并無哮喘控制不良的病史在非急性發(fā)作期無顯著的氣流阻塞具有高度的支氣管高反應(yīng)性可在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時，偶爾只有數(shù)分鐘，從運動耐受良好的相對無癥狀狀態(tài)進展至突然發(fā)生嚴(yán)重癥狀的狀態(tài)，并引起非常嚴(yán)重的呼吸功能不全可能由下列因素引起

IgE介導(dǎo)的藥物反應(yīng)和IgE介導(dǎo)的過敏性食物反應(yīng)，食物添加劑（亞硫酸鹽防腐劑或谷氨酸-鈉），等非IgE介導(dǎo)的藥物反應(yīng)（阿司匹林，非類固醇類抗炎藥物，β腎上腺素阻滯劑）第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一致死性哮喘：處理藥物治療

β2-受體激動劑霧化吸入是緩解癥狀最有效的治療措施。應(yīng)當(dāng)盡早開始大劑量霧化沙丁胺醇或特布他林（5~7.5mg），最好在向醫(yī)院轉(zhuǎn)運途中，在救護車內(nèi)即開始使用。通過大容量的儲霧器多次使用定量吸入器（MDI）不能耐受吸入劑或藥物不能有效地進入氣道，可采用靜脈輸注或皮下注射，如每隔20分鐘皮下注射特布他林。盡早使用腎上腺皮質(zhì)激素，常用方案為甲基潑尼松龍每6小時40mg，至少持續(xù)48小時。癥狀緩解后可改為口服劑型維持?？鼓憠A能藥物與茶堿僅作為二線藥物。第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一致死性哮喘：處理約有2％需要進行氣管插管及機械通氣。機械通氣可以挽救大多數(shù)致死性哮喘患者的生命。推薦指征：CO2潴留、乳酸酸中毒、呼吸窘迫、呼吸肌疲勞、意識障礙和低血壓。

要點更為重要的是患者是否對積極的藥物治療，特別是對大劑量的β2-受體激動劑有無反應(yīng)。突發(fā)致死性哮喘患者雖然病情危急，但多對β2-受體激動劑反應(yīng)良好，癥狀可在2～3小時迅速緩解，故即使PaCO2很高也不必立即行機械通氣。而慢性哮喘急性發(fā)作患者即使CO2升高的程度較輕有可能需要機械通氣。對指征判斷困難，應(yīng)及早作氣管插管，不宜遲疑不決非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）可使部分哮喘發(fā)作嚴(yán)重但尚有自發(fā)呼吸的患者免于人工氣道和機械通氣，推薦的通氣模式為CPAP，PEEP4±2cmH2O，壓力支持（PS）14±1cmH20。第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一致死性哮喘：預(yù)防與管理原因哮喘治療不力，特別是未進行充分的抗炎治療患者自我管理較差預(yù)防措施發(fā)現(xiàn)易患因子，建立高危人群登記，加強隨訪制定個體化的應(yīng)急方案，指導(dǎo)患者合理的應(yīng)對策略強調(diào)PEF監(jiān)測的重要性家中應(yīng)備有口服激素以在癥狀惡化時及早服用哮喘有關(guān)的過敏癥（特別是對食物過敏）：應(yīng)隨身攜帶預(yù)裝（pre-loaded）腎上腺素注射器和一個“醫(yī)用報警”（MedicAllert）手鐲以前有致死性哮喘的病史應(yīng)緊急住院治療，或?qū)⒒颊咧苯铀腿爰訌姳O(jiān)護病房。第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一脆性哮喘：定義和分型

1977年Turner-warwich提出“脆性哮喘”（BA）的概念分型I型盡管采取了正規(guī)、有力的治療措施，包括每日吸入皮質(zhì)激素如二丙酸倍氯米松（BDP）不低于1500ug,或口服等劑量激素，聯(lián)合使用支氣管擴張劑霧化吸入，在一定的療程內(nèi)定期檢測PEF（如每兩周8天，每個月16天），最好連續(xù)觀察150天，如50%以上時間每日PEF最大變異率>40%即可診斷為I型BA。II型特征為在基礎(chǔ)肺功能正常或良好控制的背景下，無明顯誘因突然急性發(fā)作的氣道痙攣，臨床癥狀嚴(yán)重，?？晌＜吧?，有高碳酸血癥，需機械通氣治療絕大部分患者發(fā)作至少有一次失去知覺或有意識障礙。第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一脆性哮喘：流行病學(xué)極為罕見，約為0.05%以I型為主，女：男=3：1，年齡多為18至55歲2型病人與1型年齡分布相似，無性別差異。第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一脆性哮喘：發(fā)病機制迄今不清楚脆性哮喘與其他類型哮的喘患者是否存在不同的發(fā)病機制。推測氣道水腫：毛細(xì)血管后靜脈血漿滲出引起的氣道水腫、支氣管循環(huán)中急性血管擴張或靜脈淤血以及慢性哮喘氣道中新生血管生成會引起氣道變窄。狹窄的氣道在受到刺激時更容易發(fā)生痙攣。腎上腺素可能通過血管收縮機制而減輕氣道腫脹，而血管擴張劑，比如β2–激動劑，可能加劇氣道狹窄。神經(jīng)反射：膽堿能神經(jīng)以及局部反射或軸反射引起快速的支氣管痙攣神經(jīng)源性炎癥類固醇激素反應(yīng)性：1型脆性哮喘可能存在體內(nèi)類固醇藥動學(xué)的異常，或?qū)︻惞檀加幸欢ǔ潭鹊牡挚?。?4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一脆性哮喘：危險因子依從性差不良的社會心理素質(zhì)（1）對癥狀惡化的應(yīng)對能力降低；（2）使癥狀遷延不愈；（3）過度恐慌綜合癥。過敏素質(zhì)

月經(jīng)前因素食物不耐受性2/3的1型患者至少有一種食物會加重其癥狀低感受性過量使用β-激動劑感染：肺炎衣原體？第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一脆性哮喘：處理改善依從性避免接觸過敏原免疫調(diào)節(jié)劑替代治療皮下持續(xù)注射β2

–激動劑：1型脆性患者可使用長期、持續(xù)皮下注射β-激動劑，通常選用特布他林（CSIT）。研究顯示CSIT可使部分患者癥狀有所緩解，PEF變異率變小，口服類固醇的劑量減小。腎上腺素：緊急情況下，特別是對突然發(fā)作、迅速惡化的2型脆性哮喘病人，預(yù)裝腎上腺素注射器（Pre-loaded）可能奏效。白三烯受體拮抗劑第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一咳嗽變異型哮喘（CVA）以慢性咳嗽為主要或唯一癥狀的哮喘，咳嗽多出現(xiàn)于夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，易誤診為支氣管炎。據(jù)統(tǒng)計在慢性咳嗽的單一原因中，哮喘為24％，居第二位，而28％的哮喘患者以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為CVA是一種早期的或較輕的支氣管哮喘。第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

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例慢性咳嗽病因分布第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一CVA：發(fā)病機制：以支氣管粘膜充血腫脹為主，主要表現(xiàn)為咳嗽。CVA的氣道炎癥和狹窄可能主要位于大氣道，咳嗽受體豐富，受到刺激時主要表現(xiàn)為咳嗽。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一CVA：診斷長期咳嗽（2周以上）的患者應(yīng)考慮哮喘的可能診斷試驗：（1）支氣管激發(fā)試驗、舒張試驗；（2）PEF變異率>20％；（3）治療試驗。使用β-2受體激動劑或皮質(zhì)激素后1周左右咳嗽明顯緩解。第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一胃性哮喘（胃食道反流，GER）哮喘患者中GER發(fā)生率為30～75%，而一般人群為5～8％。哮喘患者在食道pH下降時如作酸灌注試驗時可出現(xiàn)咳嗽與喘息癥狀。伴GER的哮喘患者經(jīng)抗反流治療藥物或外科手術(shù)治療后其哮喘癥狀明顯減輕。第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一胃性哮喘：發(fā)病機制可能機制微量誤吸神經(jīng)反射Β2－受體激動劑、茶堿、抗膽堿能藥物降低食道下端括約肌的張力而引起反流第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一GER：病因抗返流屏障功能降低。食管下端括約?。↙TS）功能低下食管酸廓清能力降低：推進性蠕動、唾液的中和、食丸的重力食管粘膜屏障功能破壞：胃酸、胃蛋白酶、十二指腸液、膽汁、胰液以及藥物胃十二指腸功能失常，胃排空受阻第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一GER：臨床表現(xiàn)GER臨床表現(xiàn)燒心，上腹部或胸骨后的溫?zé)岣谢驘聘校喑霈F(xiàn)于飯后1~2小時，體位改變而加重胸痛：疼痛部位通常位于胸骨后、劍突下或上腹部吞咽困難反胃胃脹肺部并發(fā)癥：反流物被誤吸入呼吸道，可引起肺部并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)40%~60%，可出現(xiàn)嗆咳、窒息，或發(fā)生支氣管炎、哮喘樣發(fā)作、吸入性肺炎、肺不張、肺化膿癥與肺間質(zhì)纖維化等。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一GER：診斷實驗室檢查X線吞鋇檢查食管鏡檢查24小時食管下端pH測定：pH<4者疑有本病食管下端壓力測定：正常壓力在1.3~2.6kPa(10~20mmHg)。若<1.3kPa（10mmHg），常提示有GER。酸滴入試驗（Berrstein試驗）：食管內(nèi)0.1N鹽酸滴入可誘發(fā)胸骨后痛或燒灼感等癥狀。第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一胃性哮喘：處理改變生活方式抑制胃酸藥物促進胃動力藥物粘膜保護藥嚴(yán)重病例可考慮外科手術(shù)如胃底折疊術(shù)第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘（aspirininducedasthma,AIA）/阿司匹林三聯(lián)征包括阿司匹林不耐受、哮喘、鼻息肉，又稱Samtersyndrom國外發(fā)病率約占哮喘患者的2.2％～2.4％，國內(nèi)報道僅占哮喘患者的0.6％。以中年女性居多常有多年鼻炎、鼻息肉、鼻竇粘膜肥厚的病史在服用解熱鎮(zhèn)痛藥后15～180分鐘發(fā)生過敏癥，表現(xiàn)為鼻癢、流涕、顏面潮紅、全身搔癢、蕁麻疹，嚴(yán)重者可有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、大汗與支氣管痙攣，嚴(yán)重者可因休克、窒息而死亡。機制：阿司匹林抑制環(huán)氧化酶，使PGE生成減少，而脂氧化酶產(chǎn)物L(fēng)TD4、LTC4、LTE4合成明顯增加。診斷：主要依賴病史，病史不確定者可行阿司匹林激發(fā)試驗，但有一定的危險性。處理：除一般平喘藥物之外，還可行小劑量阿司匹林脫敏療法。白三烯拮抗劑對AIA有良好的療效。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一激素抵抗型哮喘

哮喘患者對激素的反應(yīng)性呈現(xiàn)為一個連續(xù)的頻譜（spectrum）。處在反應(yīng)譜兩端的分別稱為激素敏感型（SS）和激素抵抗型（SR）哮喘。1981年Carmichael診斷標(biāo)準(zhǔn)：口服強的松龍20mg/d一周后，F(xiàn)EV1改善>30％為激素敏感型，<15％為激素抵抗型哮喘。部分患者需用較大劑量的激素來控制癥狀，若激素減量則癥狀惡化，稱為激素依賴性（SD）哮喘。真正的激素抵抗型哮喘并不多見，而所謂原發(fā)性激素抵抗更為罕見。第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一激素療效不良：原因如果哮喘患者對激素的臨床反應(yīng)不理想，應(yīng)考慮如下因素治療因素：依從性不良；劑量不足、療程不夠；給藥系統(tǒng)不合適；使用β-阻滯劑；持續(xù)接觸變應(yīng)原；診斷有誤：聲帶功能障礙；慢性胃-食道反流；復(fù)發(fā)性血管神經(jīng)水腫；后鼻滴涕；癔病。復(fù)發(fā)性血管神經(jīng)性水腫后鼻孔流滴(PND)癔病第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一激素療效不良：原因繼發(fā)性哮喘：阿司匹林過敏綜合征；血管炎；變態(tài)反應(yīng)性支氣管；不可逆的氣道阻塞；愛滋??；Churg-Strauss綜合征；變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA）感染HIV病毒時可引起特征性的CD4T淋巴細(xì)胞耗竭，導(dǎo)致一種獲得性的特應(yīng)質(zhì)狀態(tài)，并表現(xiàn)為難以控制的哮喘。若CD4T細(xì)胞計數(shù)低于200/μl，即可明確診斷。第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一激素抵抗性哮喘：發(fā)生機制關(guān)于激素抵抗型哮喘的發(fā)生機制近年進行了深入的研究，但迄今尚未完全闡明?？赡艿臋C制細(xì)胞異常；組織異常；激素受體-配體結(jié)合異常與細(xì)胞核移位異常；受體結(jié)構(gòu)異常；激素抑制基因異常；轉(zhuǎn)錄因子的作用。c-Fos和AP-1－激素抵抗型哮喘是慢性、未經(jīng)治療的、AP-1介導(dǎo)的炎癥的結(jié)果。第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一上氣道疾病與哮喘

上氣道疾病可影響哮喘的臨床表現(xiàn)或改變其自然病程，而治療上氣道疾病可使哮喘癥狀好轉(zhuǎn)。第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

ARIA提出“一個氣道，一種疾病”的概念過敏性鼻炎與哮喘：具有相似的發(fā)病機制和病理改變第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一花粉、灰塵、動物皮毛等變應(yīng)原、污染物質(zhì)、病毒和細(xì)菌感染、某些藥物變應(yīng)性鼻炎哮喘變應(yīng)性鼻炎和哮喘可在相同的誘因下產(chǎn)生病因第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一變應(yīng)性鼻炎影響哮喘發(fā)生的可能機制反射

A．鼻支氣管反射

B．改變鼻腔阻力的反射

C．鼻腸反射

D．淹沒反射呼吸方式的改變：溫度/濕度調(diào)節(jié)失控鼻-骨髓-肺效應(yīng)通路：先祖細(xì)胞的活化全身性氣道炎癥反應(yīng)的增加炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的“竇-肺”沉積第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一變應(yīng)性鼻炎（二氧化硅顆粒）傳入神經(jīng)神經(jīng)中樞哮喘傳出神經(jīng)（膽堿能神經(jīng)）鼻炎患者可通過鼻—支氣管反射引起哮喘切斷三叉神經(jīng)阿托品第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鼻后滴漏第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鼻粘膜腫脹和分泌物潴留導(dǎo)致鼻腔阻塞鼻呼吸改為口呼吸為主干冷空氣直接對下呼吸道的刺激增加了變應(yīng)原和污染物的吸入誘發(fā)哮喘變應(yīng)性鼻炎后鼻部分泌物倒流呼吸方式的改變第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鼻-骨髓-肺效應(yīng)通路：祖細(xì)胞的活化第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一抗原細(xì)胞因子骨髓氣道高反應(yīng)性氣道粘附分子

病毒感染鼻氣管反射物理過濾功能

炎癥第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一兼治變應(yīng)性鼻炎和哮喘局部治療：經(jīng)鼻吸入皮質(zhì)激素系統(tǒng)治療：特異性免疫治療（SIT）抗組胺藥物抗白三烯藥物其它-皮質(zhì)激素、減充血藥物

IgE單克隆抗體等第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鼻竇疾病與哮喘鼻-鼻竇-支氣管反射－“驟然吸氣死”（suddensniffingdeath）全身-氣道炎癥反應(yīng)增強PNDs第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鼻竇炎影像診斷為PNDS的每位患者都應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)檢查現(xiàn)有文獻顯示，幾乎100%鼻竇炎患者影像學(xué)檢查異常SmyrniosNA,IrwinRS,CurleyFJ.Chest1995;108:991–997IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.AmRevRespirDis1990;141:640–647第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一職業(yè)性哮喘職業(yè)性哮喘是指在工作環(huán)境中吸入致喘物質(zhì)所引起的一種特殊類型的哮喘，約占哮喘總?cè)藬?shù)的5％以上隨著新的化學(xué)合成物不斷投放市場，職業(yè)性哮喘的發(fā)病有增高的趨勢。第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一職業(yè)性哮喘：臨床表現(xiàn)與一般哮喘類似，主要特點：哮喘癥狀的發(fā)生、發(fā)作均與職業(yè)性致喘物接觸有明確的因果關(guān)系，通常在接觸職業(yè)性致喘物后立即出現(xiàn)喘息、咳嗽、胸部緊束感或呼吸困難，若脫離接觸（如休息、節(jié)假日）則不再發(fā)作，再接觸則又發(fā)作，如不調(diào)離接觸環(huán)境，則呈反復(fù)發(fā)作性喘息。第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一職業(yè)性哮喘：診斷診斷涉及勞動保護和經(jīng)濟補償。世界各國有相應(yīng)的法規(guī)和限定范圍，如英國補償?shù)穆殬I(yè)性哮喘有14類214種致喘物。我國規(guī)定的職業(yè)性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)中，只限于直接接觸下列職業(yè)性致喘物的人員所引起的職業(yè)性哮喘異氰酸脂類，包括甲苯二異氰酸脂（TDI）、二苯甲基二異氰酸脂（MDI）、六亞甲基二異氰酸脂（HDI）、萘二異氰酸脂（NDI）；苯酐類，包括鄰苯二甲酸酐（PA）、1，2，4苯三酸酐（TMA）、四氯苯二酸酐（TCPA）等；多胺固化劑如乙烯二胺、二乙烯三胺、三乙烯四胺等第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一職業(yè)性哮喘：診斷標(biāo)準(zhǔn)工作中接觸以上范圍的職業(yè)致喘物，有害工作工齡一般在半年以上；從事該項工作前無哮喘病史；從事此項工作后出現(xiàn)發(fā)作性或可逆性哮喘，伴有