流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)

流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)1第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】EBM的概念、EBM實(shí)踐基本步驟【熟悉】防治、病因研究中證據(jù)的分級2第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日概述

EBM實(shí)踐的步驟與方法系統(tǒng)綜述目錄3第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日一、概述誰把醫(yī)學(xué)知識(shí)放到教科書里的？依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識(shí)？教科書里的知識(shí)是否都是正確的？4第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式：經(jīng)驗(yàn)1.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生一、概述5第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日放血療法6第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日GeorgeWashington(1732-1799)7第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日1816年，AlexanderHamilton336名患病士兵放血組(112名)：35名死亡非放血組(224名)：6名死亡病死率35/112=31.3%6/224=2.7%8第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式：經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn)：19481.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生9第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日延遲有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代62540<1%無推薦/試用80年代中126125<1‰無推薦/試用80年代末1521059<1/10000偶有推薦90年代1948154<1/100000仍無推薦鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20~30年10第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日ArchieCochrane：整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界應(yīng)著手系統(tǒng)總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。ArchieCochrane（1909-1988）11第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日ArchieCochrane：應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論，首先提出了系統(tǒng)評價(jià)的思想。ArchieCochrane（1909-1988）12第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明：20%有益的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)IainChalmers第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致，僅2篇顯示有效。14第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日1RR利于試驗(yàn)組利于對照組尚不能說明試驗(yàn)組優(yōu)于對照組試驗(yàn)組優(yōu)于對照組結(jié)局：病死率15第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日結(jié)論：皮質(zhì)類固醇短程療法可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)成效：在歐美得到推廣使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％TheCochraneCollaboration16第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日1992年，Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine:醫(yī)生必須不斷地直接從科學(xué)研究中學(xué)習(xí)新知識(shí)，必須首先掌握檢索、閱讀、理解和應(yīng)用科研報(bào)告的能力。17第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日1992年，牛津大學(xué)成立Cochrane中心，并于1993年召開第一屆年會(huì)，成立Cochrane協(xié)作網(wǎng)(TheCochraneCollaboration)IainChalmers18第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日對循證醫(yī)學(xué)的討論和批評難道過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？研究證據(jù)不存在時(shí)如何進(jìn)行循證決策？19第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日2.經(jīng)典EBM——循證臨床實(shí)踐“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。”——DavidSackett,199620第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日MuirGray：遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理模式、公共衛(wèi)生措施和醫(yī)療衛(wèi)生政策的學(xué)問。3.循證醫(yī)療衛(wèi)生決策(evidence-baseddecisionmakinginhealthcare)MuirGray21第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問，包括針對個(gè)體病人循證臨床實(shí)踐和針對群體的宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。4.廣義的EBM22第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日現(xiàn)有可用的資源資源分配的價(jià)值取向醫(yī)學(xué)決策的三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)EBM23第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性乳腺切除術(shù)預(yù)防乳腺癌AngelinaJolie24第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日二、EBM實(shí)踐的步驟1.確定擬弄清的問題2.全面查找證據(jù)3.嚴(yán)格的評價(jià)證據(jù)4.得出結(jié)論，用于決策5.后效評價(jià)，與時(shí)俱進(jìn)25第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日1.確定擬弄清的問題背景問題一般知識(shí)問題詞根+動(dòng)詞+疾病或疾病的某方面何時(shí)發(fā)病？是否有家族史？

治療藥物有哪些？26第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日前景問題涉及疾病的轉(zhuǎn)歸、與臨床決策有關(guān)的問題

通常包括4個(gè)基本成分：PICOP：patientsI/C：intervention/comparisonO：outcomes用抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低急性缺血性腦卒中患者的遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？化療能否提高癌癥病人生存率？27第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日按研究方法按研究類型按用戶需要按獲得渠道原始研究病因研究供臨床醫(yī)生使用公開發(fā)表的二次研究診斷研究供衛(wèi)生管理者使用灰色文獻(xiàn)預(yù)防研究在研證據(jù)治療研究網(wǎng)上信息預(yù)后研究（1）證據(jù)的分類2.全面查找證據(jù)28第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日（2）證據(jù)的分級證據(jù)級別證據(jù)水平研究類型:防治、病因ⅠⅠa同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評價(jià)Ⅰb高質(zhì)量的單個(gè)RCTⅠc全或無病例系列ⅡⅡa同質(zhì)性隊(duì)列研究的SRⅡb單個(gè)隊(duì)列研究Ⅱc結(jié)局性研究ⅢⅢa同質(zhì)性病例對照研究的SRⅢb單個(gè)病例對照研究ⅣⅣ病例系列報(bào)告ⅤⅤ專家意見/基礎(chǔ)研究29第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日（3）文獻(xiàn)的檢索檢索方法：計(jì)算機(jī)+手工數(shù)據(jù)庫：Medline、Embase等檢索詞與檢索策略：查全、查準(zhǔn)30第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日檢索詞與檢索策略方法：列出與問題有關(guān)的詞匯進(jìn)行組合問題：長期服用阿司匹林能否降低高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)P：高血壓I：阿司匹林O：心腦血管事件

S：RCT/系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析/乙酰水楊酸/抗凝劑……/卒中/心肌梗死/缺血性心臟病……31第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日檢索詞與檢索策略表示相同要素的詞匯間用OR連接，不同要素的詞匯間用AND連接高血壓AND(阿司匹林OR乙酰水楊酸OR抗凝劑OR……)AND(心腦血管事件OR卒中OR……)AND(RCTOR

系統(tǒng)評價(jià)ORMeta分析)——可能與阿司匹林治療高血壓有關(guān)的RCT或系統(tǒng)評價(jià)32第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日TheeffectivenessandsafetyofChineseherbalmedicinesforhyperthyroidism.中藥治療甲亢的療效和安全性P:Patientswithhyperthyroidism.

研究對象：甲亢病人I:ChinesemedicinalherbsaloneorChinesemedicinalherbs+anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine.

干預(yù)措施：中藥治療或中藥+西藥/放療C:anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine

對照措施：西藥或放療O:recovery;

relapserates;adverseeventsetc.

結(jié)局：治愈；復(fù)發(fā)率；副反應(yīng)S:randomizedclinicaltrials

研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對照試驗(yàn)33第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日Searchstrategy(1):patients#1hyperthyroidism#2thyrotoxicosis#3Graves'disease#4or/1-334第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日Searchstrategy(2):intervetion#5herbalextract$.mp.#6herbalpreparation$.mp#7PlantExtracts#8botanicalextract$.ti,ab.#9Plants,Medicinal#10medicinalplant$.ti,ab.#11Medicine,Kampo/orPhytotherapy/orDrugs,ChineseHerbal……#26or/5-2535第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日Searchstrategy(3):studydesign

#27randomizedcontrolledtrial.pt.

#28controlledclinicaltrial.pt.

#29randomized.ab.

#30placebo.tw.#31clinicaltrialsastopic.sh.

#32randomly.ab.

#33trial.ti.

#34(crossoverorcross-overorcrossover).tw.

#35or/27-34

#36expanimals/nothumans.sh.

#3735not3636第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日Searchstrategy(4)

#384and26and37——可能與中藥治療甲亢有關(guān)的RCT37第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日3.嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)真實(shí)性—隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)分組方法是否正確；是否正確做到了分配方案的隱藏；是否采用了盲法；失訪/退出比例是否采用了ITT(intentiontotreat)分析選擇性報(bào)告研究結(jié)果38第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日可靠性：可信區(qū)間適應(yīng)性：研究對象的代表性3.嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)39第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日4.綜合分析，得出結(jié)論肯定的最佳證據(jù)：推薦應(yīng)用無效或有害：建議停止應(yīng)用缺乏高質(zhì)量的證據(jù)：建議進(jìn)一步研究根據(jù)各項(xiàng)研究之間是否存在異質(zhì)性，選擇進(jìn)行定性分析或者定量分析。40第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日5.后效評價(jià)，與時(shí)俱進(jìn)證據(jù)永遠(yuǎn)不夠不斷更新終身教育41第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日提出問題設(shè)計(jì)相關(guān)研究補(bǔ)充證據(jù)檢索文獻(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量有足夠高質(zhì)量的證據(jù)綜合分析，得出結(jié)論后效評價(jià)，不斷更新推薦臨床或管理者使用無相關(guān)文獻(xiàn)文獻(xiàn)數(shù)量不夠或質(zhì)量不高選擇最佳證據(jù)數(shù)據(jù)庫逐級選擇次佳數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程42第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日三、系統(tǒng)評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)(systematicreview)針對某個(gè)主題，系統(tǒng)、全面地收集此前所有的研究結(jié)果，用嚴(yán)格的評價(jià)原則和方法，篩選出符合要求的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合結(jié)論，并隨著新的研究的出現(xiàn)不斷更新的過程。43第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日系統(tǒng)評價(jià)的作用和意義應(yīng)對信息爆炸的挑戰(zhàn)避免“只見樹木不見森林”克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷44第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日系統(tǒng)評價(jià)的步驟1.提出問題并制定文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)PICOS2.檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索詞45第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日3.選擇文獻(xiàn)收集的文獻(xiàn)可能合格的文獻(xiàn)閱讀題目/