新生兒呼吸機(jī)和導(dǎo)管的相關(guān)性感染

新生兒呼吸機(jī)和導(dǎo)管的相關(guān)性感染第1頁(yè)/共33頁(yè)摘要新生兒呼吸機(jī)和導(dǎo)管相關(guān)性感染（ＶＡＰ＆ＣＲＢＳＩ）的現(xiàn)狀和意義流行病學(xué)調(diào)查病因?qū)W防御措施第2頁(yè)/共33頁(yè)現(xiàn)狀和意義是醫(yī)院感染病死率的首要原因1）機(jī)械通氣和各種導(dǎo)管置留為ICU獲得性感染的危險(xiǎn)因素之一，占醫(yī)院感染的15%或以上2）病死率為20～41％(取決于感染的病原體、預(yù)先使用的抗微生物藥物治療，基礎(chǔ)疾病)CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003Heylandetal,AmJRespirCritCareMed1999;159:1249Bercaultetal,CritCareMed2001;29:2303第3頁(yè)/共33頁(yè)現(xiàn)狀和意義ICU內(nèi)發(fā)生率：1）VAP的發(fā)生與患者年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度等相關(guān),發(fā)生率較高（13%～66.7%）,病情反復(fù)２）血管內(nèi)導(dǎo)管：7.7例次/1000導(dǎo)管留置日３）臍帶血管導(dǎo)管和CVCs：11.3例次/1000導(dǎo)管留置日（＜1Kg）4.0例次/1000導(dǎo)管留置日（＞2.5Kg）第4頁(yè)/共33頁(yè)現(xiàn)狀和意義VAP的細(xì)菌譜以革蘭陰性桿菌為主,且多為多重耐藥菌,對(duì)常見抗生素不敏感。CRBSI以凝固酶陰性葡萄球菌占所有致病菌為主[KlompasM.Doesthispatienthaveventilator-associatedpneumonia[J].JAMA,2007,297(14):1583-1593.]第5頁(yè)/共33頁(yè)現(xiàn)狀和意義增加呼吸機(jī)的使用增加住院日增加費(fèi)用第6頁(yè)/共33頁(yè)流行病學(xué)調(diào)查第7頁(yè)/共33頁(yè)VAP流行病學(xué)調(diào)查

易感因素：胎齡≤37W出生體重≤2500g(體重<2kg的新生兒發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性是體重≥4kg者的2.5倍機(jī)械通氣時(shí)間≥3d有原發(fā)肺疾病平臥臥位有使用H2拮抗劑(周敏,丁愛國(guó).新生兒醫(yī)院感染研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(8):799-800)第8頁(yè)/共33頁(yè)VAP流行病學(xué)調(diào)查感染途徑:呼吸機(jī)管道濕化罐復(fù)蘇器不注意洗手----造成外源性感染的重要原因第9頁(yè)/共33頁(yè)VAP流行病學(xué)調(diào)查抗酸劑的應(yīng)用及體位因素仰臥位易發(fā)生反流誤吸,使胃腸道內(nèi)G-桿菌逆行感染第10頁(yè)/共33頁(yè)VAP流行病學(xué)調(diào)查新生兒呼吸道生理特點(diǎn)：新生兒氣道相對(duì)狹窄,彈性纖維及肌肉發(fā)育不完善,管壁易變形、塌陷,黏膜柔嫩,血管豐富及纖毛運(yùn)動(dòng)差,不僅容易發(fā)生感染,而且可導(dǎo)致阻塞,出現(xiàn)呼吸困難。免疫功能發(fā)育差第11頁(yè)/共33頁(yè)VAP流行病學(xué)調(diào)查濫用抗生素：增加多耐藥微生物細(xì)菌的定植和感染第12頁(yè)/共33頁(yè)VAP流行病學(xué)調(diào)查細(xì)菌生物膜：導(dǎo)管表面定植形成細(xì)菌生物膜（ETT-BF）可能是其感染持續(xù)存在的一個(gè)病原來(lái)源。→導(dǎo)致感染遷延不愈第13頁(yè)/共33頁(yè)重癥護(hù)理干預(yù)增加了醫(yī)院內(nèi)肺炎的易感性氣管定植改變了宿主的防御機(jī)制醫(yī)院感染肺炎增加插管AACNVAPPracticeAlert第14頁(yè)/共33頁(yè)CRBSI流行病學(xué)調(diào)查危險(xiǎn)因素:1)靜脈輸入脂肪乳是LBWI（＜1Kg）發(fā)生凝固酶陰性葡萄球菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是NICU念珠菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2)UAC：LBWI且抗菌藥物治療＞10dUVC:出生體重正常兒且接受靜脈營(yíng)養(yǎng)者留置時(shí)間第15頁(yè)/共33頁(yè)CRBSI流行病學(xué)調(diào)查危險(xiǎn)因素：2）CVCs:導(dǎo)管留置時(shí)間與每日感染發(fā)生幾率之間無(wú)明確相關(guān)性，證明常規(guī)更換CVCs不能有效降低相關(guān)感染發(fā)生率。

第16頁(yè)/共33頁(yè)病因?qū)W細(xì)菌為主多為條件致病菌、多藥耐藥菌及難治性病原菌以革蘭陰性桿菌為主，主要是肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌。少見為金葡菌、溶葡菌、表葡菌和真菌第17頁(yè)/共33頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防AACNVAPPracticeAlert第18頁(yè)/共33頁(yè)一般防治1.洗手：重要作用！2.保持病房清潔無(wú)菌Albert,NEJM1981;Preston,AJM1981;Tablan,1994AACNVAPPracticeAlert第19頁(yè)/共33頁(yè)一般防治3.盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間盡量使用鼻面罩機(jī)械通氣治療第20頁(yè)/共33頁(yè)一般防治嚴(yán)格消毒,定期更換呼吸機(jī)管道避免呼吸機(jī)管道內(nèi)凝水吸入吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,壓力控制在13.3kPa4.嚴(yán)格無(wú)菌操作：氣管插管－呼吸機(jī)管道－濕化液－吸痰第21頁(yè)/共33頁(yè)呼吸設(shè)備更換的頻率呼吸機(jī)管路氣管內(nèi)套管呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械裝置不要常規(guī)更換沒有足夠的資料患者間CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003AACNVAPPracticeAlert第22頁(yè)/共33頁(yè)一般防治5.抬高頭位,避免預(yù)防性應(yīng)用制酸藥第23頁(yè)/共33頁(yè)一般防治6.避免不必要的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,根據(jù)藥敏合理選用抗菌藥物第24頁(yè)/共33頁(yè)一般防治7.全身支持治療對(duì)VLBWI或早產(chǎn)兒,主張應(yīng)用大劑量丙種球蛋白預(yù)防有報(bào)道對(duì)發(fā)生VAP的重癥感染患兒加用大劑量丙種球蛋白(200～400mg/kg),感染率為42.8%,而未用者感染率為100%,可見丙種球蛋白對(duì)VAP有預(yù)防及協(xié)同治療作用[董力杰,王祥,周東元,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床探討[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2002,9(1):27-28]第25頁(yè)/共33頁(yè)CategoryⅠA：強(qiáng)烈建議采納此建議，有設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果有力支持此建議。

CategoryⅠB；強(qiáng)烈建議采納此建議，有實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查支持此建議，有可靠的理論依據(jù)。

CategoryⅠC：此建議為國(guó)家或者衛(wèi)生部門制訂的法規(guī)、制度或標(biāo)準(zhǔn)所要求。

CategoryⅡ：建議采納此建議，部分臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查支持采納此建議，有一定的理論依據(jù)。

Unresolvedissue：由于支持此建議的依據(jù)不充分，或者效果不肯定，是否采納此建議尚無(wú)定論。第26頁(yè)/共33頁(yè)VAP的預(yù)防CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003AACNPracticeAlertforVAP,2004吸痰前后、接觸呼吸設(shè)備前后、與病人呼吸道分泌物接觸前后要洗手.IA類AACNVAPPracticeAlert第27頁(yè)/共33頁(yè)氣管插管超過24小時(shí)的患者采用持續(xù)聲門下吸引如無(wú)禁忌癥，將床頭抬高至少30度VAP預(yù)防II類CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003AACNPracticeAlertforVAP,2004第28頁(yè)/共33頁(yè)沒有資料支持以下措施應(yīng)用小口徑的胃管代替大口徑的胃管持續(xù)代替間斷喂養(yǎng)胃管代替小腸管閉合式吸引代替開放式吸引應(yīng)用特殊的可以側(cè)翻的動(dòng)力床第29頁(yè)/共33頁(yè)口腔護(hù)理口腔護(hù)理、口咽部定植與VAP的關(guān)系尚不清楚。牙菌斑可能是細(xì)菌的儲(chǔ)主嚴(yán)格的口腔護(hù)理能降低VAP的研究很少第30頁(yè)/共33頁(yè)可行性預(yù)防感染措