急診的搶救護理配合放映

急診的搶救護理配合放映第1頁/共99頁第2頁/共99頁第3頁/共99頁第4頁/共99頁第5頁/共99頁第6頁/共99頁第7頁/共99頁第8頁/共99頁第9頁/共99頁第10頁/共99頁第11頁/共99頁第12頁/共99頁第13頁/共99頁第14頁/共99頁急診科是醫(yī)院中急重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路。急診科設有內(nèi)、外、發(fā)熱門診等。因此，急診科的工作可以說是醫(yī)院總體工作的縮影，直接反映了醫(yī)院的治療、護理工作質(zhì)量和人員素質(zhì)水平。第15頁/共99頁急診科的普遍現(xiàn)狀醫(yī)生流動快固定醫(yī)生少經(jīng)驗相對欠缺儀器設備相對落后護理半邊天第16頁/共99頁急診室的工作特點：

急忙多學科性第17頁/共99頁精神壓力大來自病人需求的壓力來自社會輿論的壓力來自同行競爭的壓力來自醫(yī)院晉升、評價等壓力結(jié)果：大量醫(yī)護人員改行第18頁/共99頁開放式服務，風險大我國醫(yī)療社會保障體系殘缺；媒體與社會輿論對醫(yī)療機構(gòu)服務的宣傳不夠全面，使患者及家屬對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任危機；患者及家屬缺乏相關的醫(yī)學知識，對醫(yī)療護理的高風險性和不穩(wěn)定性缺乏了解，對搶救和治療效果期望值過高；“舉證責任倒置”是醫(yī)護人員獨立承當醫(yī)療護理風險；社會心理學普遍認為病人是弱者，應當受到社會廣泛同情，而醫(yī)護人員是醫(yī)療技術的掌握者，病人的命運掌握在醫(yī)護人員手中，醫(yī)護人員獨立承擔醫(yī)療護理風險是天經(jīng)地義的事。第19頁/共99頁急診工作范圍

1.非搶救性工作：1.1治療1.2留觀1.3清創(chuàng)2.

搶救工作2.1呼吸配合2.2循環(huán)配合2.3搶救記錄第20頁/共99頁搶救病人時，動作要敏捷，能不說話，盡量不說話，只復述口頭醫(yī)囑，搶救后在咨詢不懂的知識第21頁/共99頁急診護士的要求標準1.有較強的急救護理意識2.快捷的反應速度3.有效的反應質(zhì)量4.良好的服務態(tài)度5.良好的素質(zhì)第22頁/共99頁

搶救中的分工與配合當我們是三個人的時候主管或高年資護士位于病人的床頭，負責呼吸系統(tǒng)，協(xié)助人工氣道的建立和管理，如吸氧、吸痰、輔助呼吸，固定插管，觀察病情，安撫病人等負責治療的護士位于病人左腰位，負責循環(huán)系統(tǒng)管理，建立靜脈通路，協(xié)助除顫，上搶救儀器，按醫(yī)囑用藥等協(xié)助、巡回護士位于床尾，負責準備搶救用物、配合甲乙護士工作、傳遞用物，進行簡單的急救處理如包扎、止血、固定等第23頁/共99頁

搶救中的分工與配合當我們是兩個人的時候主管或高年資護士位于病人的床頭，負責呼吸系統(tǒng)，協(xié)助人工氣道的建立和管理，如吸氧、吸痰、輔助呼吸，固定插管，觀察病情，安撫病人等另一人位于病人左腰位，負責建立靜脈通路，上監(jiān)護儀，按醫(yī)囑用藥，進行簡單的急救處理如包扎、止血、固定等兩人共同承擔協(xié)助和巡回的工作第24頁/共99頁注意：一切行動聽指揮必須明確搶救負責人：通常是站在患者頭側(cè)負責氣道的那個人。每次搶救只有一個負責人！所有人員必須聽從負責人的指揮。搶救負責人必須：熟悉所有搶救設備，熟悉掌握心肺復蘇，氣管插管和中心靜脈置管具有溝通能力：家屬、一線醫(yī)師、兄弟科室、上級醫(yī)師。第25頁/共99頁

一切行動聽指揮由搶救負責人指定每個人的任務搶救車/除顫儀/監(jiān)護儀/硬板/氧氣/吸引器建立氣道（建議呼吸器，氣管插管）胸外按壓，檢查循環(huán)建立靜脈通路，給藥，留取標本聯(lián)系有關人員（上級醫(yī)師，急診/ICU/麻醉科醫(yī)師，家屬）記錄醫(yī)囑和搶救時間第26頁/共99頁我們爭取做到最好醫(yī)護配合默契，合作愉快家屬理解，不干擾搶救，無過激行為做到我們所能做到的最好第27頁/共99頁搶救后的醫(yī)護協(xié)作及時核對和補開口頭醫(yī)囑完善病例和護理記錄，搶救記錄內(nèi)容一致，醫(yī)護及時溝通與提醒所有搶救記錄6小時內(nèi)完成第28頁/共99頁搶救藥品、儀器、設備的管理搶救室用物四定、三及時四定：定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修三及時：及時檢查、及時消毒、及時補充搶救室所有儀器設備、藥品必須處于備用狀態(tài)，人人均有為下個病人搶救做準備的意識、第29頁/共99頁轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運需要安排的事項轉(zhuǎn)運前的安排：到達地的情況，到達地的人員準備參加轉(zhuǎn)運的人員轉(zhuǎn)運需要的器械與藥物轉(zhuǎn)運中患者需要的監(jiān)測轉(zhuǎn)運前的有效溝通第30頁/共99頁轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運危重患者之前必須評估風險，估計可能出現(xiàn)的問題，做好充分準備，醫(yī)護協(xié)助和合作，途中密切監(jiān)測生命體征，縮短轉(zhuǎn)運時間。確保生命體征的穩(wěn)定是最基本的要求。第31頁/共99頁

轉(zhuǎn)運的禁忌癥

心跳呼吸驟停進行CPR者急性心臟壓塞可能引起心搏驟停者腹部閉合傷致血壓為0者呼吸道梗阻可能引起呼吸停止者第32頁/共99頁

嚴重多發(fā)傷患者的急救護理體會第33頁/共99頁第34頁/共99頁第35頁/共99頁第36頁/共99頁第37頁/共99頁嚴重多發(fā)傷的特點是傷情重、變化快，稍一延誤即可造成傷員的死亡。因此，在急診科進行的搶救工作是挽救嚴重多發(fā)傷患者生命的關鍵，而主動、及時有效的護理配合對搶救工作的成功與否至關重要第38頁/共99頁

急救護理措施傷情評估與護理通過“一看、二問、三檢查”判斷嚴重程度。護理核心為ABCU：A呼吸道護理，保持呼吸道通暢，準備吸引裝置，氣管插管包，氣管切開包于床旁，便于急用。B注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，觀察皮膚顏色，防止二氧化氮蓄積，低氧血癥，有效給氧，確保Pao2>92%。C循環(huán)系統(tǒng)護理，心電監(jiān)護，嚴密觀測心功能狀態(tài)的同時，立即建立兩條以上的靜脈通道。目的是及時有效的補充血容量和及時給予藥物。U尿量監(jiān)測，常規(guī)留置導尿，監(jiān)測腎功能，了解抗休克的效果。第39頁/共99頁急救護理程序一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎。第40頁/共99頁

1、保持呼吸道通暢嚴重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時吸凈呼吸道分泌物，給予面罩吸氧，氧流量4—6L／min。

2、建立靜脈通道，快速補充血容量加快補充有效血容量是搶救嚴重多發(fā)傷休克的重要措施。給予建立2~3條以上靜脈通道，應選上肢靜脈、頸內(nèi)（外）靜脈、鎖骨下靜脈為宜，采用18—22號靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢。在前30min內(nèi)輸平衡液1500m1，然后輸入膠體，其晶體與膠體之比為3：1。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速第41頁/共99頁3及時控制出血

嚴重多發(fā)傷的開放性傷，出血快、失血多，在短時間內(nèi)可造成患者血容量銳減而導致休克死亡。因此，我們對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血。傷口出血呈噴射樣涌出立即給予傷口止血，找到動、靜脈活動性出血點，行結(jié)扎并用無菌敷料包扎止血，很快達到止血的目的。同時，快速補充血容量，直接送人手術室手術。在靜脈穿刺成功后，立即常規(guī)血液標本采集，及時做交叉配血及生化、紅細胞壓積等化驗檢查第42頁/共99頁4、及時監(jiān)測

采用多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。根據(jù)中心靜脈壓掌握補液量及滴數(shù)。根據(jù)血氧飽和度了解缺氧情況，隨時調(diào)整吸氧濃度。留置導尿，準確記錄每小時尿量。

5、做好術前準備護土應及時做好配血、皮試、備皮、導尿、置胃管等術前準備。

第43頁/共99頁熟練的業(yè)務技能是搶救成功的關鍵

護士快速、敏捷的應急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎。在搶救中，護士及時配合醫(yī)生解除呼吸梗阻確保了呼吸道通暢。對病情做到嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，對提高醫(yī)療工作質(zhì)量起到了重要作用。第44頁/共99頁重視心理護理

嚴重多發(fā)傷患者傷情重、變化快，隨時都可能發(fā)生生命危險，對搶救工作沉著冷靜、有條不紊、迅速準確，運用非語言交流手段。以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練技術、穩(wěn)重姿態(tài)，給患者及家屬增加信任和安全感。及時提供搶救信息，力求減輕家屬心理負擔，取得理解與支持，保證搶救工作順利進行。

搶救中幾乎100%病人有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳的治療和護理。尤其對意識清醒的病人，心理護理應貫穿在整個急救護理中。第45頁/共99頁心臟電復律（cardioversion）亦稱心臟電除顫（electricdefibrillation）是利用高能脈沖電流經(jīng)胸壁或直接作用于心臟，治療多種快速性心律失常使之恢復竇性心律的方法。

第46頁/共99頁室顫、室撲

絕對適應癥

緊急電復律

盲目電除顫——心臟驟停不外乎室顫、心搏停止、心肌無效電活動3種類型，其中室顫占80%以上

時間就是生命??！

時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復成功率將降低7%—10%！

第47頁/共99頁除顫時的注意事項：

1.電極板應該緊貼病人皮膚并稍為加壓（5kg），不能留有空隙，邊緣不能翹起。

2.安放電極處的皮膚應涂導電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。

第48頁/共99頁除顫時的注意事項：

3.兩個電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應保持電極板把手的干燥，不能被導電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。

4.操作者在進行放電前，應告知周圍的人員離開病床，以免發(fā)生電擊傷。

第49頁/共99頁第50頁/共99頁第51頁/共99頁

經(jīng)胸壁體外電復律常用能量選擇

心律失常能量

心房顫動100～150J

心房撲動50～100J

室上性心動過速100～150J

室性心動過速100～200J

心室顫動200～360J

注：能量（焦耳J）＝功率（瓦）×時間（秒）

第52頁/共99頁案例、2000年4月22日7點30分，在島根縣有一個名叫“籮屋”的特別養(yǎng)護老人院，一名職員在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營養(yǎng)液時，誤將營養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，約1h后護士前來巡視病房，待發(fā)現(xiàn)有誤時，營養(yǎng)液已進入患者肺內(nèi)200ml，當時立即將患者轉(zhuǎn)往大阪松江市內(nèi)的醫(yī)院，截止4月25

日患者生命垂危。第53頁/共99頁案例、2000年4月9日，一位死于神戶市真星醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點一位76歲的女性患者接受了值班護士為她進行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。第54頁/共99頁氣管插管最有效的人工氣道要求患者具備的條件基本的氧合水平清除口咽部分泌物要求很高的技能與經(jīng)驗可能會產(chǎn)生致命的并發(fā)癥會厭聲帶聲門食道第55頁/共99頁經(jīng)口氣管插管優(yōu)點操作簡單，可在緊急情況下置入導管可置入相對較粗的導管;吸痰較容易并發(fā)癥較少缺點導管固定不安全，易移位、脫出清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適口腔護理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進食氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言的溝通第56頁/共99頁經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點易于固定且相對安全病人多能耐受便于口腔護理不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險缺點操作比經(jīng)口插管復雜，不易迅速置入導管并發(fā)癥相對較多第57頁/共99頁氣管切開置管優(yōu)點易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護理病人可經(jīng)口進食導管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流缺點操作復雜創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多出血、皮下氣腫或縱膈氣腫氣胸、切口感染第58頁/共99頁環(huán)甲膜穿刺置管

緊急情況插管困難會厭水腫頸椎損傷引起呼吸道受損者咽喉骨折第59頁/共99頁氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法第60頁/共99頁膠布固定法第61頁/共99頁繩帶固定法

第62頁/共99頁彈力固定帶固定法第63頁/共99頁支架固定法第64頁/共99頁氣囊的管理位置

插管末端上3cm作用

保證所有氣體進入肺部固定插管第65頁/共99頁氣囊的管理高容量低壓氣囊，氣囊壓力<25cmH2O不會發(fā)生氣管粘膜損傷。理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細血管血流灌注臨床上應選擇“最小閉合容量技術(MOV)”和“最小漏氣技術(MLT)”可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，最高不可超過18mmHg(25cmH2O)第66頁/共99頁氣囊的管理定期放氣囊的問題目前不主張定期放氣但非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力仍有必要。氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物第67頁/共99頁人工氣道濕化的目的保持氣道的溫度和濕度,保持氣道的生理功能.稀釋呼吸道內(nèi)分泌物,易于咳出或吸引.

第68頁/共99頁案例、2000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器。就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。第69頁/共99頁濕化的基本原理正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。鼻腔:溫度30-34℃，相對濕度80%-90%隆突:溫度37℃，相對濕度達95%以上肺泡:溫度37℃，相對濕度100%。第70頁/共99頁常用氣道濕化方法溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入濕化氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水第71頁/共99頁溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)

氯化鋰海綿有結(jié)合化學水和儲熱作用，呼出氣中的水分及熱可部分循環(huán)吸入，減少呼吸道的失水及對氣體進行適當加溫。脫水、呼吸道分泌物粘稠、氣道高阻力不宜用。第72頁/共99頁濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化

將無菌蒸餾水或注射用水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體進行混合，達到加溫加濕目的。吸入氣體溫度32-35℃。第73頁/共99頁霧化器霧化吸入濕化

射流原理降水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道達到濕化目的。第74頁/共99頁氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水

直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化夜進行濕化。臨床現(xiàn)狀:還在使用,濕化量24小時至少250ml文獻報道:不主張使用第75頁/共99頁臨床常用的濕化液無菌蒸餾水0.45%氯化鈉0.9%氯化鈉3%高滲鹽水第76頁/共99頁聯(lián)合使用濕化液臨床常依病情自制痰稀釋液：無菌生理鹽水５０ml＋糜蛋白酶４０００∪＋慶大霉素８萬∪＋地塞米松５mg,２－３h一次，３－５ml／次。第77頁/共99頁濕化的判斷標準濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。第78頁/共99頁人工氣道的凈化—吸痰吸痰的意義

清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)的準確性第79頁/共99頁吸痰時機－按需吸痰客觀情況：病人咳嗽、氣道壓力報警、血氧飽和度下降、肺部聽診等。病人方面：主動要求。只要可能，盡可能鼓勵病人自己咳痰。第80頁/共99頁吸痰的注意事項無菌技術操作原則每次吸痰不宜超過15秒吸痰時密切觀察生命體征的變化防止氣管插管脫出吸痰前后各給2-3分鐘純氧。吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。每次吸痰最多連續(xù)3次，且每次持續(xù)時不超過10-15秒第81頁/共99頁吸痰的注意事項吸痰管與負壓的玻璃接頭銜接要緊吸痰時嚴禁關閉呼吸機如果痰液粘稠不易吸出,注入濕化水,一般成人3-5ml,小兒0.5-1ml,將痰液稀釋松動。每次吸痰后進行肺部聽診,評價吸痰效果如果吸痰管不能下到氣管內(nèi)或很難下到氣管插管內(nèi),可能有栓塞或氣管插管打折,應聽診呼吸音,通知醫(yī)生,判斷是否需要重新插管。將吸痰管送入氣管插管深部拔出時再給負壓。吸痰負壓水平８０－１２０mmhg。第82頁/共99頁預防意外拔管每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度每日檢查氣管插管的深度對于煩躁或意識不清的病人，應適當約束呼吸機管道不宜固定過牢操作時應先將呼吸機管道從固定架上取下第83頁/共99頁預防醫(yī)源性感染

無菌操作安全并徹底清除氣道內(nèi)的分泌物細致的口腔護理 呼吸機治療管路及裝置要固定使用呼吸機和霧化管道應定期更換、消毒呼吸治療裝置消毒后應保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔第84頁/共99頁撤離呼吸機的指征呼吸平穩(wěn)心功能改善神智清楚，合作氧流量、濃度接近空氣血氣正常X光肺-胸膜正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)第85頁/共99頁

人工氣道護理

固定——牢固濕化——充分吸痰——徹底第86頁/共99頁研究表明護士的主動性更能為病人贏得黃金時間護士工作效率的高低直接影響復蘇質(zhì)量高質(zhì)量的心肺復蘇需要高質(zhì)量的團隊組合，復蘇團隊至少5人（2位醫(yī)生，3位護士）醫(yī)護按要求分工、協(xié)作，搶救時合理分布位置最快時能保障1分鐘完成除顫，三分鐘完成插管，極大提升搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生第87頁/共99頁調(diào)查情況在一項對386例心跳驟停發(fā)生情況的調(diào)查研究表明有81.1%的心跳呼吸驟?；颊呤怯勺o士第一時間發(fā)現(xiàn)的。第88頁/共99頁急診醫(yī)護協(xié)作和搶救配合病人的康復是醫(yī)生與護士共同勞動的成果，而每次成功的搶救更是醫(yī)護團隊的完美協(xié)作沒有優(yōu)秀的醫(yī)生，病人的生命安全難以保障，沒有護士的良好協(xié)作，優(yōu)秀的醫(yī)生無法彰顯職業(yè)才華第89頁/共99頁急診醫(yī)護協(xié)作的重要性醫(yī)療和護理兩個相對獨立而又密不可分的系統(tǒng)，既有分工又各有側(cè)重，既要緊密合作，又不能相互取代，根