耳鼻喉科技術(shù)操作規(guī)范5

TOC\o"1-3"\h\u30337臨床技術(shù)操作規(guī)范 1454臨床技術(shù)操作規(guī)范:耳鼻咽喉－頭頸外科分冊 173787體檢耳鼻喉科操作規(guī)程 10129106耳鼻喉科技術(shù)操作規(guī)范 10210182耳鼻咽喉科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行） 10913086耳鼻咽喉頭頸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 11127279耳鼻喉科技術(shù)操作規(guī)范 234臨床技術(shù)操作規(guī)范一、鼻骨骨折復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】1、鼻部骨折后鼻梁變形鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折觸診有骨摩擦感。2、鼻骨X線片顯示骨折錯位。3、如鼻部腫脹嚴(yán)重須待腫脹消退后盡早在2周內(nèi)進行骨折復(fù)位。【禁忌證】1、無特殊禁忌證。2、如合并嚴(yán)重的顱腦外傷應(yīng)首先處理顱腦外傷。3、如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病外傷后惡化應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位?！静僮鞣椒俺绦颉?、閉合式復(fù)位法用丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。⑴單側(cè)骨折可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)一葉置于鼻外將鉗閉合鉗住軟組織與骨折片稍加擰動并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。復(fù)位后行鼻腔填塞。如無鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。⑵雙側(cè)骨折可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨此時?？陕劶氨枪菑?fù)位聲用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方挾住鼻中隔垂直向上移動鉗的兩葉脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置復(fù)位鉗向上已達鼻骨下后方時即按上述方法抬起鼻骨。⑶鼻中隔須矯正者可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位或在偏曲一側(cè)先填塞將鼻中隔壓向?qū)?cè)再填塞對側(cè)鼻腔必要時在鼻外加以固定。⑷伴有鼻中隔血腫者應(yīng)先切開引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫然后再復(fù)位。2、開放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€碎骨片連接在一起，填塞鼻腔?！咀⒁馐马棥?、情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。2、合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3、復(fù)位后勿擠壓骨折處。4、昏迷患者，為預(yù)防窒息在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。二、鼻甲電烙、微波熱消融【適應(yīng)證】下鼻甲肥大以黏膜肥厚為主者。【禁忌證】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1、用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔觀察黏膜增生位置、范圍確定消融范圍。2、丁卡因麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3、用電凝器、雙極電凝或微波天線燒灼增生、肥厚的下鼻甲組織?！咀⒁馐马棥?、僅燒灼明顯肥厚處不能廣泛燒灼以免黏膜損傷過多。2下鼻甲后端應(yīng)重點燒灼。3可結(jié)合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積。4鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射下鼻甲部分切除術(shù)用機械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜增加鼻通氣有效截面積。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大黏膜增生伴有息肉樣變內(nèi)科保守治療效果欠佳者。【禁忌證】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉?1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。20°或30°鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔觀察黏膜增生位置確定切除范圍。3內(nèi)鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。4電凝止血或填塞止血。【注意事項】1切除部位以下鼻甲后端為主。2防止骨面暴露。3切除范圍宜適中防止過多切除下鼻甲組織。4鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜縮小下鼻甲體積以改善鼻腔通氣?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大尤其是骨性肥大?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉?1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。22利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜。3下鼻甲向中線移位。4于下鼻甲外下緣做L形切口分離下鼻甲黏骨膜瓣。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實質(zhì)。6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣。【注意事項】1切除范圍適中防止切除過多。2對合切口防止骨面裸露和延遲愈合。3鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。【治療原則】1明確診斷確認(rèn)鼻塞的原因。2應(yīng)全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度制定總體的治療方案。3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變?nèi)绫侵懈羝?、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等處理鼻息肉、鼻竇炎。4慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。5根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6術(shù)前對下鼻甲手術(shù)切除的范圍進行研究預(yù)測術(shù)后效果。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤允許在修正手術(shù)時達到最佳療效。鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔壓迫出血點以達到止血的目的。填塞物種類較多填塞時間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質(zhì)、粗細、部位及患者的狀況而異。填塞物種類繁多短期填塞可用油紗條長期填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血尤其是鼻腔前部出血?！窘勺C】明確的鼻咽部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔了解出血部位。不少患者出血較猛烈觀察較困難。2如患者狀況許可有條件應(yīng)用1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3如觀察到出血部位可用不同的止血材料直接壓迫出血點及周圍組織填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。4如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時可用油紗條填塞。填塞油紗條時應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊以達到良好的止血作用和防止脫落?！咀⒁馐马棥?通常于填塞后48~72h取出碘仿紗條可填塞2周后取出。2鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。3如無法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結(jié)扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達到鼻腔止血的過程?！具m應(yīng)證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血?！窘勺C】明確的鼻腔前部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔了解出血部位。不少患者出血較猛烈觀察較困難。2如患者狀況許可有條件應(yīng)用1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3用1丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入經(jīng)口咽部拉出口腔。5將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。6將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部向鼻腔前部拉出前方用紗卷固定結(jié)扎防止填塞物下滑?！咀⒁馐马棥?錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定以便取出時牽拉用。2通常填塞物于填塞后48~72h取出如用碘仿紗條可填塞1周。3填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。4后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫需注意防止窒息上頜竇穿刺沖洗術(shù)【適應(yīng)證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。2通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢?！窘勺C】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。21~2丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位10~15min后取出。3一手固定病人頭部另一手持上頜竇穿刺針拇指和示指固定針管的后2/3處掌心頂住針柄針尖斜面朝向鼻中隔由前鼻孔伸入下鼻道針尖落于距下鼻甲前端約15cm處使其緊靠下鼻甲根部方向斜對同側(cè)眼外眥稍用力鉆動有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進入上頜竇內(nèi)。4拔出針芯回抽無血抽出膿液送檢溫?zé)嵘睇}水沖洗然后也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗注入相應(yīng)抗生素?！咀⒁馐马棥?兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務(wù)人員固定。2穿刺部位及方向要正確防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。3未能確定刺入上頜竇前不要進行沖洗。4沖洗前務(wù)必回吸針管無血方可進行。5沖洗時如有阻力需輕輕變動針頭位置重新沖洗仍有阻力重新收縮中鼻道后再行沖洗若阻力仍大不可勉強沖洗。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7沖洗前后若無必要盡量不要注入空氣防止氣栓形成。8穿刺過程中若病人發(fā)生昏厥必須停止穿刺拔出穿刺針平臥休息對癥處理。鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?不明原因的嗅覺障礙。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范圍并進行活檢。5鼻腔異物鏡下探取。6尋找腦脊液鼻漏部位。7配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者?！窘勺C】無絕對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位、坐位或半坐位均可檢查前用1~2丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。2自下鼻道進鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔到達鼻咽部觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩?！咀⒁馐马棥?充分收縮麻醉輕柔操作保護黏膜。2按順序逐一部位全面鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2鼻中隔偏曲。3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。4腦脊液鼻漏修補。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。7外傷性視神經(jīng)管骨折。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。10蝶鞍區(qū)占位性病變。11局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病且未良好控制。2侵犯廣泛的惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?熟悉解剖在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進行手術(shù)否則易發(fā)生錯誤或不必要的損傷術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后再進行臨床實踐。2內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時通過鼻閾后鉗頭并不在視野中尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。要求內(nèi)鏡先進入鼻腔然后手術(shù)器械沿鏡桿進入視野。3內(nèi)鏡下手術(shù)配合要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握30°內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡其視野寬死角小手術(shù)適應(yīng)性強一般無須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。4微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在清除病變建立引流通道時必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)保護鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認(rèn)真選二、篩竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3外傷性紙樣板骨折。【禁忌證】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底眶及其他鼻竇者。【操作方法及程序】手術(shù)包括根治性和功能性兩種。1全身麻醉或局部麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰副腎上腺素表面麻醉和收縮血管。3先在0°鏡下做鉤突切除咬除篩泡開放前篩竇。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)。在咬除篩竇氣房時注意勿損傷篩竇頂壁前顱底、外壁紙樣板及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。4上頜竇口可酌情擴大盡量保留中鼻甲。5如篩竇有慢性化膿性炎癥并伴有息肉樣組織影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者應(yīng)對篩竇做根治性切除但對篩頂及黏膜病變輕微者應(yīng)予保留以恢復(fù)篩竇的通氣與引流?！咀⒁馐马棥?眶板附近凸出的滑車凹棘不要誤認(rèn)為篩泡損傷。2篩頂色黃觸及甚痛為術(shù)野上界。3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅硬的鼻淚管處理鼻丘氣房時不要穿入淚囊。4篩漏斗過淺者勿穿入眼眶。5術(shù)中如有出血應(yīng)尋找出血原因并采取有效的止血措施。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。2上頜竇真菌病。3上頜竇息肉、囊腫。4上頜竇良、惡性腫瘤未侵蝕破壞骨壁者。【禁忌證】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。【操作方法及程序】手術(shù)包括下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴大術(shù)。1手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進行。2鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰腎上腺素表面麻醉2~3次再以1%利多卡因?qū)ο卤堑馈^竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)即切除包括黏膜的骨質(zhì)使上頜竇通過開窗與鼻腔相通中鼻道開窗或竇口擴大術(shù)者須先切除鉤突然后行中鼻道上頜竇口擴大術(shù)。4通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。5上述操作過程必須在0°或30°內(nèi)鏡下完成?！咀⒁馐马棥渴中g(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁前方勿傷及淚道、淚囊后方勿傷及蝶腭管下方勿傷及下鼻甲。四、蝶竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1蝶竇囊腫。2蝶竇真菌病。3慢性蝶竇炎。4蝶竇內(nèi)異物?！窘勺C】超越蝶竇范圍的各種疾病尤其是腫瘤。【操作方法及程序】1局部麻醉或全身麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰腎上腺素表面麻醉。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。4以0°或30°內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位以方便尋找蝶竇開口正常開口位于后鼻孔上方1~15cm蝶竇前外側(cè)。明確竇口后用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴大至能完成竇內(nèi)病變清除為止。5蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分注意保留正常黏膜不要隨意去除。6術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞術(shù)后2d取出?！咀⒁馐马棥?進行蝶竇手術(shù)定位十分重要通常開窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。2手術(shù)宜向內(nèi)下方擴大骨壁較為安全盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復(fù)出血者。2鼻腔、鼻竇鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻中隔偏曲妨礙操作需要同時處理者。3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。4鼻中隔結(jié)節(jié)性肥厚影響鼻功能者。5與外鼻畸形相關(guān)的鼻中隔偏曲的處理。6某些經(jīng)鼻入路手術(shù)的鼻中隔前置處理。【禁忌證】1有傳染性疾病及鼻部感染者。2免疫功能低下及血液病者。3鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術(shù)后穿孔。4兒童不宜行中隔支架切除?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備(1)體位仰臥位或半坐位。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75乙醇清潔消毒。(2)麻醉可選擇局部麻醉或全身麻醉。選擇原則依據(jù)患者情況及病變的程度和范圍而定。2手術(shù)方法(1)黏骨膜切開于一側(cè)鼻中隔前部一般為左側(cè)皮膚與黏膜交界處稍后上至頂部下至中隔底部行弧形切口深至軟骨面。若打算直接剝離對側(cè)鼻中隔黏骨膜可在切口前或后1~2mm用軟骨刀切開鼻中隔軟骨至對側(cè)黏骨膜下。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有優(yōu)勢切口有較大靈活性。針對單純鼻中隔棘或嵴突或局部偏曲可在鼻內(nèi)鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術(shù)即僅須在局部偏曲前做切口或在嵴突表面做自前向后切口去除偏曲的中隔支架對側(cè)黏骨膜保留完整達到矯正鼻中隔局部異常偏曲的目的。(2)剝離用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下與中隔面平行剝離略向下外側(cè)用力將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離同時可起到暴露手術(shù)視野的作用。對彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張。鼻底骨軟骨交界處常有黏骨膜皺褶應(yīng)在鼻內(nèi)鏡直視下用小球刀切開。剝離范圍視偏曲程度和范圍而定以利于充分暴露手術(shù)視野和繼續(xù)剝離為原則。3軟骨切開及對側(cè)黏骨膜剝離在切口前或后1~2mm切開軟骨至對側(cè)黏骨膜下以上述原則剝離對側(cè)黏骨膜。4鼻中隔骨性支架的處理①軟骨部的處理用輪轉(zhuǎn)刀切除方形軟骨。兒童及青少年的軟骨必要時按照生物動力學(xué)原則在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之間。②骨部處理篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大。若沿鼻底鑿除鼻嵴極易導(dǎo)致較明顯的出血此時可用平鑿將兩側(cè)膨大的骨性嵴突鏟平矯正效果好避免可能的出血。以上步驟完成后復(fù)位鼻中隔黏膜觀察矯正效果。注意以下兩點鼻中隔前上部與鼻嵴和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂是否徹底矯正中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正效果相關(guān)的主要原因。切口一般不須縫合但在鼻腔填塞時注意將黏膜切口整齊對位。3鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術(shù)中如果一側(cè)黏膜損傷穿孔對側(cè)完整應(yīng)盡量將損傷黏膜對位鋪平。一般無須進一步處理不會出現(xiàn)鼻中隔穿孔。如果兩側(cè)黏膜均破損對合后無法封閉穿孔可按以下方法處理。(1)減張即在破損的黏膜周圍做切口并起到減張作用通過黏膜的錯位封閉鼻中隔穿孔。(2)鼻中隔骨性支架回置將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后回插入鼻中隔黏膜穿孔之間封閉穿孔。(3)筋膜支架鼻中隔穿孔的修補不宜使用贗復(fù)物應(yīng)采用自體組織。沒有合適的骨性支架時可取闊筋膜做支架引導(dǎo)鼻中隔黏膜再生修扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證】1慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或并發(fā)扁桃體周圍膿腫。2扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。3慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)。4白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時。5各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。6原發(fā)性扁桃體惡性腫瘤未播散者可慎重選擇手術(shù)，同時應(yīng)安排序貫計劃治療?！窘勺C】1急性炎癥時，宜在炎癥消退2~3周后切除扁桃體。2造血系統(tǒng)疾病及有凝血機制障礙者，如再生障礙性貧血、紫癜等。3嚴(yán)重全身性疾病，如活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎、高血壓、精神病等。4在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時，不宜手術(shù)。5婦女月經(jīng)期前和月經(jīng)期、妊娠期?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉按麻醉方法的不同，可分為局部麻醉和全身麻醉。2切口用彎刀切開腭舌弓游離緣及腭咽弓部分黏膜。3剝離用扁桃體鉗牽拉扁桃體，再用剝離子分離扁桃體被膜，從上而下，游離扁桃體直至最后只剩扁桃體下端連著扁桃體窩底部的少許堅韌組織。4切除扁桃體剝離完成后，用圈套器，通過扁桃體鉗由上而下套住扁桃體下端未剝離的“蒂狀”組織，慢慢收緊圈套器并將其截斷。5止血在扁桃體被完整切除后，迅速用扁桃體紗球壓迫扁桃體窩內(nèi)3~5min后取出，仔細觀察有無出血；若出血較劇，壓迫無效，可用結(jié)扎或縫合止血法。止血已妥，繼續(xù)進行對側(cè)手術(shù)?！咀⒁馐马棥?做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括詳細詢問病史，體格檢查，血壓測量，血液常規(guī)檢查，出血、凝血時間測定，小便常規(guī)及術(shù)前用藥等。2切口不可太深，只切透黏膜即可，并且須緊靠扁桃體，游離扁桃體時要緊貼被膜，從上而下分離。3術(shù)后應(yīng)仔細止血，并注意檢查有無殘余的扁桃體及其他淋巴組織，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。扁桃體擠切術(shù)【適應(yīng)證】同本章第一節(jié)，但有扁桃體周圍炎病史及隱藏型扁桃體者應(yīng)慎重；扁桃體腫瘤不宜?！窘勺C】同本章第一節(jié)。【操作方法及程序】此種手術(shù)可選擇局部麻醉或全身麻醉，無麻手術(shù)應(yīng)慎用。1囑病人盡量張口，選大小合適的張口器，置于上、下切牙之間。較大兒童及成人能合作者，也可不用張口器。較小兒童，需由助手協(xié)助固定頭部和肩部，防其亂動。2術(shù)者以左手持壓舌板，右手持?jǐn)D切刀，立于病人右側(cè)。3用壓舌板沿舌背右側(cè)邊緣，將舌向口底并微向左側(cè)壓下，看清右側(cè)扁桃體下端。病人頭部略偏右側(cè)。4將右側(cè)扁桃體下端套入擠切刀的刀環(huán)內(nèi)，此時刀桿應(yīng)與舌背平行(此步可簡稱為“套”)。5下端套入后即將刀柄移向左口角，同時將刀桿沿其長軸向逆時針方向約轉(zhuǎn)90°，使刀環(huán)的平面與腭咽弓平行，刀環(huán)插入扁桃體和腭咽弓之間(移動刀柄和轉(zhuǎn)動刀桿時，已套入刀環(huán)的扁桃體下端切勿滑脫)。此時撤去壓舌板。6擠切刀環(huán)在扁桃體后稍稍旋動楔入，同時將柄端下壓，刀環(huán)上抬(注意不能以牙齒或口角為支點)。使扁桃體的后面及上端也都套入刀環(huán)之內(nèi)，但須注意勿將腭垂套入。此時扁桃體的大部分被抬起，在腭舌弓下顯出一個隆起的小包(此步可簡稱為“提”)。7用左手的拇指或示指在腭舌弓上將隆起的小包穩(wěn)定持續(xù)地壓下去，直至手指隔腭舌弓薄層組織可以捫到刀環(huán)的全部周邊為止(此步可簡稱為“擠”)。此時右手收緊刀柄，將刀刃推進刀環(huán)遠端的槽內(nèi)。左手壓腭舌弓時切不可一下一下地間斷猛壓，右手在收緊刀柄后不能有絲毫放松。8術(shù)者轉(zhuǎn)身180°，改立病人頭后，握緊刀柄的右手隨體轉(zhuǎn)動，同時刀桿依順時針方向扭轉(zhuǎn)180°，改置到右側(cè)口角，并垂直于臺面。9用壓舌板沿舌背左側(cè)邊緣將舌壓向右下方，使左側(cè)扁桃體下端暴露清楚后，右手用猛然一下的動作，將右側(cè)扁桃體扭下隨擠切刀迅速撤出口外(此步可簡稱為“切”)。10立即放松刀柄，甩掉附著在刀環(huán)上的扁桃體，乘血液尚未淹沒左側(cè)扁桃體，迅速將左側(cè)扁桃體下端如法套入環(huán)內(nèi)。11擠切左側(cè)扁桃體的步驟與右側(cè)相同，只當(dāng)下端已被套入刀環(huán)，刀柄移向右側(cè)口角時，刀桿應(yīng)沿其長軸以順時針方向旋轉(zhuǎn)約90°，使刀環(huán)的平面與腭咽弓平行。12兩側(cè)扁桃體切除后，迅速將病人翻身俯臥，倒出口內(nèi)血液，隨后囑坐起吐出口內(nèi)殘余血液。一般吐數(shù)口后血即自止，無需再行設(shè)法止血。不能自止者，可用紗布球壓迫扁桃體窩以止血。13檢查扁桃體被膜是否完整，扁桃體組織上有無切斷面或扁桃體窩內(nèi)有無殘體。有殘體者可再用擠切刀加以切除。此時宜選較小的刀環(huán)，方法與切除整個扁桃體相同?；蛴脷報w咬鉗切除之?！咀⒁馐马棥?對極不合作的小兒或成人，可使用張口器，對埋藏型扁桃體，也可使用張口器，盡量張大口，繃緊腭舌弓，選用小刀環(huán)切除。2用大號刀環(huán)還不能將整個扁桃體套進者，可分兩次擠切，先切下半，再切上半。3術(shù)畢應(yīng)檢查摘下的扁桃體及扁桃體窩，注意有無殘體、出血及損傷。觀察2～3h，應(yīng)再復(fù)查1次。4復(fù)查發(fā)現(xiàn)扁桃體殘留時應(yīng)當(dāng)時補切。5除個別需壓迫止血外，一般在患者吐出數(shù)口血后，出血多自行停止。術(shù)后可進冷流食，有利于止血。腺樣體切除術(shù)【適應(yīng)證】1腺樣體肥大引起張口呼吸、打鼾或有閉塞性鼻音。2腺樣體肥大可堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出現(xiàn)聽力下降者；或?qū)е禄撔灾卸追磸?fù)發(fā)作，久治不愈者。3已形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙者。4腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇炎癥反復(fù)發(fā)作，或上呼吸道感染頻發(fā)者?！窘勺C】與扁桃體切除術(shù)相同。有腭裂畸形者，因術(shù)后可能出現(xiàn)開放性鼻音，故也在禁忌證之列。【操作方法及程序】常用1%～2%丁卡因表面麻醉口咽、鼻咽黏膜，幼兒可不用麻醉，全身麻醉較少采用。常規(guī)采用肩下墊枕仰臥仰頭位。準(zhǔn)備好吸引器。1腺樣體切除器切除法（1）在額鏡或是在手術(shù)燈照明下，手術(shù)者左手用壓舌板壓舌前2/3，暴露口咽（若患兒不配合，可使用開口器），右手持切除器（小匣處于關(guān)閉狀態(tài)）經(jīng)軟腭后方沿中線伸入鼻咽頂后壁，并壓緊，用拇指向后拉手柄，使小匣打開，腺樣體即嵌入小匣內(nèi)，此時可有明顯落空感。（2）再將手柄前推，使刀片沿鼻咽頂后壁將腺樣體切下。（3）取出切除器，打開小匣，可見切除的腺樣體。（4）如有殘余，可重復(fù)上述操作，直至腺樣體徹底切除為止。立即用彎血管鉗挾持帶淺的紗布球壓迫鼻咽部止血。操作時，助手始終要保持患兒頭位居正中，以免損傷鼻咽側(cè)壁結(jié)構(gòu)。2腺樣體刮匙刮除法（1）術(shù)者右手持匙柄，呈持筆狀，頭位、照明、壓舌方法同“腺樣體切除器切除法”。（2）待匙環(huán)緊貼鼻咽頂后壁，匙柄向下與下切牙接觸時，用腕部力量將匙環(huán)向下刮取，匙柄同時向上抬至上切牙處，其運動方向正好相反。（3）若腺樣體較大，可先用大號刮匙刮除中間部分的腺樣體組織，后用小號刮匙刮除兩側(cè)的腺樣體殘余組織。止血方法同“腺樣體切除器切除法”。【注意事項】1使用刮匙時，刮刀應(yīng)沿鼻咽頂壁的弧形曲線向下滑動，不可壓得太緊，以免損傷頸椎肌膜、咽鼓管隆突及咽部黏膜。2刮下腺樣體順勢帶出，避免脫落，被吸入喉氣管。扁桃體周圍膿腫切開排膿術(shù)【適應(yīng)證】扁桃體周膿腫經(jīng)穿刺抽到膿液后，可做切開排膿術(shù)?！窘勺C】無。【操作方法及程序】1前上型在膿腫最突起處切開，或常規(guī)定位點切開，即從腭垂根部做一假想水平線，從腭舌弓游離線下端做一假想垂直線，二線交點的外側(cè)即為適宜的切開點。切開黏膜和淺層組織后，用血管鉗插入切開處，擴開膿腔，充分排膿。以后每日用血管鉗擴張1次，至無膿為止。2后上型在腭咽弓處切開排膿。次日復(fù)查，必要時可再次撐開排膿。【注意事項】切開黏膜和淺層組織不宜過深，以免損傷大血管間接喉鏡下聲帶小結(jié)（息肉）摘除術(shù)【適應(yīng)證】1大的聲帶小結(jié)。2帶蒂的聲帶息肉?！窘勺C】1不能耐受或不能配合局部麻醉下喉鏡檢查者。2魚腹?fàn)盥晭⑷狻?對發(fā)聲質(zhì)量要求高的患者或職業(yè)用嗓者?！静僮鞣椒俺绦颉?咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。2術(shù)者和患者對面而坐，患者自行拉舌，術(shù)者以左手持間接喉鏡，右手持喉鉗。3間接喉鏡窺視下，喉鉗經(jīng)舌背到達會厭尖部，將其向前拉開，暴露聲門，喉鉗下行接近腫物，張開鉗葉，使其靠近腫物，緩慢地將腫物整個納入鉗葉，咬緊鉗葉，快速小幅上提，手感腫物脫離。4再次觀察聲門，需要時可在聲帶邊緣毛糙處稍做修整。【注意事項】1術(shù)前30min肌內(nèi)注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥。2術(shù)前充分麻醉。3術(shù)后2h試飲水，無嗆咳，才可進飲食。4術(shù)前、術(shù)后給患者合適的發(fā)音指導(dǎo)很重要。喉纖維鏡檢查及手術(shù)【適應(yīng)證】1須檢查喉腔、會厭抬舉差或不能張口行其他喉鏡檢查者。2須檢查聲門下區(qū)者。3須近距離觀察喉腔細微表現(xiàn)者。4須攝像保留喉腔資料者?！窘勺C】1不能耐受或不能配合局部麻醉下喉鏡檢查者。2魚腹?fàn)盥晭⑷狻?對發(fā)聲質(zhì)量要求高的或職業(yè)用嗓者的聲帶小結(jié)或息肉。【操作方法及程序】1咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。經(jīng)鼻檢查者，須行鼻腔黏膜表面麻醉。2術(shù)者和患者對面而坐，或患者平臥，術(shù)者以左手持喉鏡遠端，右手握持喉鏡的操縱端，將遠端送入鼻腔（經(jīng)鼻進路）或口腔（經(jīng)口進路）。3邊吸引邊進鏡，適度調(diào)整遠端的方向及角度，待看到會厭尖部時，將遠端向后適度移動，進入喉腔，再繼續(xù)下行接近要觀察的部分。4取活檢或摘除聲帶息肉、聲帶小結(jié)時，經(jīng)喉鏡邊孔送入喉鉗，接近目標(biāo)時，張開喉鉗，左手調(diào)整角度，使腫物納入鉗內(nèi)，令助手合鉗，術(shù)者稍用力上提喉鉗，抽出喉鉗。必要時可重復(fù)上述步驟?！咀⒁馐马棥?術(shù)前30min肌內(nèi)注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥。2術(shù)前充分麻醉，必要時可經(jīng)喉鏡邊孔滴入少量麻醉藥。3術(shù)后2h試飲水，無嗆咳才可進飲食。4經(jīng)口進鏡時，要放置牙墊，以防患者咬損鏡管。支撐喉鏡下手術(shù)【適應(yīng)證】1間接喉鏡或纖維喉鏡活檢不能確診者。2間接喉鏡或纖維喉鏡未能摘除贅生物者。3間接喉鏡或纖維喉鏡不能取出異物者?！窘勺C】1駝背、頸短、頭不能后仰者。2喉梗阻者、呼吸困難者。3患有心腦血管疾病者。4精神緊張不能配合者。【操作方法及程序】1全身麻醉氣管插管控制呼吸，根據(jù)手術(shù)需要選用短效肌松劑。2患者仰臥，枕下墊薄枕，頭頸略前屈后仰，全身放松。3戴牙墊，左手持喉鏡順舌背向下直到看到會厭尖，觀察會厭、梨狀窩、環(huán)杓后區(qū)。挑起會厭，觀察杓會厭皺襞、室?guī)?、聲帶、喉室、聲門下區(qū)。4安放和固定支撐架，保持視野清晰，張力恰當(dāng)。5根據(jù)情況取活檢或取異物。【注意事項】1術(shù)前30min肌內(nèi)注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥。2術(shù)前充分麻醉，必要時可經(jīng)喉鏡邊孔滴入少量麻醉藥。3喉鏡的用力方向，先為上前提，挑起會厭后再過渡到上提，不可有下壓的動作。4避免張力過高和長時間壓迫損傷舌部神經(jīng)、血管，繼發(fā)舌癱和舌水腫或軟腭牽拉傷。5術(shù)后2h試飲水，無嗆咳才可進飲食。6術(shù)后1周注意休聲。喉水腫者，可注射地塞米松5~10mg。外耳成形術(shù)【適應(yīng)證】1先天發(fā)育缺陷，致外耳形態(tài)消失或只留部分帶軟骨的皮贅，無法矯形者。2單側(cè)或雙側(cè)耳郭，由于外傷（切割、燒、凍傷）或炎癥、腫瘤等病理因素致耳郭結(jié)構(gòu)基本消失，強烈要求再造外耳者。3受術(shù)者年齡應(yīng)在7歲以上，身體發(fā)育及精神正常者?！窘勺C】1局部皮膚不健康或有明顯瘢痕，血運難于重建者。2因全身疾病或體質(zhì)異常不宜手術(shù)治療者。3對成形術(shù)有不恰當(dāng)?shù)囊蠡蛐拇嬉蓱]或未得到親友支持者，應(yīng)慎重決定是否施術(shù)。【操作方法及程序】手術(shù)可以按一期法或分期法完成。目前，較多的學(xué)者主張采用分期法進行，即先行局部皮膚擴張，后行耳模支架植入，操作方法如下：1皮膚擴張（1）選擇一大小合適的腎形皮膚擴張用水囊［一般為（6~7）cm2×（3~4）cm2腎形的硅膠囊］，嚴(yán)格滅菌處理。（2）標(biāo)定成形耳的位置：單側(cè)耳成形可按對側(cè)坐標(biāo)決定；雙側(cè)者常分別進行，先手術(shù)耳應(yīng)依眉弓、發(fā)際、顳頜關(guān)節(jié)諸元素測定。避免位置高低、前后不當(dāng)。遵守上平眉弓，前近關(guān)節(jié)的基本原則，努力與面形發(fā)育協(xié)調(diào)。（3）在預(yù)定擴張皮膚范圍的后上方做皮膚切口達皮下，沿淺層筋膜分離術(shù)前標(biāo)定范圍之皮膚，止血后將擴張囊平展植入，將注水（或氣）管留在皮外，嚴(yán)密縫合切口。（4）適度加壓包扎。（5）24h后注入少量無菌水或空氣，以不影響切口對位愈合為度。此后每日增加3~5ml，使與擴張囊相對區(qū)皮膚逐漸膨隆，擴大面積，至可容積達70~80ml。2支架植入（1）檢查擴張的皮囊大小是否夠用，皮膚是否健康和血運是否良好，并將擴張囊取出。（2）由右側(cè)肋弓處取肋軟骨，雕刻和彎制成一個接近成人耳郭大小的軟骨支架，形似耳郭軟骨。（3）將支架由耳后皮膚切口處置入皮囊內(nèi)，放置于術(shù)前標(biāo)定的位置固定之，并嚴(yán)密縫合切口。（4）放置負壓吸引管，持續(xù)吸引，使擴張的皮膚緊貼于耳郭軟骨支架上，負壓管保留72h以上。（5）以松軟紗絮按再造耳郭的溝褶布放適當(dāng)施壓，包扎1周以上?！咀⒁馐马棥?擬成形耳位置標(biāo)定，必須做到左右對稱，以眉弓、外眥、嘴角、發(fā)際等為參照點確定。2擴張皮膚厚薄均勻，防止出現(xiàn)穿破或局部缺血性壞死。3新置入耳郭支架，要持續(xù)有效的負壓吸引及均勻有效的加壓包扎，促使支架與皮膚愈合，但不宜對局部有過大壓力以免發(fā)生壓迫性壞死。鼓膜穿刺【適應(yīng)證】1急性卡他性中耳炎。2分泌性中耳炎。3航空性中耳炎?！窘勺C】1頸靜脈球體瘤（鼓室型）。2嚴(yán)重心臟病或血液病者?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉。鼓膜麻醉藥置于鼓膜表面3~5min。2消毒。3暴露鼓膜。4鼓膜穿刺。5注入少許抗生素或糖皮質(zhì)激素。【注意事項】1鼓膜穿刺時勿撕裂鼓膜。2應(yīng)在鼓膜前下和后下或前部穿刺不致?lián)p傷中耳腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)。3鼓膜穿刺針不可刺入太深，以免傷及中耳腔內(nèi)壁。鼓膜切開【適應(yīng)證】1急性化膿性中耳炎，鼓膜充血或鼓膜穿孔甚小，引流不暢，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)者。2急性卡他性中耳炎、航空性中耳炎和分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜穿刺無效者?！窘勺C】1頸靜脈球體瘤（鼓室型）。2嚴(yán)重心臟病或血液病者?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉同鼓膜穿刺。2消毒。3暴露鼓膜。4鼓膜切開。5滴入或注入少許抗生素或糖皮質(zhì)激素?！咀⒁馐马棥?鼓膜切開刀必須銳利，防止撕裂鼓膜。2應(yīng)在鼓膜前下和后下或前部切開不致?lián)p傷中耳腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)。3鼓膜切開刀不可刺入太深，以免傷及中耳腔內(nèi)壁。鼓膜修補術(shù)【適應(yīng)證】1慢性化膿性中耳炎所致的鼓膜緊張部穿孔，干耳2個月以上，包括鼓室黏膜表面潮濕者。2外傷性鼓膜穿孔，經(jīng)觀察3個月不能自愈者。3鼓室內(nèi)無鱗狀上皮及隱匿膽脂瘤者。4聽力檢查示聽骨鏈及兩窗功能正常者。5咽鼓管功能良好者。【禁忌證】1證實有咽鼓管閉鎖，但不包括鼓室開口附近的阻塞。2患有急性上呼吸道感染或有較嚴(yán)重的鼻、鼻竇慢性炎癥者。3患較嚴(yán)重的全身性疾病，如凝血功能障礙、嚴(yán)重的高血壓和糖尿病?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉耳后皮下浸潤和外耳道局部浸潤及阻滯麻醉耳顳神經(jīng)及迷走神經(jīng)耳支。2切口外耳道切口進路或耳后進路手術(shù)。3修補材料的采取顳肌筋膜、耳后骨膜、耳郭軟骨膜等。4修補方法(1)全翻內(nèi)襯法①切口。②剝離外耳道皮膚。③刮除穿孔邊緣上皮。④松脫纖維鼓環(huán)。⑤鋪放移植組織。⑥填塞及縫合。(2)夾層法①切口同全翻內(nèi)襯法。②剝離外耳道皮膚同全翻內(nèi)襯法。③分離殘留鼓膜的上皮層與纖維層。④鋪放移植組織，移植組織被夾在鼓膜上皮層與纖維層之間。⑤填塞及縫合切口同全翻內(nèi)襯法?！咀⒁馐马棥?術(shù)中中耳腔內(nèi)勿遺留異物。2鼓膜上皮剝離不徹底而發(fā)生鼓膜或鼓室膽脂瘤。3注意修補鼓膜的位置。外耳道狹窄或骨性外耳道前壁突出而致移植組織鋪放不當(dāng)。若鋪放移植組織后其外側(cè)面未壓緊可致前方鈍角愈合。4術(shù)中局部應(yīng)用耳毒性藥物或過度觸動聽骨有可能導(dǎo)致聽力下降或無提高與耳鳴。乳突根治手術(shù)【適應(yīng)證】1膽脂瘤型中耳炎破壞范圍廣泛及慢性化膿性中耳炎乳突炎已無重建聽力條件。2膽脂瘤型中耳炎合并耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥、巖骨炎、化膿性迷路炎、面神經(jīng)麻痹，不適宜施行聽力重建。3結(jié)核性中耳乳突炎伴骨質(zhì)破壞或死骨形成。4中耳乳突腫瘤未能徹底清除，如頸靜脈球瘤、面神經(jīng)瘤、中耳癌?！窘勺C】1慢性化膿性中耳炎單純型。2變應(yīng)性中耳炎。3分泌性中耳炎。4急性化膿性中耳炎?！静僮鞣椒俺绦颉?切口。耳道或耳后切口。2進路。鼓竇進路、上鼓室進路和皮質(zhì)下外耳道進路。3清除乳突、鼓竇及上鼓室內(nèi)病灶。4修薄或斷骨橋，閉合式保留外耳道后壁則行面神經(jīng)隱窩入路，開放式則削低外耳道后壁及面神經(jīng)嵴。5清除鼓室內(nèi)病灶。6做外耳道皮瓣，關(guān)閉術(shù)腔。7外耳道填塞碘仿紗條?！咀⒁馐马棥?耳內(nèi)切口時注意勿損傷耳輪腳軟骨，避免引起軟骨感染。2避免術(shù)后外耳道狹窄，必要時可行耳甲腔成形，擴大外耳道口。3術(shù)中勿損傷面神經(jīng)和迷路，尤其是斷橋、削低面神經(jīng)嵴或經(jīng)面神經(jīng)隱窩入路時。4注意徹底清除病變和開放氣房，尤其是面神經(jīng)隱窩、鼓室竇、上鼓室前隱窩的隱藏病變。5注意勿損傷低垂的腦膜、前移的乙狀竇和高位的頸靜脈球窩。氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】1各種原因引起的喉梗阻。2各種原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失，胸外傷，胸腹部手術(shù)等。3咽部、喉部或頸部較大手術(shù)，先行氣管切開、保持呼吸道通暢。4各種原因所致的呼吸功能減退，氣管切開術(shù)進行輔助呼吸。5偶有經(jīng)氣管切開途徑取出氣管異物。【禁忌證】1嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，不能耐受手術(shù)者。2嚴(yán)重出凝血功能障礙者。3未獲得病人或病人家屬同意者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬┬g(shù)前準(zhǔn)備1手術(shù)器械主要包括注射器及針頭、圓頭刀、尖頭刀、解剖剪、直彎形止血鉗、甲狀腺拉鉤、氣管撐開器、氣管套管等；同時應(yīng)備好氧氣、吸引器、人工呼吸器材，嬰幼兒呼吸困難，手術(shù)條件欠佳者，應(yīng)準(zhǔn)備氣管插管或氣管鏡，必要時可先行插管或放入氣管鏡后再行氣管切開術(shù)。2氣管套管的選擇必須堅固耐用、表面光潔、管徑長度恰當(dāng)，內(nèi)外管吻合無間隙、長度一致，插入或取出內(nèi)管無阻力。3表291列出建議的氣管套管。（二）手術(shù)方法主要有常規(guī)氣管切開術(shù)、緊急氣管切開術(shù)和氣管造口術(shù)3種方式，病情極其危急時也可行環(huán)甲膜切開術(shù)。1常規(guī)氣管切開術(shù)（1）體位：多仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，助手扶持頭頸部正中位。若呼吸困難表291氣管套管號別000123456直徑×長度（mm)40×4045×4555×5560×6070×6580×7090×7510×80適用年齡1~5個月1歲2歲3~5歲6~12歲13~18歲成年婦女成年男子非常嚴(yán)重，不可平臥時，可半臥位或坐位，肩下墊枕、頭后仰。（2）麻醉：含少量1∶1000腎上腺素的1％普魯卡因在切口區(qū)皮下、深部組織注射。（3）切口：縱切口于頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩，縱行切開皮膚，操作方便，較易暴露氣管，適用于病情緊急時，但術(shù)后瘢痕明顯。橫切口在頸前環(huán)狀軟骨下緣1cm處沿皮紋橫行切開4～5cm切口。（4）分離舌骨下肌群：分離、剪開皮下組織、頸闊肌后，直剪沿中線分離胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，沿中線拉鉤均勻用力將其向兩側(cè)牽拉。（5）暴露氣管：將第2、3氣管環(huán)前的甲狀腺峽部向上牽拉，即可暴露氣管。若峽部過大、暴露困難，可將其分離、切斷、縫扎。（6）切開氣管：用手指觸摸或注射器穿刺確認(rèn)氣管后，尖刀自下而上于第2、4氣管環(huán)切開氣管前壁，避免損傷環(huán)狀軟骨而造成術(shù)后喉狹窄，也應(yīng)避免穿刺過深損傷氣管后壁。（7）插入套管：彎血管鉗或氣管撐開器擴大氣管切口，也可切除切口兩側(cè)少許軟骨，以便于導(dǎo)入氣管套管。將事先準(zhǔn)備好的帶有管芯的套管經(jīng)切口插入氣管，迅速拔出管芯，此時，若有分泌物自管口咳出或經(jīng)吸引管吸出則證明套管確已插入氣管，否則取出套管重新插放。有自動呼吸者可以少許紗布纖維靠近管口，觀察其是否隨呼吸飄動進行判定。（8）切口處理：檢查切口有無出血、止血?？捎谇锌谏隙丝p合1、2針。套管系帶松緊適度，防止套管脫出，切口周圍放置紗布墊。2緊急氣管切開術(shù)極度呼吸困難的患者，無條件立即進行經(jīng)口插入支氣管鏡或直接喉鏡下氣管插管以迅速解除呼吸困難時，可行緊急氣管切開術(shù)，無需麻醉，在最短的時間內(nèi)解除氣道阻塞。（1）摸清氣管：仰臥、肩下墊枕，左手拇指和第3、4指在環(huán)狀軟骨下將頸部血管推向氣管兩側(cè)、胸鎖乳突肌下，左手示指辨別氣管。（2）切口：在左手示指引導(dǎo)下，沿頸前中線，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩切開達氣管前壁。（3）確認(rèn)氣管：左手示指深入切口，觸及氣管軟骨環(huán)。（4）切開氣管：在左手示指指導(dǎo)下切開第2、3軟骨環(huán)。（5）插入套管：用止血鉗、刀柄或其他管狀替代物撐開氣管切口，插入套管。（6）清理呼吸道、止血。3氣管造口術(shù)用于需要長期氣管切開的患者。術(shù)中在氣管前壁做到U形切口，做成蒂在下方的舌形瓣，向前翹起與頸部切口皮膚對位縫合或切除部分氣管軟骨環(huán)，頸部皮膚與氣管造口處黏膜直接縫合，愈合后形成永久性瘺口。4環(huán)甲膜切開術(shù)用于病情緊急時，可直接切開環(huán)甲膜。病情緩解后盡快常規(guī)氣管切開。操作時左手拇指、中指固定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間做3～4cm橫行切口，摸清環(huán)甲間隙后切開環(huán)甲膜，止血鉗撐開切口順勢插入硅膠或塑料套管?！咀⒁馐马棥?為預(yù)防發(fā)生皮下氣腫，暴露氣管時不宜過多分離氣管前筋膜，避免術(shù)中劇烈咳嗽，切口縫線也不宜過緊。2過多分離氣管前筋膜還可發(fā)生縱隔氣腫。損傷胸膜可并發(fā)氣胸，尤其小兒胸膜頂常突向頸部切口。3一般術(shù)后兩周內(nèi)不宜經(jīng)常調(diào)換外管。長期帶管者1～2個月更換1次，最長6個月更換1次。對于可能外管重新插入困難者，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮、充分準(zhǔn)備。4套管脫出可引起窒息，應(yīng)立即重新插入套管。脫出的原因可能為固定套管的帶子過松，或套管太短、切口位置過低，或取出內(nèi)管時將外管一并拔出。5拔管。必須先連續(xù)堵管48～72h，若活動、睡眠平穩(wěn)，無分泌物殘留，可拔管，頸部切口不必縫合。氣管鏡檢查法（硬管支氣管鏡檢查法）【適應(yīng)證】1氣管、支氣管異物。2原因不明的支氣管阻塞、咳嗽、咯血、反復(fù)發(fā)生的肺炎。3可疑的氣管、支氣管結(jié)核。4需明確病變范圍和活組織檢查的氣管、支氣管及肺部腫物。5氣管、支氣管內(nèi)用藥和治療。6氣管、支氣管狹窄擴張。7下呼吸道分泌物滯留須清除或須分泌物涂片和培養(yǎng)者。8氣管切開術(shù)后長期不能堵管需明確病因者。9疑有氣管食管瘺者?！静僮鞣椒俺绦颉?器械準(zhǔn)備根據(jù)患者年齡選擇不同大小的支氣管鏡（表301）。表301各年齡適用的支氣管鏡年齡支氣管鏡內(nèi)徑（mm)支氣管鏡長度（mm）＜3個月3020～254～6個月30～35257個月至2歲35～40253～5歲40～45256～12歲503013～17歲50～7030成人70～9030～402麻醉（1)局部麻醉：適用于成人和大齡兒童。多選用1％丁卡因行咽喉部噴霧麻醉，連續(xù)3次，每次間隔3min。最后可在間接喉鏡下以彎針頭挑起會厭，將麻醉藥直接灌入喉和氣管內(nèi)。丁卡因總量成人不宜超過60mg。（2）全身麻醉：適用于兒童和病情復(fù)雜的成人。全身麻醉后患者全身松弛，痛苦小，有利于保持呼吸道通暢和手術(shù)順利進行，符合安全麻醉的原則。3體位受檢者仰臥，頭部伸出臺面前緣，并抬高后仰，使頭部高出臺面15cm左右，助手協(xié)助固定，保持口、咽、喉、氣管成一直線，當(dāng)氣管鏡進入氣管后將頭降低到手術(shù)臺平面，進入右支氣管時頭向左平移，進入左支氣管時頭向右平移。4手術(shù)方法（1)直接插入法：適用于成人。沿舌背中部導(dǎo)入支氣管鏡，經(jīng)腭垂和舌根，暴露并挑起會厭，沿其喉面深入，顯露聲門后，于吸氣相聲門呈三角形擴大時，將鏡體右轉(zhuǎn)90°，前端斜面向左，通過聲門，進入氣管。進入氣管后，助手降低病人頭部，繼續(xù)深入達氣管末端，可見氣管隆突呈縱形嵴狀，一般先進入健側(cè)支氣管檢查，然后再查患側(cè)，但取異物時相反。如病變不明，則先右后左，順序檢查。檢查右支氣管時，先將受檢者頭部左移，使其支氣管縱軸與鏡管一致。進入右支氣管后，在其外上方，隆突稍下約2cm處，可見垂直嵴，嵴的外上方即右肺上葉支氣管開口，但暴露不佳。繼續(xù)深入至隆突下3~5cm處，可見前壁相當(dāng)于11～1點處有一水平嵴，嵴的前上和后下分別為右肺中葉和下葉支氣管開口。右側(cè)支氣管檢查完畢后，將鏡管退至隆突處，并使受檢者頭部右移，檢查左側(cè)。左支氣管較細，與氣管所成角度也大，在隆突下方約5cm處，有一斜嵴，其前上方為左肺上葉支氣管開口，后方為左肺下葉支氣管開口。檢查中應(yīng)緩慢穩(wěn)定地導(dǎo)入鏡管，同時觀察氣管、支氣管管腔和管壁黏膜，氣管各軟骨環(huán)呈白色，后壁較扁平，呈紅色，支氣管內(nèi)軟骨環(huán)不如氣管明顯，黏膜呈淡紅色，可感受到心臟及大血管的搏動。檢查中應(yīng)注意管腔內(nèi)有無異物，黏膜有無充血、潰瘍、瘢痕、水腫、肉芽或新生物。如有分泌物應(yīng)吸凈，并可做脫落細胞檢查和細菌培養(yǎng)。操作中，左手持鏡固定，右手操作。（2）間接插入法：適用于兒童。先以直接喉鏡暴露聲門，再由喉鏡內(nèi)導(dǎo)入支氣管鏡，當(dāng)通過聲門到達第3~4氣管環(huán)時，撤出直接喉鏡，其余操作與上相同。【注意事項】1術(shù)前應(yīng)對手術(shù)器械、光源、吸引器、氧氣和搶救物品做好充分準(zhǔn)備，以備急用。2術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照體位要求，調(diào)整受檢者頭部，并始終在看清楚鏡前管腔后，再推鏡深入為原則，以免造成管壁損傷。3勿以上切牙為支點橇壓，避免上切牙受損和脫落。臨床技術(shù)操作規(guī)范:耳鼻咽喉－頭頸外科分冊鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進行手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后2~3h內(nèi)或10d之內(nèi)進行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。骨折超過2周者，則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時需行開放式復(fù)位，這種情況較少?！具m應(yīng)證】1鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。2鼻骨X線片顯示骨折錯位。3如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進行骨折復(fù)位。【禁忌證】1無特殊禁忌證。2如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。3如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位。【操作方法及程序】1閉合式復(fù)位法用1％丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。（1）單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。復(fù)位后行鼻腔填塞。如無鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。（2）雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時?？陕劶氨枪菑?fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達鼻骨下后方時，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對側(cè)鼻腔，必要時在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復(fù)位。2開放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€碎骨片連接在一起，填塞鼻腔?！咀⒁馐马棥?情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。2合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3復(fù)位后勿擠壓骨折處。4昏迷患者，為預(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4鼻中隔前部偏曲，反復(fù)鼻出血。5鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。6為其他手術(shù)作準(zhǔn)備?！窘勺C】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。2急性中耳炎、急性咽喉炎。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。4年齡＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術(shù)臺，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2切口。一般應(yīng)于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴張器，撐開鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。5用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進達篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留備用。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。7全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。8縫合黏膜切口2~3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。9雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！咀⒁馐马棥?黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。2軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。3分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應(yīng)仔細。4分離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。鼻中隔成形術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。2鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血。5鼻中隔偏曲引起血管運動性鼻炎?！窘勺C】1上呼吸道急性炎癥。2全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3婦女月經(jīng)期。【操作方法及程序】1病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2切口。一般應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4游離鼻中隔軟骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以達到游離鼻中隔軟骨的目的。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。6全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。7縫合黏膜切口1~2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。8雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！咀⒁馐马棥?黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。2分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應(yīng)仔細。3分離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點。一般分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類。前者因鼻黏膜深層動、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎。下鼻甲電烙、微波熱消融是將電轉(zhuǎn)換為熱能，使增生的下鼻甲的組織崩解，瘢痕化達到下鼻甲減容，改善鼻腔通氣功能?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚為主者?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者?！静僮鞣椒俺绦颉?用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范圍，確定消融范圍。21％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3用電凝器、雙極電凝或微波天線燒灼增生、肥厚的下鼻甲組織?！咀⒁馐马棥?僅燒灼明顯肥厚處，不能廣泛燒灼，以免黏膜損傷過多。2下鼻甲后端應(yīng)重點燒灼。3可結(jié)合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積。4鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融溫控射頻、低溫等離子射頻是將射頻消融的溫度控制在70℃以下的新一代射頻消融設(shè)備?？刂葡谶^程中的溫度能減少射頻消融過程中對黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者?！静僮鞣椒俺绦颉?1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。3根據(jù)不同設(shè)備的輸出功率、作用時間及相應(yīng)的消融范圍確定溫控射頻、等離子或微波探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時間及消融點數(shù)。4術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血?！咀⒁馐马棥?手術(shù)當(dāng)時無法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗控制最終消融程度。2不求一次到位，以防過度消融。下鼻甲部分切除術(shù)用機械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉?1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。20°或30°鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。3內(nèi)鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。4電凝止血或填塞止血。【注意事項】1切除部位以下鼻甲后端為主。2防止骨面暴露。3切除范圍宜適中，防止過多切除下鼻甲組織。4鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉?1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。22％利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜。3下鼻甲向中線移位。4于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實質(zhì)。6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣?！咀⒁馐马棥?切除范圍適中，防止切除過多。2對合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。3鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)?！局委熢瓌t】1明確診斷，確認(rèn)鼻塞的原因。2應(yīng)全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變，如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。4慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。5根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6術(shù)前對下鼻甲手術(shù)切除的范圍進行研究，預(yù)測術(shù)后效果。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤，允許在修正手術(shù)時達到最佳療效。鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點以達到止血的目的。填塞物種類較多，填塞時間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質(zhì)、粗細、部位及患者的狀況而異。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血?！窘勺C】明確的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點及周圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。4如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時，可用油紗條填塞。填塞油紗條時應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達到良好的止血作用和防止脫落?！咀⒁馐马棥?通常于填塞后48~72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。2鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。3如無法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結(jié)扎。后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達到鼻腔止血的過程?！具m應(yīng)證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌證】明確的鼻腔前部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3用1％丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。5將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。6將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑。【注意事項】1錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定，以便取出時牽拉用。2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。3填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。4后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。血管結(jié)扎對于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎。因鼻腔血供系頸總動脈，中鼻甲上部為篩前動脈和篩后動脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。所以常用結(jié)扎方法有頸外動脈結(jié)扎和篩前動脈結(jié)扎?！具m應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者?！窘勺C】凝血機制障礙所致的鼻腔出血?！静僮鞣椒俺绦颉?頸外動脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切口，中點約平甲狀軟骨上緣。（3）切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。（4）分離、顯露頸外動脈，在甲狀腺上動脈以上用中號線結(jié)扎頸外動脈。2篩前動脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離，深約2.5cm。（3）顯露篩前動脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。（4）縫合切口，加壓包扎?！咀⒁馐马棥?注意區(qū)分頸內(nèi)動脈和頸外動脈，前者無分支。2結(jié)扎點應(yīng)靠近甲狀腺上動脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。3分離篩前動脈時應(yīng)防止眶筋膜撕裂。血管栓塞血管栓塞是將動脈導(dǎo)管選擇性地置于頸外動脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝片。在數(shù)字減影下觀察頸外動脈分支及走行情況，造影劑外溢程度及顯影范圍，當(dāng)確定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動脈，這是一種有效的止血方法。栓子為1～3mm大小的凍干腦膜、明膠海綿、Ivalon顆粒；假性動脈瘤用的是可脫氣囊栓子。通過DSA栓塞頜內(nèi)動脈控制鼻出血的成功率為71%～100%，Vitek等報道栓塞頜內(nèi)動脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側(cè)面動脈，成功率達97%。【適應(yīng)證】頑固性鼻出血通過有效的反復(fù)前后鼻腔填塞，特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微波及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者?！窘勺C】本術(shù)式不能用來控制由篩前動脈或篩后動脈引起的出血。過敏體質(zhì)，嚴(yán)重的動脈粥樣硬化，肝、腎功能不全，頜內(nèi)動脈與頸內(nèi)動脈、眼動脈及椎動脈有吻合支者。凝血機制障礙所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，經(jīng)股動脈穿刺，運用Seldinger技術(shù)，將5~6F獵人頭或超滑獵人頭導(dǎo)管。2先行頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)造影，確定頸內(nèi)、外動脈兩大系統(tǒng)間有無吻合以及出血部位的供應(yīng)血管。3如確實無吻合，即可將常用的4F導(dǎo)管或同軸微導(dǎo)管（27F）導(dǎo)入出血部位的供應(yīng)血管（蝶腭動脈、頜內(nèi)動脈、面動脈等根據(jù)需要而定），注入栓塞血管用的明膠顆粒（直徑1mm）。4盡可能靠近遠端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。5在不出血時不易確定責(zé)任血管，則栓塞雙側(cè)頜內(nèi)動脈及同側(cè)面動脈。6栓塞假性動脈瘤時，將導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)動脈送至動脈裂口處，用特制管芯將可脫氣囊經(jīng)裂口送至瘤體內(nèi)，再充氣、脫囊(勿在頸內(nèi)動脈內(nèi)脫囊或使氣囊在頸內(nèi)動脈腔內(nèi)存留過多)。7再造影該血管遠端不顯影?！咀⒁馐马棥课墨I報道血管栓塞有腦梗塞、一過性頸內(nèi)動脈痙攣、偏癱和腦血管痙攣等并發(fā)癥，并已有死亡的病例報道，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證并請有經(jīng)驗的放射介入醫(yī)師操作。1避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動脈，注意栓塞前造影觀察頸外動脈與頸內(nèi)動脈及椎動脈間有無異常交通支，有無畸形血管及動脈瘤。2在頜內(nèi)動脈的末梢進行栓塞。3頜內(nèi)動脈或面動脈不能過度栓塞，尤其在使用永久性栓塞劑時。4栓塞劑不能太小，以免導(dǎo)致毛細血管的栓塞，引起缺血壞死。5避免血管內(nèi)壁損傷，注入栓塞劑時，一定要先用造影劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動方向，與所定目標(biāo)一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置。6術(shù)后平臥、動脈穿刺處沙袋壓迫24h。7鼻腔填塞物在栓塞術(shù)后1～2d分次松解、取出。上頜竇穿刺沖洗術(shù)【適應(yīng)證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。2通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。【禁忌證】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。21％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取出。3一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進入上頜竇內(nèi)。4拔出針芯，回抽無血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗注入相應(yīng)抗生素?！咀⒁馐马棥?兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務(wù)人員固定。2穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。3未能確定刺入上頜竇前，不要進行沖洗。4沖洗前務(wù)必回吸針管無血方可進行。5沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強沖洗。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。8穿刺過程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對癥處理。鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?不明原因的嗅覺障礙。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范圍并進行活檢。5鼻腔異物鏡下探取。6尋找腦脊液鼻漏部位。7配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。【禁忌證】無絕對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。2自下鼻道進鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。【注意事項】1充分收縮麻醉，輕柔操作，保護黏膜。2按順序逐一部位全面觀察。鼻竇變壓置換術(shù)【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎?！窘勺C】1急性鼻炎、鼻竇炎。2鼻出血。3鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。4嚴(yán)重高血壓?！静僮鞣椒俺绦颉?擤出鼻涕，05％~1％麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開放。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。3自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?5％麻黃堿生理鹽水2~3ml。4以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。5囑病人連續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時開動吸引器，1~2s后迅速移去橄欖頭，松開另一側(cè)手指，如此反復(fù)6~8次。6治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰。【注意事項】1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。3吸引器負壓不要超過24kPa（180mmHg）。4術(shù)后保持頭部直立位。52~4d治療1次，4~5次為1療程。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2鼻中隔偏曲。3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。4腦脊液鼻漏修補。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。7外傷性視神經(jīng)管骨折。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。10蝶鞍區(qū)占位性病變。11局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2侵犯廣泛的惡性腫瘤。【操作方法及程序】1熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進行手術(shù)，否則易發(fā)生錯誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進行臨床實踐。2內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。要求內(nèi)鏡先進入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進入視野。3內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30°內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強，一般無須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。4微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在清除病變，建立引流通道時，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認(rèn)真選擇。鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱篩漏斗切開術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟?！具m應(yīng)證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。3為開放篩漏斗，進一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進路。【禁忌證】1急性鼻炎和鼻竇炎者。2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者?！静僮鞣绞郊俺绦颉?仰臥位頭抬高30°。2全身麻醉或局部麻醉。3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次。4用0°或30°鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個鉤突進入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突?！咀⒁馐马棥?術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。2中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。3術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。篩竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3外傷性紙樣板骨折?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括根治性和功能性兩種。1全身麻醉或局部麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3先在0°鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)。在咬除篩竇氣房時，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。4上頜竇口可酌情擴大，盡量保留中鼻甲。5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對篩竇做根治性切除，但對篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流?！咀⒁馐马棥?眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認(rèn)為篩泡損傷。2篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。4篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。2上頜竇真菌病。3上頜竇息肉、囊腫。4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。【操作方法及程序】手術(shù)包括下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴大術(shù)。1手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進行。2鼻腔黏膜以1%丁卡