胃食管反流病

胃食管反流病

(Gastroesophagealrefluxdisease)蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科張成斌（GERD）胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的疾病食管的癥狀食管外的癥狀癥狀經(jīng)典的反流癥狀

反流引起的胸痛癥狀并發(fā)癥反流性食管炎反流引起的狹窄Barrett′s食管食管腺癌已經(jīng)確立與反流相關(guān)的疾病反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘牙齒侵蝕損傷推測(cè)與反流相關(guān)的疾病鼻竇炎肺部纖維化咽炎反復(fù)發(fā)作的中耳炎分類反流性食管炎R(shí)efluxEsophagitis

（RE）非糜爛性反流病Non-ErosiveRefluxDisease

（NERD)反流性食管炎R(shí)efluxEsophagitis

（RE）非糜爛性反流病Non-ErosiveRefluxDisease

（NERD)反流性食管炎R(shí)efluxEsophagitis

（RE）非糜爛性反流病Non-ErosiveRefluxDisease

（NERD)反流性食管炎R(shí)efluxEsophagitis

（RE）非糜爛性反流病Non-ErosiveRefluxDisease

（NERD)反流性食管炎R(shí)efluxEsophagitis

（RE）非糜爛性反流病Non-ErosiveRefluxDisease

（NERD)反流性食管炎R(shí)efluxEsophagitis

（RE）非糜爛性反流病Non-ErosiveRefluxDisease

（NERD)反流性食管炎R(shí)efluxEsophagitis

（RE）非糜爛性反流病Non-ErosiveRefluxDisease

（NERD)反流性食管炎R(shí)efluxEsophagitis

（RE）非糜爛性反流病Non-ErosiveRefluxDisease

（NERD)反流性食管炎R(shí)efluxEsophagitis

（RE）非糜爛性反流病Non-ErosiveRefluxDisease

（NERD)流行病學(xué)特點(diǎn)中老年常見病；無(wú)明顯性別差異；歐美國(guó)家10%~20%；亞洲地區(qū)5%，以NERD多見。病因和發(fā)病機(jī)制

（Etiologyandpathogenesis）GERD是以LES功能障礙為主的胃食管動(dòng)力障礙性疾病。食管下括約肌(lowesophagealsphincter)，簡(jiǎn)稱LES。在食管下端和胃連接處并不存在明顯的括約肌，但在這一區(qū)域有一寬約1~3cm的高壓區(qū)。正常人靜息時(shí)LES壓為10~30mmHg，比胃內(nèi)壓高5-10mmHg，成為阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括約肌的作用。病因和發(fā)病機(jī)制

（Etiologyandpathogenesis）直接損失因素：胃酸胃蛋白酶非結(jié)合膽鹽胰酶GERD:抗反流屏障LES

胃食管連接部位的平滑肌CD

膈肌與腹肌共同作用膈食管筋膜基礎(chǔ)壓-6to-10mmHgLES(基礎(chǔ)壓+15to+60mmHg)CD(肋膈角)基礎(chǔ)壓+6to+10mmHg膈肌腹內(nèi)韌帶一、抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常結(jié)構(gòu)異常：賁門失弛緩術(shù)后、食管裂孔疝腹內(nèi)壓增高：妊娠、肥胖、腹腔積液、便秘胃內(nèi)壓增高：胃排空延遲、胃擴(kuò)張激素：膽囊收縮素、胰高糖素、血管活性肽食物：高脂肪、巧克力、濃茶、咖啡藥物：鈣離子通道阻滯劑、地西泮TLESR

（transitLESrelaxation,TLESR）TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛，TLESR是正常人生理性胃食管反流的主要原因。其松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí)LES松弛時(shí)間、頻繁出現(xiàn)與吞咽無(wú)關(guān)的一過性LES壓下降會(huì)造成胃食管反流。TLESR是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。TransientLESRelaxations測(cè)壓pH4040404040207120吞咽111573LESstomachcmaboveLESmmHgTLESR主要的激發(fā)因素生理作用:

排出咽下的氣體激發(fā)因素:

胃底牽張刺激

咽部刺激 CCK

藥物食物

氣囊

氣體胃內(nèi)壓

—CCK膈神經(jīng)

正常情況下，一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反流物通過1－2次食管自發(fā)性和繼發(fā)性蠕動(dòng)收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的則由唾液緩慢地中和及坐位或立位時(shí)的反流的自重影響。食管蠕動(dòng)異常和唾液分泌減少：如干燥綜合征。食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia）是部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管對(duì)酸的清除，可導(dǎo)致胃食管反流病。二、食管清除作用降低食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia）內(nèi)在括約肌外在括約肌鱗狀柱狀上皮交界處膈食管韌帶膈肌

(肋部)膈肌

(角部)

前上皮屏障：上皮表面粘液、不移動(dòng)水層和表面HCO-3。上皮屏障：食管復(fù)層鱗狀上皮等構(gòu)成。后上皮屏障：粘膜下豐富的血液供應(yīng)。長(zhǎng)期吸煙、飲酒、濃茶以及抑郁、緊張等，將使食管粘膜不能抵御反流物的損害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎發(fā)病中起著重要作用。三、食管粘膜屏障功能降低

病理（RE）

食管粘膜上皮壞死炎性細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜糜爛、潰瘍形成

病理（NERD）①基底細(xì)胞增生②固有層乳頭向表面延伸，血管增殖③炎性細(xì)胞浸潤(rùn)④鱗狀上皮細(xì)胞間隙增大GERD食管損害的發(fā)生機(jī)制酸蛋白酶

碳酸氫鹽神經(jīng)末梢酸-蛋白酶的侵襲使細(xì)胞間連接減弱緊密的細(xì)胞連接導(dǎo)致細(xì)胞間隙增寬細(xì)胞間隙增寬致使酸滲入Orlando臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations

）

-典型癥狀：反流和燒心反流：胃腸內(nèi)容物無(wú)惡心不用力涌入咽口反酸：反流物含酸味燒心：胸骨后或劍突下燒灼感時(shí)段：餐后1小時(shí)或夜間，臥位、彎腰、腹壓增大臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations

）-非典型癥狀：胸骨后疼痛吞咽困難或胸骨后異物感食管外癥狀咽喉炎慢性咳嗽哮喘牙蝕癥癔球癥

上消化道出血(Uppergastrointestinalbleeding)

食管狹窄(Esophagealstricture)Barrett食管(Barrettesophagus)并發(fā)癥（Complication）輔助檢查—胃鏡是診斷RE最準(zhǔn)確的方法洛杉磯分級(jí)法（LA）：根據(jù)內(nèi)鏡下所見食管粘膜的損害程度進(jìn)行反流性食管炎分級(jí)，有利于病情判斷及指導(dǎo)治療。正常：食管粘膜沒有破損；Ａ級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑小于

5mm；Ｂ級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上粘膜破損，長(zhǎng)徑大于5mm，

但沒有融合性病變；Ｃ級(jí)：粘膜破損的融合，但小于75％的食管周徑；Ｄ級(jí)：粘膜破損有融合，至少達(dá)到75％的食管周徑。Barrett食管輔助檢查24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)食管鋇劑造影食管測(cè)壓診斷試驗(yàn)性治療RE:典型癥狀鏡下表現(xiàn)NERD:典型癥狀胃鏡陰性

24h食管PH測(cè)定

PPI治療鑒別診斷食管疾?。焊腥拘?、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎藥物性食管炎、賁門失弛緩癥、食管癌消化性潰瘍膽道疾病心源性胸痛功能性疾病控制癥狀燒心反酸吞咽困難減少風(fēng)險(xiǎn)出血狹窄腺癌GERD治療目的控制癥狀、治愈食管炎、減少?gòu)?fù)發(fā)、防治并發(fā)癥

燒心、反流典型癥狀疑診GERD癥狀較重頻繁發(fā)作癥狀較輕偶爾發(fā)作有報(bào)警癥狀，年齡>35歲，患者要求或醫(yī)師認(rèn)為有必要生活方式改變/H2RAPPI經(jīng)驗(yàn)性治療胃鏡檢查未緩解未緩解初始治療NERD、REBE

伴EE或反流癥狀建議大劑量PPI治療，長(zhǎng)期維持維持治療GERD治療推薦流程圖

未緩解治療-藥物治療抑酸治療：基礎(chǔ)治療PPI:首選，4~8周H2RA：8~12周，適用于輕到中度患者。H2RAs對(duì)GERD治療作用抑制胃酸分泌:抑酸時(shí)間pH>4:

8

hours競(jìng)爭(zhēng)性抑制,對(duì)餐后酸分泌作用弱常產(chǎn)生耐藥性臨床應(yīng)用:適用于輕、中癥患者每日至少服藥2次可部分緩解癥狀常不能治愈食管炎

奧美拉唑(Omeprazole)、蘭索拉唑(Lansoprazole)泮托拉唑(Pantoprazole)、雷貝拉唑（Rabeprazole）埃索美拉唑(Esomeprazole；Nexium)

這類藥物抑酸作用強(qiáng)，因此對(duì)本病的療效優(yōu)于H2RA或促動(dòng)力藥，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者，療程4－8周。對(duì)個(gè)別療效不佳者可倍量或與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合使用。

PPI（protonpumpinhibitor）對(duì)GERD治療作用8

Weeks10541022477482169158各型反流性食管炎療效Esomeprazole

vs

Lansoprazole916962P=0.0001Lansoprazole

30mgEsomeprazole

40mg=病例數(shù)4

Weeks%

治愈率0102030405060708090100ABCDLosAngeles分級(jí)治療-藥物治療促胃腸動(dòng)力藥：適用于輕癥或輔助用藥。抗酸治療：輕癥或間歇發(fā)作者。

僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)、緩解癥狀用。

①吸收性抗酸藥：如碳酸氫鈉等。

②非吸收性抗酸藥：如氫氧化鋁凝膠。

鋁碳酸鎂膠劑磷酸鋁凝膠抗酸劑

GERD的治療方法

抗酸劑 促動(dòng)力藥 抑酸劑

H2RA PPI

抗酸藥物

H+抑酸劑H+H+難治性GERD標(biāo)準(zhǔn)PPI治療8周，癥狀無(wú)改善。維持治療按需治療長(zhǎng)期治療患者教育-改變生活方式降低LES壓力的食物

(脂肪,咖啡,巧克力,

薄荷,酒精)抽煙飲酒緊身衣物

肥胖Gastroesophageal

Reflux餐后立即臥床藥物鈣通道阻滯劑硝酸鹽茶堿抗膽鹼藥Β受體阻滯劑妊娠便秘進(jìn)食過量胃過度牽張抗反流手術(shù)治療胃底折疊術(shù)，如同時(shí)合并食管裂孔疝，