腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術

概述腎上腺是體內重要的內分泌器官，由于其位置與腎臟關系密切，故傳統(tǒng)上屬泌尿外科疾病?，F在是1頁\一共有35頁\編輯于星期四腎上腺的解剖結構腎上腺為成對的內分泌器官，位于腹膜后隙，腎上極內上方，與腎一起被包于腎筋膜和脂肪囊內，但它的脂肪囊是獨立的。左側呈新月形，右側呈三角形?，F在是2頁\一共有35頁\編輯于星期四腎上腺的組織結構腎上腺組織學結構分為皮質(cortex)和髓質(medulla)兩部分，皮質占90％，腎上腺髓質占10％，腎上腺各部位分泌功能異常皆可引起不同的疾病?，F在是3頁\一共有35頁\編輯于星期四腎上腺的功能一、腎上腺皮質分泌的激素1、鹽皮質激素，主要是醛固酮及少量的皮質酮2、糖皮質激素，主要是皮質醇及少量的皮質酮3、性激素，主要是雄激素及少量的雌激素現在是4頁\一共有35頁\編輯于星期四腎上腺的功能二、腎上腺髓質分泌的激素

1、腎上腺素

2、去甲腎上腺素現在是5頁\一共有35頁\編輯于星期四腎上腺的功能腎上腺皮質各種激素的生理作用醛固酮-----調節(jié)水鹽代謝（即留鈉排鉀作用）皮質醇-----主要影響糖蛋白質和脂肪代謝性激素-----量比較少，主要影響性行為及副性特征現在是6頁\一共有35頁\編輯于星期四腎上腺的功能腎上腺髓質激素的生理作用1、腎上腺素及去甲腎上腺素的合成2、腎上腺素及去甲腎上腺素的調節(jié)現在是7頁\一共有35頁\編輯于星期四臨床表現腎上腺皮質和髓質均可發(fā)生腫瘤，會引起內分泌功能變異者稱為功能性腫瘤，不引起內分泌功能改變者稱為非功能性腫瘤?，F在是8頁\一共有35頁\編輯于星期四臨床表現功能性腫瘤又分為皮質腫瘤與髓質腫瘤2種。一、腎上腺皮質腫瘤包括——腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質癌。它主要引起皮質醇增多癥與原發(fā)性醛固酮增多癥(多為腺瘤引起)?，F在是9頁\一共有35頁\編輯于星期四1.皮質醇增多癥主要表現為：向心性肥胖，滿月臉、下腹、臀部、股部可有皮膚紫紋，體毛增多，常有痤瘡，多有高血壓、心悸、胸悶等癥狀，血糖增高，骨質疏松，腰背骨痛，性功能減退等。臨床表現現在是10頁\一共有35頁\編輯于星期四臨床表現2.原發(fā)性醛固酮增多癥的表現為：高血壓、低鉀血癥、周期性肌肉軟弱、麻痹或抽搐?，F在是11頁\一共有35頁\編輯于星期四臨床表現二、腎上腺髓質腫瘤——主要為嗜鉻細胞瘤。它主要引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、和代謝紊亂癥群。主要表現為：突然血壓增高，伴有頭痛、心動過速、大汗法、面色蒼白等，常由情緒激動、劇烈運動、體位改變、腹部腫瘤受擠壓等而引發(fā)。另外，還有基礎代謝率增高的表現如低熱、多汗、血糖高、乏力、體重減輕等。現在是12頁\一共有35頁\編輯于星期四分類腎上腺占位皮質醇增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺嗜鉻細胞瘤現在是13頁\一共有35頁\編輯于星期四臨床表現4.非功能性腫瘤包括轉移瘤、血腫、囊腫等現在是14頁\一共有35頁\編輯于星期四因為腎上腺位置較高、較深，暴露困難，傳統(tǒng)手術方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥的發(fā)生率高，應用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全可靠等優(yōu)點，并有逐步取代臨床開放手術的趨勢?，F在是15頁\一共有35頁\編輯于星期四個案病歷患者，女，29歲，因發(fā)現左側腎上腺腫瘤病史三年入院?；颊哂?年前體檢發(fā)現左側腎上腺腫瘤，伴反復頭暈頭痛，血壓明顯增高，收縮壓高達200mmhg，發(fā)作時疼痛能忍受，無惡心、嘔吐、無腹脹腹瀉。鑒別診斷：腎囊腫：腰部疼痛不適，可伴有血尿發(fā)熱等，泌尿系B超或腹部CT可以助以鑒別?，F在是16頁\一共有35頁\編輯于星期四個案病歷診療計劃：1、完善相關輔助檢查2、予管理血壓及對癥治療，擇期手術治療現在是17頁\一共有35頁\編輯于星期四腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術麻醉方法：全麻體位：側臥位升高腰橋現在是18頁\一共有35頁\編輯于星期四手術切口第一穿刺孔：腋中線髂嵴上方2橫指第二、第三穿刺孔：位于第12肋緣下腋前線和腋后線與肋緣交界處第四穿刺孔：根據醫(yī)生需要決定現在是19頁\一共有35頁\編輯于星期四儀器設備腔鏡系統(tǒng)，超聲刀現在是20頁\一共有35頁\編輯于星期四洗手準備腹包器械、腹包布類、手術衣、腔鏡基礎器械、30度電子鏡、鈍性分離鉗、經后腹膜擴張器、超聲刀、11號刀片、角針、7號絲線、吸引管等巡回準備吸引器、約束帶、側臥位架一套現在是21頁\一共有35頁\編輯于星期四手術步驟及配合常規(guī)消毒鋪巾連接攝像頭、冷光源、氣腹管、電刀線、超聲刀線、吸引管等沿腋后線12肋下1cm橫行切開皮膚1.5cm，鈍性分離各肌層，置入后腹膜擴張器，30度鏡直視下打入生理鹽水300-500ml?，F在是22頁\一共有35頁\編輯于星期四手術步驟及配合三點法置入Trocar現在是23頁\一共有35頁\編輯于星期四手術步驟及配合充分切開腎周筋膜，將腎周筋膜前葉內與腎周脂肪間充分游離，建立手術的大空間，暴露腎上腺前面及外側緣現在是24頁\一共有35頁\編輯于星期四手術步驟及配合游離腎上極內側緣并在其內上方的脂肪組織中尋找黃色的腎上腺及腫瘤?，F在是25頁\一共有35頁\編輯于星期四手術步驟及配合游離腎上腺血管。仔細游離清楚后，三個鈦夾夾閉并切斷?，F在是26頁\一共有35頁\編輯于星期四手術步驟及配合將腎上腺與周圍的脂肪組織分離，超聲刀切除腎上腺腫瘤現在是27頁\一共有35頁\編輯于星期四手術步驟及配合創(chuàng)面止血，取標本放置引流取出穿刺器，縫合切口現在是28頁\一共有35頁\編輯于星期四與腎上腺腫瘤手術相關并發(fā)癥1、腹腔鏡Trocar穿刺損傷、與氣腹有關的皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥以及切口疝、下肢靜脈血栓等。2、神經、肌肉損傷

1）側臥位抬高腰橋，長時間過伸位可造成腰部肌肉或坐骨神經牽拉損傷。2）上肢長時間過伸位可造成尺神經損傷現在是29頁\一共有35頁\編輯于星期四與腎上腺腫瘤手術相關并發(fā)癥3．腹膜破損4．實質臟器的損傷：腹腔鏡手術中可發(fā)生肝臟、脾臟、胰腺、腎臟和膈肌的損傷?，F在是30頁\一共有35頁\編輯于星期四與腎上腺腫瘤手術相關并發(fā)癥5．血管損傷1）下腔靜脈損傷2）腎血管損傷3）脾或胰腺血管損傷6.胃腸道損傷現在是31頁\一共有35頁\編輯于星期四護理術前護理1、心理護理保持良好的心理狀態(tài)2、預防高血壓危象的護理：避免一切可能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生的因素。如情緒激動、過飽過饑、勞累、飲酒、用力排便等，并預防墜床跌傷。請家屬陪伴，保持愉悅的心情。3、擴容治療由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺,血管處于收縮狀態(tài)使血壓升高而血容量相對不足，術前應補足血容量，降低手術風險?，F在是32頁\一共有35頁\編輯于星期四護理計劃1護理問題：疼痛相關因素：與手術留置傷口引流管及尿管有關護理措施:1安置病人于能減輕疼痛的體位，因疼痛部位不能有張力和壓力。2.遵醫(yī)囑使用止痛劑3.指導病人運用正確的非藥物性方法減輕疼痛.現在是33頁\一共有35頁\編輯于星期四護理計劃2活動無耐力護理措施：1.指導循序漸進地進行床上活動。2.指導和協(xié)助病人進行日常生活自理.3術后病情允許，鼓勵和協(xié)助病人盡早下床活動，促進體力恢