術(shù)后惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐第1頁(yè)，共10頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一.PONV的發(fā)生率及影響因素(一)發(fā)生率：占全部住院手術(shù)患者發(fā)生率約20%～37%，大手術(shù)發(fā)生率達(dá)35%～50%,，近年來(lái)雖采取了許多預(yù)防措施，全身麻醉后發(fā)生率仍高達(dá)20%～30%。PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)。

(二)影響PONV發(fā)生率的因素：1.患者因素：女性發(fā)生率高，非吸煙者發(fā)生率高，有PONV史和暈動(dòng)病史，其他因素包括：年齡(3歲以上發(fā)病率增高，11～14歲達(dá)到高峰，成年人大于老人)，焦慮，肥胖。新斯的明尚存在爭(zhēng)議。2.麻醉因素：使用吸入麻醉藥，術(shù)中或術(shù)后使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是麻醉導(dǎo)致術(shù)后惡心,嘔吐的主要因素，使用硫噴妥鈉，依托咪酯或氯胺酮也增高PONV發(fā)生率，術(shù)中使用抗膽堿藥物，丙泊酚麻醉和某些非藥物方法(如容量充足,術(shù)中給氧)則可減低PONV發(fā)生率。第2頁(yè)，共10頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(90～200分鐘發(fā)生率增加10%～46%)，手術(shù)類(lèi)型(腹腔鏡手術(shù),胃腸道手術(shù),神經(jīng)外科手術(shù),眼科斜視矯形術(shù),婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù))。綜合以上：女性,使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，非吸煙，有PONV史和暈動(dòng)病史是四種主要的危險(xiǎn)因素。(三)PONV是圍術(shù)期的重要問(wèn)題，PONV可以導(dǎo)致患者程度不等的不適，嚴(yán)重PONV可導(dǎo)致傷口裂開(kāi)，切口疝形成，吸入性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使口服藥物，食物或液體不能進(jìn)行，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，也影響患者的術(shù)后恢復(fù)。第3頁(yè)，共10頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二.PONV程度的評(píng)分視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：以10cm直尺作為標(biāo)尺，一端表示無(wú)惡心嘔吐，另一端表示為極其嚴(yán)重的惡心嘔吐，4cm以下為輕度，7cm以上為重度。語(yǔ)言表達(dá)法：無(wú)，輕，中，重。第4頁(yè)，共10頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三.PONV的發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方。分為化學(xué)感受器觸發(fā)帶和神經(jīng)反射中樞。神經(jīng)反射中樞接受皮層(視覺(jué),嗅覺(jué),味覺(jué)),咽喉,胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路，冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激?；瘜W(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體，5-HT4受體，阿片受體，膽堿能受體，大麻受體，多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液屏障外。5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學(xué)觸發(fā)帶中央。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng),交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。第5頁(yè)，共10頁(yè)，2023年，2月20日，星期五四.抗嘔吐藥的分類(lèi)根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可分為：①作用在皮層：苯二氮卓類(lèi)；②作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類(lèi)(異丙嗪)，丁酰苯類(lèi)(氟哌利多)，5-HT3受體拮抗藥(托烷司瓊，格拉斯瓊)，苯甲酰胺類(lèi)（甲氧氯普胺：有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用），大麻類(lèi)（屈大麻酚）；③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥(苯甲嗪和羥嗪，暈車(chē)藥)，抗膽堿藥(東莨菪堿)；④作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥，苯甲酰胺類(lèi)（甲氧氯普胺）；其他：皮質(zhì)激素類(lèi)(地塞米松和倍他米松)。第6頁(yè)，共10頁(yè)，2023年，2月20日，星期五五.藥物副作用1.抗嘔吐藥副作用：鎮(zhèn)靜，低血壓，錐體外系反應(yīng)，口干，尿潴留，心動(dòng)過(guò)速。（1）吩噻嗪類(lèi)：鎮(zhèn)靜，肌張力異常，低血壓，錐體外系反應(yīng)。（2）丁酰苯類(lèi)：焦慮不安（3）苯甲酰胺類(lèi)：鎮(zhèn)靜，錐體外系反應(yīng)，口干，記憶喪失，焦慮，譫妄，尿潴留。（4）抗膽堿藥：不安，口干（5）抗組胺藥：鎮(zhèn)靜，視覺(jué)模糊，口干，尿潴留，不安（6）5-HT3受體拮抗藥：頭痛，眩暈，不安。第7頁(yè)，共10頁(yè)，2023年，2月20日，星期五六.藥物作用多種5-HT3受體拮抗藥預(yù)防治療PONV效果類(lèi)似；丙泊酚優(yōu)于吸入麻醉藥；避免使用氧化亞氮可減少PONV發(fā)生率；瑞芬太尼與芬太尼相比PONV發(fā)生率相近。不同類(lèi)型止吐藥物合用，作用相加而副作用常不相加，故聯(lián)合應(yīng)用止吐藥優(yōu)于單一藥物。5-HT3受體抑制劑，氟哌利多和地塞米松是防治PONV效果最好的藥物。沒(méi)有一種藥物或技術(shù)對(duì)所有患者都有100%的效果，多種藥物組合療效最好。第8頁(yè)，共10頁(yè)，2023年，2月20日，星期五七.防治PONV原則1.一般原則：對(duì)中危以上患者即應(yīng)給予有效地預(yù)防，盡可能降低PONV的危險(xiǎn)因素和觸發(fā)因素，如擴(kuò)容和糾正水電解質(zhì)失衡。在高?；颊卟捎镁植炕騾^(qū)域阻滯麻醉，避免全麻或全麻時(shí)避免吸入麻醉(包括氧化亞氮)，采用丙泊酚麻醉，可減少PONV危險(xiǎn)達(dá)30%。2.選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間：靜脈抗嘔吐藥在手術(shù)結(jié)束前靜注，但地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予；如果一種藥物預(yù)防無(wú)效就應(yīng)加用另一類(lèi)藥物。5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌利多是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。3.對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無(wú)效的PONV病人提供止吐治療：當(dāng)病人在麻醉蘇醒后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時(shí),首先應(yīng)除外藥物刺激或機(jī)械性因素，包括是否用阿片類(lèi)藥物進(jìn)行病人自控鎮(zhèn)痛，或是否存在腸梗阻。在排除了藥物和機(jī)械性因素后，可開(kāi)始止吐治療。病人在麻醉復(fù)蘇時(shí)發(fā)生PONV時(shí)，可考慮應(yīng)用丙泊酚治療(20mg或根據(jù)需要增減)