重型顱腦損傷治療觀察1

顱腦損傷（traumaticbraininjury，TBI）主要見(jiàn)于交通事故和各種意外傷害，是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，我國(guó)TBI年發(fā)病率為783/10萬(wàn)，呈逐年上升趨勢(shì)。重度顱腦損傷所致的神經(jīng)組織毀損難以恢復(fù)，不同程度存在意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙等，因此，傷后對(duì)患者進(jìn)行積極的早期康復(fù)治療，減少殘障，提高生存質(zhì)量，非常重要。重度顱腦損傷患者早期常帶“三管”（即胃管、導(dǎo)尿管、氣管切開(kāi)套管），常見(jiàn)肺部感染、腦積水、腦膨出、癲癇發(fā)作、水電解質(zhì)平衡紊亂、肝腎功損害等并發(fā)癥，若不及時(shí)正確處理，不能為綜合康復(fù)治療創(chuàng)造最佳條件，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

概述

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二重度顱腦損傷患者早期主要是搶救生命，但是病情平穩(wěn)應(yīng)盡早介入系統(tǒng)的康復(fù)治療，目前這些患者大多在綜合性西醫(yī)院，系統(tǒng)的康復(fù)治療欠缺，加上康復(fù)理念不夠強(qiáng)及擔(dān)心醫(yī)療安全等因素，同時(shí)患者家屬缺乏康復(fù)認(rèn)識(shí)，過(guò)分擔(dān)心病人生命安全，往往錯(cuò)過(guò)最佳的系統(tǒng)康復(fù)時(shí)間窗，且大部分醫(yī)院的康復(fù)治療措施相對(duì)單一，也直接影響患者預(yù)后。重度顱腦損傷患者的系統(tǒng)治療有西藥常規(guī)治療、中藥、針灸推拿、電針、高壓氧、運(yùn)動(dòng)康復(fù)以及神經(jīng)干細(xì)胞移植等?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二我科根據(jù)中醫(yī)院特點(diǎn)，神經(jīng)外科醫(yī)生全程參與康復(fù)治療，對(duì)早期重度及嚴(yán)重并發(fā)癥的顱腦損傷處理及時(shí)，以及3個(gè)月內(nèi)患者可能出現(xiàn)的病理生理變化有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)并及時(shí)處理。比如：腦積水、顱骨缺損、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥會(huì)影響患者的康復(fù)，通過(guò)隨時(shí)復(fù)查CCT、CEG等，一旦發(fā)生這些并發(fā)癥，需手術(shù)治療的予以手術(shù)治療，需保守治療的予以保守治療，為患者康復(fù)創(chuàng)造最佳條件。以下是我科對(duì)重度顱腦損傷患者治療療效的統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)報(bào)告如下：現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二一般資料：2003年1月～2010年1月，本科收治了1156例重度顱腦損傷患者，男性924例，女性232例，年齡3～80歲，平均35.9歲。致傷原因:交通事故739例，墜落傷234例，跌傷121例，毆擊傷62例。行頭顱CT檢查，確診為硬膜外血腫、硬膜下血腫494例，腦內(nèi)血腫662例，其中合并廣泛性腦挫裂傷和/或腦干損傷和/或腦梗死597例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷分度表(GCS)評(píng)分均小于8分?；颊邆熬鶡o(wú)其他嚴(yán)重疾病史，排除傷前醉酒、服用大量鎮(zhèn)靜劑及住院期間死亡者?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二根據(jù)入院時(shí)間分四組：Ⅰ組，1個(gè)月內(nèi)入院238例；Ⅱ組，2個(gè)月內(nèi)入院273例；Ⅲ組，3個(gè)月內(nèi)入院334例；Ⅳ組，3個(gè)月后入院311例。根據(jù)入院病情行脫水、并發(fā)癥處理、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、促醒、針灸推拿、高壓氧、功能康復(fù)訓(xùn)練等綜合治療。各組之間在年齡、傷情、性別上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二治療方法：所有患者早期予以中西醫(yī)綜合康復(fù)治療，包括促醒、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針灸推拿、中藥、高壓氧及功能康復(fù)訓(xùn)練等。常規(guī)藥物治療：所有患者入院后根據(jù)病情給予脫水、抗感染、止血、能量合劑、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑及促醒等藥物治療。針灸推拿治療：對(duì)患者患肢行揉、推、搓、彈撥等手法，配合委中、復(fù)溜等穴位行推拿治療，每次治療30分鐘，每日1次，10次為一療程?；颊邌位螂p側(cè)手足陽(yáng)明經(jīng)為主，輔以足厥陰肝經(jīng)和其他陽(yáng)經(jīng)穴位行針刺治療，常用穴位有：頰車、內(nèi)庭、地倉(cāng)、肩髃、曲池、手三里、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里、太沖、太溪等穴位，每次取8～14個(gè)穴位,留針30min，每日1次，10次為一療程?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二中藥辯證施治：根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則予以方藥治療，主要予以活血化瘀為主，隨癥加減。以及中藥熏蒸、足療、穴位敷貼，穴位注射等綜合治療。高壓氧治療：患者控制肺部感染、痰量不多，無(wú)腦脊液漏、病情較穩(wěn)定后盡早行高壓氧治療。采用單門單艙純氧高壓艙（每日1次，每次60min，10次為1個(gè)療程。功能康復(fù)器材：患者病情穩(wěn)定后通過(guò)康復(fù)器材促進(jìn)肢體功能恢復(fù)?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二治療方法：中藥：我科通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)病程時(shí)間來(lái)辨證分型，分為以下四型.氣滯血瘀證痰瘀阻腦證氣虛血瘀證腎精虧虛證

方藥通竅活血湯加減八珍湯加減

滌痰湯加減補(bǔ)腎榮腦湯加減

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二觀察指標(biāo)：對(duì)各組入院時(shí)和出院后進(jìn)行Glasgow昏迷（GCS）評(píng)分和Glasgow結(jié)果（GOS）評(píng)級(jí)。Glasgow結(jié)果（GOS）評(píng)級(jí)：①.GoodRecovery（GR）恢復(fù)良好；②.ModerateDisability（MD）中度殘疾；③.SevereDisability（SD）重度殘疾；④.PersistentVegetativeState（V）持續(xù)性植物生存；⑤.Death（D）死亡?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，同組治療前后配對(duì)資料用t檢驗(yàn)，組間比較用方差分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二入院時(shí)及出院后GCS評(píng)分

各組入院時(shí)與出院后比較*P<0.05；Ⅰ組和其他各組出院后比較ΔP<0.05；Ⅱ組和Ⅲ、Ⅳ組出院后比較ΔΔP<0.05；Ⅲ組和Ⅳ組出院后比較ΔΔΔP>0.05。ⅠⅡⅢⅣ入院時(shí)出院后4.74±0.64912.96±1.958*Δ4.78±0.63610.67±1.336*ΔΔ4.81±0.7098.43±0.753*ΔΔΔ5.10±0.5277.85±0.843*結(jié)果現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二四組出院后GOS評(píng)級(jí)

Ⅰ、Ⅱ組和Ⅲ組之間比較*P<0.01；Ⅱ組和Ⅰ組及Ⅱ組和Ⅲ組比較ΔP<0.01；Ⅰ組和Ⅲ組比較ΔΔP<0.01；Ⅳ組和Ⅲ組比較ΔΔΔP>0.05。分組例數(shù)GOS評(píng)級(jí)（例數(shù)，％）GR/MDSDV/D

Ⅰ238199（83.6％）*ΔΔ31（13.0％）*ΔΔ8（3.4％）*ΔΔ

Ⅱ273198（72.5％）*Δ64（23.4％）*Δ10（4.1％）*Δ

Ⅲ334231（69.2％）*89（26.6％）*14（4.2％）

Ⅳ311158（50.8％）ΔΔΔ127（40.8％）ΔΔΔ26（8.4％）ΔΔΔ

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二本研究證實(shí)，重度顱腦損傷的康復(fù)治療介入時(shí)間越早越好，在1-2個(gè)月內(nèi)可以進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療，最佳時(shí)間窗在3個(gè)月內(nèi)，三個(gè)月后也有療效，但療效沒(méi)有早期介入綜合治療療效好?，F(xiàn)代研究表明顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有極大的可塑性，腦損傷的壞死灶和正常腦組織間存在著可變性區(qū)，腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)仍然完整，只是組織變性水腫、神經(jīng)功能低下或抑制，早期介入綜合康復(fù)治療可以逆轉(zhuǎn)此區(qū)域的腦細(xì)胞，促進(jìn)腦組織的修復(fù)。討論現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二顱腦損傷的系統(tǒng)康復(fù)治療方法有如下幾種：（1）西藥的改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；（2）中醫(yī)有針灸推拿（包括電針）、中藥；（3）高壓氧；（4）功能康復(fù)訓(xùn)練；（5）神經(jīng)干細(xì)胞移植?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二針刺療法：針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)整臟腑功能，恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，從而有效提高大腦的功能狀態(tài)。

電針可使腦內(nèi)去甲腎上腺素顯著降低，而多巴胺明顯升高，這些生化變化，對(duì)提高大腦功能狀態(tài)、改善注意力及促醒有積極作用。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二①具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)和陰陽(yáng)作用，使腦血管擴(kuò)張、血流量增加；②激活腦干－網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞重新蘇醒；③加強(qiáng)藥物的降顱壓作用；④改善腦組織氧合血紅蛋白飽和度及血流量；⑤在一定程度上可以抑制自由基的產(chǎn)生及連鎖反應(yīng)的發(fā)生，有促進(jìn)腦功能恢復(fù)的作用?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二推拿：

◆可使肌群間運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)同步、肌肉收縮有序，隨意運(yùn)動(dòng)改善；增加肌肉血流量，有效地改善中樞性癱瘓?jiān)斐傻募∪鈴U用性萎縮，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)；尤其對(duì)于長(zhǎng)期臥床昏迷的患者，可以預(yù)防深靜脈血栓形成。

◆對(duì)頭部進(jìn)行推拿，可增加頭部的血液循環(huán)，改善大腦的供氧環(huán)境，激活大腦機(jī)能?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二中藥：中醫(yī)的病因病機(jī)：氣機(jī)逆亂，瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)。外力撞擊腦部，導(dǎo)致腦內(nèi)經(jīng)氣不通，或氣機(jī)壅閉，或腦氣逆亂（腦氣不通證）；腦內(nèi)血脈（絡(luò)）破裂，血溢脈外，瘀血內(nèi)阻，致瘀停清竅證；瘀血郁而化熱，熱盛傷津，煉液成痰，致痰熱蒙竅證；痰瘀交織蒙蔽清竅，致痰瘀蒙竅證；痰、瘀、熱內(nèi)結(jié)，壅于腸腑，致腑氣不通、燥屎內(nèi)結(jié)，形成痰瘀蒙竅兼熱結(jié)腑實(shí)證?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二中藥的治療原則：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“若有所墮墜，惡血留內(nèi)”，晉代葛洪《肘后方》，唐代孫思邈《備急千金要方》等均在“跌撲損傷”有記載，其均不離血瘀這個(gè)核心，故治療原則以活血化瘀、化痰開(kāi)竅、疏通經(jīng)絡(luò)為主線，另根據(jù)兼證隨證加減?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：傷后顱內(nèi)血腫和隨后發(fā)生的腦組織缺血缺氧以及微血管的病理生理過(guò)程與中醫(yī)認(rèn)識(shí)的瘀血證基本一致。

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)代中藥藥理研究：現(xiàn)代中藥藥理研究資料顯示：中藥具有保護(hù)腦組織、降低以及清除自由基等作用。當(dāng)歸、丹參、川芎紅花、赤芍等改善腦循環(huán)，有利于大腦皮層的覺(jué)醒；何首烏、地黃、黃精、枸杞子、龍眼肉、阿膠、龜板等滋補(bǔ)填精藥，含多種維生素、微量元素（如鋅、銅、鐵等）、卵磷脂、蛋白質(zhì)、糖類等成分，可營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，促進(jìn)大腦發(fā)育，改善思維、記憶功能；石菖蒲、遠(yuǎn)志、伏神、酸棗仁、柏子仁等鎮(zhèn)靜安神，與滋補(bǔ)強(qiáng)壯藥配合，可調(diào)整大腦的興奮和抑制過(guò)程，改善創(chuàng)傷性顱腦損傷引起的外傷性精神障礙?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二中藥治療方法：（1）煎服；（2）穴位敷貼；（3）穴位注射；（4）中藥熏蒸；（5）中藥足浴等。

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二高壓氧治療：高壓氧治療指在高于大氣壓的環(huán)境中吸氧，使機(jī)體對(duì)氧的攝取和利用增加，增加血氧含量，從而改善組織的微循環(huán)和有氧代謝，改善腦組織缺氧的狀況。腦損傷的壞死灶和正常腦組織之間存在著可變性缺氧區(qū)，此區(qū)域腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)仍然完整，只是腦細(xì)胞變性水腫、神經(jīng)功能低下或抑制，應(yīng)用高壓氧治療可以使大腦內(nèi)毛細(xì)血管血氧增加，有氧代謝恢復(fù)，糾正腦缺氧，有效改善可變性缺氧區(qū)的缺氧狀態(tài)，減少可變性區(qū)腦細(xì)胞因缺氧而壞死，有利于腦組織的修復(fù)。

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二①.改善腦細(xì)胞的供氧，使部分處于功能可逆狀態(tài)的腦組織恢復(fù)功能；②.在高壓氧條件下，椎動(dòng)脈血流增加，而頸動(dòng)脈系統(tǒng)血流反而減少，可提高網(wǎng)狀上行激醒系統(tǒng)的興奮性，有助于加速醒覺(jué)促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的作用；③.另外高壓氧可以減少頸動(dòng)脈系統(tǒng)血流，使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，打斷了顱內(nèi)高壓和腦水腫之間的惡性循環(huán)；④.在高壓氧條件下，能使軸索發(fā)生新的側(cè)枝，建立新的突觸聯(lián)系，從而加速腦電活動(dòng)，使神經(jīng)功能得到恢復(fù)；⑤.減少傷后血液中的丙二醛、兒茶酚胺、單胺類、興奮性氨基酸及內(nèi)皮素等有害因子，減輕腦組織的繼發(fā)性損害；現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二功能康復(fù)訓(xùn)練：有運(yùn)動(dòng)療法（包括被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）；ADL訓(xùn)練（包括吃飯、穿/脫衣、梳洗、如廁、從床到輪椅的轉(zhuǎn)換等）；認(rèn)知訓(xùn)練（包括時(shí)間、人物、空間定向力訓(xùn)練；猜測(cè)游戲等注意力訓(xùn)練；手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練；做預(yù)算、識(shí)別物體等思維訓(xùn)練）；言語(yǔ)治療（主要進(jìn)行夠音器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練）；心理治療（給患者予以疏導(dǎo)、支持和鼓勵(lì)等）。

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有31頁(yè)\編輯于星期二神經(jīng)干細(xì)胞移植：神經(jīng)干細(xì)胞移植在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上已經(jīng)取得了成功。其使用的神經(jīng)干細(xì)胞有骨髓間質(zhì)干細(xì)胞、胚胎神經(jīng)干細(xì)胞等，植入方法有經(jīng)靜脈移植、經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈移植或腦立體定向儀引導(dǎo)下移植到TBI局部損傷灶邊緣。研究結(jié)果顯示，神經(jīng)干細(xì)胞可以到達(dá)損傷部位，并可以通過(guò)上調(diào)局部組織內(nèi)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。雖然神經(jīng)干細(xì)胞的定向誘導(dǎo)分化技術(shù)、安全性、有效性等許多關(guān)鍵性問(wèn)題有待解決，但細(xì)胞和組織移植仍將是TBI后神經(jīng)修復(fù)再生研究的主導(dǎo)方