重癥感染、DIC診斷與治療棗陽(yáng)講座

1重癥感染、DIC診斷與治療1021棗陽(yáng)講座2現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

正常凝血機(jī)制

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身廣泛微血栓形成、大量凝血因子消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二DIC的認(rèn)識(shí)歷史18341865196119672001首次描述將腦組織注射入動(dòng)物體內(nèi)，血管內(nèi)形成廣泛血栓惡性疾患惡病質(zhì)患者有彌散性血栓形成的傾向闡明DIC出血機(jī)制消耗性凝血病去纖維蛋白綜合征血管內(nèi)凝血-纖溶綜合征確定了DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)ISTH關(guān)于DIC的定義1986我國(guó)首次提出了DIC的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）于2001年對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血進(jìn)行了定義：DIC是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多臟器功能衰竭Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)強(qiáng)調(diào)微血管體系在DIC發(fā)生中的地位DIC為各危重疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)，DIC終末損害多為器官功能衰竭DIC的纖溶屬繼發(fā)性現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDIC的病理生理機(jī)制現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二外源性凝血途徑在DIC的發(fā)病中占主導(dǎo)地位還存在一些旁路激活凝血系統(tǒng)凝血酶的生成是DIC發(fā)病機(jī)制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)

DIC的病理生理機(jī)制現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二凝血酶活化是DIC病理過(guò)程的中心環(huán)節(jié)凝血酶生成滅活A(yù)T血小板聚集穩(wěn)定的纖維蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

發(fā)病機(jī)理＊組織因子及其類似物釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)：組織損傷、組織因子類似物進(jìn)入血流：①紅細(xì)胞膜磷脂；②白細(xì)胞顆粒內(nèi)含物；③腫瘤細(xì)胞。＊Ⅻ因子激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)①血管內(nèi)皮損傷；②細(xì)菌、內(nèi)毒素、病毒、凝血酶；③活化血小板在高分子激肽原及激肽釋放酶存在時(shí)；④血漿中游離飽和脂肪酸、抗原－抗體復(fù)合物、器械表面。＊血小板活化、促進(jìn)凝血反應(yīng)＊纖溶酶激活現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二血容量↓血管舒縮功能失調(diào)凝血功能激活高凝期（DIC早期改變）凝血功能異常

消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期微血栓形成纖維蛋白及纖維蛋白-血小板血栓（肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、皮膚、粘膜）病理及病理生理心功能↓微循環(huán)障礙①組織缺氧、缺血、酸中毒；②毛細(xì)血管內(nèi)血流郁滯；③組織、器官功能障礙；④微血管病性溶血。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二1、感染性疾病2、惡性腫瘤3、病理產(chǎn)科4、手術(shù)及創(chuàng)傷5、其他DIC的基礎(chǔ)疾病我院112例DIC分析既往資料惡性腫瘤所占的比例呈上升趨勢(shì)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二感染性疾病

細(xì)菌感染：肺炎球菌、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等病毒感染：流行性出血熱、重癥肝炎、麻疹等；立克次體感染：斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病等；其他感染：腦型瘧疾、鉤端螺旋體病，組織胞漿菌病等現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二感染分類*根據(jù)獲得感染的地域?社區(qū)感染?院內(nèi)感染*根據(jù)感染程度?輕癥感染?重癥感染*根據(jù)感染部位：以受損組織、器官、系統(tǒng)命名*根據(jù)感染持續(xù)時(shí)間：急性、亞急性、慢性現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二血流感染的現(xiàn)狀血流感染是非常危重的全身感染，對(duì)其進(jìn)行病原菌檢測(cè)并提供病原學(xué)診斷極為重要隨著廣譜和超廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥菌、條件致病菌引起的血流感染顯著增加，在各類感染中居首位，病死率高，達(dá)20～50%兒童膿血癥感染病原菌的構(gòu)成，近年發(fā)生了較大變化，特別是MRCNS在血流感染中已居于主導(dǎo)地位現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二膿毒癥（Sepsis）不同病原體：細(xì)菌、真菌，病毒等不同年齡不同感染部位不同機(jī)理：免疫紊亂、凝血障礙、細(xì)胞凋亡不同嚴(yán)重程度不同預(yù)后現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二膿毒癥（Sepsis）全球：每1000人有3人發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克；每天死于膿毒癥者約有1400人歐洲：每年約有15萬(wàn)人死于膿毒癥美國(guó)：為兒童住院的第四大病因，為PICU的首位死亡原因我國(guó)：估計(jì)每年患病300萬(wàn)人，死亡2.6萬(wàn)－100萬(wàn)人發(fā)病率：在過(guò)去10年中嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3%

（每年1.5%-8.0%↑）病死率：居高不下，嚴(yán)重膿毒癥病死率30%-70%

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

重癥感染的發(fā)病過(guò)程全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重度膿毒癥（SevereSepsis)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

中心溫度>38.5℃或<36℃心動(dòng)過(guò)速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)，或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下（無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑）；或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò)0.5h平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無(wú)關(guān)）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%兩項(xiàng)以上診斷(必須一項(xiàng)體溫或白細(xì)胞異常)

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8兒童SIRS標(biāo)準(zhǔn)（2005）現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二嚴(yán)重膿毒癥(Severesepsis)定義：合并有器官功能障礙、低灌注或低血壓。器官功能障礙:動(dòng)脈氧分壓低(氧合指數(shù)PO2/FIO2<300)；急性少尿(尿量<5ml/kg/hr或45mmol/L至少兩小時(shí))；肌苷>2.0mg/dl；凝血功能異常(INR>1.5或APTT>60秒)；血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100,000/ml)；高膽紅素血癥(血漿總膽>2.0mg/dl或35mmol/L)組織灌注指標(biāo):高乳酸鹽血癥(>2mmol/L)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo):動(dòng)脈血壓過(guò)低(收縮壓[SBP]<90mmHg,平均動(dòng)脈壓[MAP]<70mmHg或收縮壓[SBP]下降>40mmHg)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

代償期（早期）符合以下6項(xiàng)中之3項(xiàng)意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)模糊，昏迷驚厥皮膚改變：面色蒼灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼（暖休克者可有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥）心率脈搏：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3”尿量減少<1ml/kg.h中心與外周溫差>3℃膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)失代償期(晚期):符合其中一項(xiàng)即可

1.代謝性酸中毒或動(dòng)脈血乳酸增加，同時(shí)有休克代償期表現(xiàn)

2.血壓下降：收縮壓<該年齡第5百分位或<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二抗生素的作用-阻斷進(jìn)展全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重癥膿毒癥（SevereSepsis)感染(Infection)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二細(xì)菌耐藥是治療失敗的重要因素肺炎鏈球菌等耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重（β內(nèi)酰胺類及大環(huán)內(nèi)酯類）ESBLs-超廣譜β內(nèi)酰胺酶AmpC(布氏一型β-內(nèi)酰胺酶）金屬酶(碳?xì)涿瓜┟?MDR-多重耐藥不動(dòng)桿菌及綠膿桿菌耐藥及泛耐陽(yáng)性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（MRSA)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二萄葡球菌對(duì)甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對(duì)甲氧西林耐藥，其含義是：對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時(shí)耐藥治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二目前常用抗生素對(duì)MRS耐藥嚴(yán)重敏感率2005-2006國(guó)內(nèi)59家三級(jí)甲等醫(yī)院多重耐藥葡萄球菌對(duì)9種常用抗生素的敏感率11.2005-2006年國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總結(jié)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

手術(shù)及創(chuàng)傷

尤其見(jiàn)于富含組織因子的器官手術(shù)及創(chuàng)傷，如腦、前列腺、胰腺、子宮等，大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷、蛇咬傷也可導(dǎo)致DIC發(fā)生

全身各系統(tǒng)疾病

涉及各系統(tǒng)疾病，如：惡性高血壓、肺心病、巨大血管瘤、急性溶血、急進(jìn)性腎炎、糖尿病酮癥酸中毒及SLE等現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)：DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異*多發(fā)性出血傾向*休克或微循環(huán)衰竭*微血管栓塞*微血管病性溶血*原發(fā)病的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異最常見(jiàn)的表現(xiàn)有出血傾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的臨床表現(xiàn)

1882DIC患者臨床表現(xiàn)分析出血休克栓塞意識(shí)障礙微血管病性溶血病例數(shù)（n）18296204371328發(fā)生率（%）97.232.923.27.00.4現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二AML-M3并發(fā)敗血癥、骨髓炎皮膚感染、DIC現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二出血是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)

DIC的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

DIC的臨床表現(xiàn)局部缺血是最早期的癥狀現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二微血管病性溶血微血管病性溶血破碎紅細(xì)胞現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭

微血栓形成現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二凝血因子消耗止血功能異常纖溶系統(tǒng)活化繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）纖維蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體魚(yú)精蛋白付凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）

可溶性纖維蛋白單體（SF）

DIC常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

常用DIC診斷方法的敏感性及特異性檢測(cè)指標(biāo)敏感度(%)特異度(%)診斷效率(%)單個(gè)試驗(yàn)PLt974867PT912757APTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串聯(lián)試驗(yàn)(幾個(gè)試驗(yàn)均為陽(yáng)性)PT+APTT+TT831151PT+APTT+Fbg2210065PT+APTT+FDP917186FDP+D-D919495現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義

PLT敏感但非特異的指標(biāo)大約50%計(jì)數(shù)低于50×109/L單次PLT計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大，進(jìn)行性下降對(duì)診斷DIC更有價(jià)值

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及D-二聚體

D-二聚體對(duì)診斷DIC更具特異性外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時(shí)兩者均會(huì)升高不宜作為單獨(dú)診斷DIC的指標(biāo)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二PT和APTT

大約50%DIC患者PT和APTT正常或縮短PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活纖維蛋白原（Fbg）

敏感性低，為28%Fbg水平在高達(dá)57%DIC患者處于正常水平外周血涂片破碎紅細(xì)胞比例多低于10%既不特異也不敏感需排除其他血栓性微血管病

DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義

現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)觀察、綜合判斷單一的指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷出現(xiàn)異常的概率血小板減少＞纖維蛋白降解產(chǎn)物增加＞PT延長(zhǎng)＞APTT延長(zhǎng)＞纖維蛋白原降低

現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二確診DIC臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察綜合判斷基礎(chǔ)疾病纖溶系統(tǒng)活化證據(jù)臨床表現(xiàn)凝血因子消耗證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2001年國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)（ISTH）制定的DIC診斷積分系統(tǒng)顯性DIC：急性DIC、失代償性DIC非顯性DIC：慢性DIC、代償性DICDIC前期現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327

指

標(biāo)

狀

態(tài)

分

值1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

原發(fā)疾病

有

2

無(wú)

不適用該標(biāo)準(zhǔn)

2.申請(qǐng)凝血常規(guī)檢測(cè)

3.凝血常規(guī)檢測(cè)記分

PLT(×109/L)>1000<1001<502PT(s)延長(zhǎng)<3s0

延長(zhǎng)3-6s1

延長(zhǎng)>6s2SF/FDPs不升高

0

中度升高#1

顯著升高#2FIB(g/L)>1.00<1.014.計(jì)算分值5.判斷標(biāo)準(zhǔn)分值≥5分.判為DIC;每天計(jì)算一次積分值

分值＜5分.提示非顯性DIC;1-2天內(nèi)重復(fù)計(jì)分值

#各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標(biāo)并確定本室升高程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)或界值顯性DIC積分系統(tǒng)（ISTH2001）現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二中國(guó)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)------2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

1、存在易于引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)

①

多發(fā)性出血傾向

②

不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克

③

多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全

④

抗凝治療有效

一般診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常

①血小板低于100×109/L或進(jìn)行性下降。②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L③3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升高（陽(yáng)性）④凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化或APTT延長(zhǎng)10秒以上。⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血、纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測(cè)定現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、血小板＜50×109/L或有兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纖維蛋白原＜1.0g/L3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％（必備）4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化5、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞60mg／L或

D-二聚體水平升高現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、血小板＜50×109/L或呈進(jìn)行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平增高。2、血漿纖維蛋白原含量＜1.8g/L。3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。5、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞60mg／L或D－二聚體水平升高。

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：1、血小板＜100×109/L或呈進(jìn)行性下降2、血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進(jìn)行性下降3、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞20mg/L4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%6、血沉低于10mm/h現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)性強(qiáng)敏感性、特異性高適用范圍廣缺點(diǎn)某些情況下對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查要求較高，不適用于我國(guó)基層醫(yī)院忽視了臨床表現(xiàn)對(duì)診斷的重要性優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性實(shí)用性強(qiáng)，適用于我國(guó)基層醫(yī)院強(qiáng)調(diào)肝病與白血病在DIC診斷中的特殊性缺點(diǎn)對(duì)于非典型、慢性、早期的診斷仍然存在一定難度有待精確量化中國(guó)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2001DIC積分系統(tǒng)（ISTH

2001）制定一套既能早期診斷、又兼顧敏感性特異性與準(zhǔn)確性、科學(xué)性與實(shí)用性并存的DIC診斷系統(tǒng)

現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二一、基礎(chǔ)疾病必需，=2；二、臨床表現(xiàn)（滿分為1分）①不能用原發(fā)病解釋的嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向=1；②不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克=1；③廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭=1；三、凝血系列常規(guī)試驗(yàn)結(jié)果計(jì)分*血小板計(jì)數(shù)BPC＜100×109/L=1；進(jìn)行性下降=1；同時(shí)存在=2；*纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)志物增高(如可溶性纖維蛋白單體/FDPS)3P試驗(yàn)陽(yáng)性=1；FDPs＞20mg/L或D－Dimer升高=2；*PT延長(zhǎng)PT縮短或延長(zhǎng)3s以上或APTT延長(zhǎng)10s=1；*纖維蛋白原水平＜1.5g/L或＞4.0g/L=1；進(jìn)行性下降=1；同時(shí)存在=2；說(shuō)明積分達(dá)7分以上可診斷DIC，5-7分臨床疑診DIC，需動(dòng)態(tài)觀察，重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查后重新評(píng)分。小于5分不能診斷為DIC。國(guó)內(nèi)DIC診斷積分方案現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二DIC診斷流程

患者有無(wú)導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病有無(wú)不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進(jìn)行評(píng)分積分達(dá)7分以上診斷DIC，進(jìn)一步進(jìn)行針對(duì)性診治不能診斷為DIC，臨床密切觀察積分小于5分臨床觀察臨床觀察5-7分無(wú)無(wú)疑診DIC，需動(dòng)態(tài)觀察，重復(fù)檢查后重新評(píng)分現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二我院1300例出凝血指標(biāo)異常患者分析國(guó)內(nèi)DIC積分方案n=2122001年國(guó)內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)n=112惡性血液病8527嚴(yán)重感染5339實(shí)體瘤3115嚴(yán)重肝病167病理產(chǎn)科139外傷78其他77現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二分析惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的DIC比例升高2001年的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于苛刻，容易漏診新的積分系統(tǒng)對(duì)于早期DIC能夠較好識(shí)別新積分系統(tǒng)的特異性、敏感性有待進(jìn)一步闡明驗(yàn)證現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二鑒別診斷

項(xiàng)目DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見(jiàn) 晚、少見(jiàn)黃疸 輕、少見(jiàn) 重、極常見(jiàn)腎功能損傷 早、多見(jiàn) 晚、少見(jiàn)紅細(xì)胞破壞 多見(jiàn)（50%～90%） 罕見(jiàn)FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加 多數(shù)正常FDP 明顯增加 正?；蜉p度增加D-dimer 增加 正常或輕度增加DIC與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

小結(jié)DIC的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)三方面實(shí)驗(yàn)室依據(jù)應(yīng)包括凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩方面的證據(jù)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床觀察至關(guān)重要

單一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二DIC的主要治療措施

積極治療DIC的基礎(chǔ)疾病，祛除誘因阻斷血管內(nèi)凝血及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)過(guò)程恢復(fù)正常血小板與血漿凝血因子水平（補(bǔ)充血小板和凝血因子）

糾正休克和控制出血抗凝治療抗纖溶治療溶栓治療對(duì)癥和支持治療

現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二個(gè)體化治療出血部位及程度血栓部位及程度病情緩急血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)年齡其他臨床情況去除觸發(fā)因素切除子宮抗生素治療控制休克補(bǔ)充血容量維持血壓輔助通氣激素治療抗腫瘤治療其他相應(yīng)治療終止血管內(nèi)凝血普通肝素低分子量肝素抗凝血酶制劑活化蛋白C治療抗血小板制劑靜脈肝素水蛭素補(bǔ)充凝血因子和血小板血小板洗滌紅細(xì)胞抗凝血酶制劑新鮮冰凍血漿凝血酶原制劑冷沉淀抑制纖溶α-氨基己酸氨甲環(huán)酸

DIC的治療現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二（一）基礎(chǔ)疾病治療重癥感染：主張“重錘出擊”、“降階梯”和“搶先治療”的抗感染策略和原則病理產(chǎn)科：終止妊娠急性白血?。篈PL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者應(yīng)采用白細(xì)胞單采術(shù)或羥基脲將白細(xì)胞降至50×109/L以內(nèi)現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二DIC分期的判定項(xiàng)目早期中期晚期血小板計(jì)數(shù)正?；蛏呓档停ㄟM(jìn)行性）降低（非進(jìn)行性）纖維蛋白原正常或升高降低（進(jìn)行性）降低（非進(jìn)行性）PT正?；蚩s短延長(zhǎng)（進(jìn)行性）延長(zhǎng)（非進(jìn)行性）3P試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性D-二聚體正常中度升高顯著升高現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二DIC分期分層治療

消耗性低凝期

充分抗凝基礎(chǔ)上補(bǔ)充血小板和凝血因子

彌散性微血栓形成期以抗凝為主不宜單純補(bǔ)充血小板和凝血因子不宜抑制纖溶

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

補(bǔ)充血小板和凝血因子適量應(yīng)用抗纖溶藥物早期中期晚期現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

近年來(lái)，有人對(duì)肝素等抗凝治療DIC是否有效提出了懷疑Carrigen等認(rèn)為肝素治療并不能終止DIC病理過(guò)程，降低死亡率，反而有加重出血的可能

Mant等47例分析亦認(rèn)為肝素治療并不能降低DIC死亡率

同濟(jì)醫(yī)大血研所抗凝組有效率71.6%非抗凝組有效率41.5%（二）抗凝治療現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二肝素治療適應(yīng)證

DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)血小板和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭的癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯

現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

肝素治療適應(yīng)證1997年Sharp等提出下列幾種疾病并發(fā)DIC時(shí)，可用肝素治療：（1）不合血型輸血：肝素使用多在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果揭曉之前，這樣可預(yù)防或減輕急性腎功能衰竭（2）羊水栓塞：DIC可在數(shù)分鐘之內(nèi)發(fā)生，臨床一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即投用肝素，不必等待實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，以免坐失良機(jī)（3）腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移：DIC多呈慢性持續(xù)狀態(tài)，肝素可使其逆轉(zhuǎn)（4）急性白血病：特別是其中的APL，肝素使用可減輕其出血，如顱內(nèi)出血等，但宜小劑量并與血小板輸注等同時(shí)使用，二者單獨(dú)使用均屬相對(duì)禁忌（5）敗血癥：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治療可預(yù)防DIC的發(fā)生、發(fā)展，但對(duì)此近年有人提出了質(zhì)疑

現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

（6）感染性流產(chǎn)：及早使用肝素甚有必要，如宮腔有組織殘留，肝素可能導(dǎo)致陰道出血，但這是一種合理使用的危險(xiǎn)副反應(yīng)，況且子宮出血的危險(xiǎn)性，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全身DIC的嚴(yán)重后果（7）中暑早期給予肝素，可逆轉(zhuǎn)其DIC病程（8）死胎滯留：多為慢性DIC。在宮腔清理之后，肝素治療有效。如在肝素治療中自然分娩，則應(yīng)及時(shí)給予適量魚(yú)精蛋白，以防止陰道大出血（9）暴發(fā)性紫癜：多與嚴(yán)重鏈球菌感染有關(guān)，使用肝素可減輕組織壞死。在有些病例，如肝素與皮質(zhì)激素合并使用可取得良效（10）重癥病毒性肝炎：長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為大劑量肝素治療有效，但近來(lái)的資料不能證實(shí)我們的經(jīng)驗(yàn)表明，以上所列基本符合實(shí)踐情況，有較大的參考價(jià)值現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

（1）誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解（2）臨床上病情改善明顯，如出血停止、休克糾正、紫紺消失、尿量大于30ml/小時(shí)，有關(guān)臟器功能恢復(fù)正常（3）PT縮短至接近正常，纖維蛋白原升至1.0～1.5g/L以上，血小板數(shù)逐漸回升或至少不再下降（4）試管法CT超過(guò)肝素治療前2.5倍以上或超過(guò)30分鐘，或APTT延長(zhǎng)超過(guò)治療前1.5倍以上（5）出現(xiàn)肝素過(guò)量的其它癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)檢查異常。（6）AT-Ⅲ活性恢復(fù)至80%以上

肝素減量及停藥指征現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二肝素治療的原則選擇性應(yīng)用早期應(yīng)用小劑量：首次標(biāo)準(zhǔn)肝素0.5-1mg/kg，隨后每0.5-1mg/kg，根據(jù)病情連續(xù)使用3～5d優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注盡可能使用低分子量肝素現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在3000~6000道爾頓之間

優(yōu)點(diǎn)：

（1）抗因子Ⅹa作用更強(qiáng)，其抗因子Ⅹa與抗凝血酶活性之比例為4:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:1（2）較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙（3）用量較小，對(duì)AT-Ⅲ的依賴性較低，且不誘發(fā)AT-Ⅲ水平下降，此點(diǎn)在DIC治療中特別具有重要意義

低分子量肝素（LMWH）現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二（4）皮下注射吸收率高達(dá)90%，(標(biāo)準(zhǔn)肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可持續(xù)24小時(shí)(標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68小時(shí))，每日皮下注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便（5）促內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA作用強(qiáng)，促纖溶活性高于標(biāo)準(zhǔn)肝素，此對(duì)早、中期DIC治療有利（6）與內(nèi)皮細(xì)胞的親和力較弱，誘發(fā)HITT者較標(biāo)準(zhǔn)肝素少（7）與魚(yú)精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性（8）尚未見(jiàn)引起骨質(zhì)疏松之報(bào)道現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二其他抗凝及抗血小板藥物

（1）復(fù)方丹參注射液可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定、無(wú)須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)（2）右旋糖酐40有輔助治療價(jià)值（3）AT-III與肝素合用，可減少肝素用量，增強(qiáng)療效、降低肝素停用后的血栓發(fā)生率*AT-III:首劑40-80IU/kg/日,靜滴，每天2-3次,逐日遞減，維持AT-III活性80-160%，療程5-7日（4）基因重組水蛭素高致出血風(fēng)險(xiǎn)，尚未開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（5）噻氯匹定（ticlopidine）為抗血小板藥物，通過(guò)穩(wěn)定血小板膜抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二原則：替代治療應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行

新鮮血漿：是DIC患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充制劑，還有助于糾正休克和微循環(huán)血小板：PLT低于20×109/L或疑重要臟器出血時(shí)補(bǔ)充，維持PLT計(jì)數(shù)大于30-50×109/L冷沉淀或纖維蛋白原：有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者輸注，維持Fbg含量達(dá)到1.0g/L以上凝血酶原復(fù)合物：具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子Ⅴ，有發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用（三）替代治療現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二補(bǔ)充血小板及凝血因子

成分注意事項(xiàng)新鮮全血需加肝素5-10IU/ml新鮮血漿需加肝素5-10IU/ml,凝血因子含量高血小板懸液BPC<20×109/L或重要臟器出血纖維蛋白原首劑2.0-4.0g，8.0-12.0g/24h，1次/3d現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二適用于：（1）DIC基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除（2）有明顯纖溶亢進(jìn)，臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)（3）DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（四）纖溶抑制藥物----不宜作為首選現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證

適應(yīng)證（1）血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者（2）DIC后期凝血及纖溶過(guò)程已基本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者（3）有明顯血栓栓塞臨床及輔助檢查證據(jù)者（五）溶栓治療現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二（六）其他治療手段及進(jìn)展1、活化蛋白C（APC）人體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì)

BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二增強(qiáng)纖溶抑制凝血酶形成抑制炎癥因子活化蛋白C（APC）可以干擾病理過(guò)程的發(fā)生，抑制DIC的進(jìn)展現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可提高嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的存活率現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可降低嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的D-二聚體含量現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二美