進展期胃癌的發(fā)生部位與介入治療療效的技術報告

TheAnalysesofInterventionalEfficacyforAdvancedGastricCancer

ZHUMing-de,ZHANGZi-jingHAOGang,,etal.DepartmentofRadiology,GaomiPeople’sHospital,,ShandongProvince.Gaomi261500,China[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheinterventionaltherapyanditscurativeeffectinadvancedgastriccancer.MaterialsandMethods212patientswithadvancedgastriccancerweretreatedwitharterialperfusionandarterialembolization.Patientswithgastriccardiacancerweredonethroughtheleftgastricarteryandtheleftinferiorphrenicarteryorsplenicartery;cancersoflessergastriccurvaturethroughtheleftandrightgastricarteriesorcommonhepaticartery;cancersofgreatergastriccurvaturethroughgastroduodenartery,rightgastroomentalarteryorsplenicartery;gastricantrumcancerswereperfusedthroughgastroduodenarteryorafterthemidpieceembolizationofrightgastroomentalartery.現(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期四Results193caseswithoutoperationwerefollowedup.TheCR+PRofgastriccardiacancerwas53.13%;gastricbodycancer44.44%;gastricantrumcancer10%;recurrentcancerandremnantgastriccancer0.Therewasnosignificantdifferencebetweengastriccardiacancerandgastricbodycancer(p>0.05)whilethereweresignificantdifferencesbothbetweengastriccardiacancerandgastricantrumcancerandbetweengastricbodycancerandgastricantrumcancer(p<0.05).Aftertherapy1yearand2yearssurvivalratewere81%and56%respectively.ConclusionTheinterventionaltherapeuticeffectofadvancedgastriccancersisdifferentduetothedifferentplacesofthelesions.Thecurativeeffectofgastriccardiacancerandgastricbodycancerisbetterwhilethatofgastricantrumcancer,recurrentcancerandremnantgastriccancerisworse.[Keywords]gastriccancer;arterialperfusion;chemoembolization;curativeeffect現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期四前言胃癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2000年資料統(tǒng)計，全球每年新發(fā)胃癌87萬例，占所有新發(fā)癌癥的9%，僅次于肺癌、乳腺癌、和結腸癌居第4位。每年約有64萬人死于胃癌，居癌癥死亡的第2位。大多數(shù)胃癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)常常為晚期，僅有40%的就診患者能夠進行手術治療，即使進行完全手術切除，它的復發(fā)率也非常高。介入治療為近來興起的新的治療方法，它由于創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥及副作用小的特點得到廣泛發(fā)展?，F(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期四1

材料與方法1.1一般資料212例胃癌中男126例，女86例，年齡，20~80歲，發(fā)生部位見表1。212例胃癌均經(jīng)胃鏡活檢證實,管狀腺癌129例、乳頭狀腺癌49例，低分化腺癌21例、印戒細胞癌7例、未分化腺癌4例、腺鱗癌2例。212例經(jīng)氣鋇雙對比造影診斷，BorrmannⅠ型143例，BorrmannⅡ型9例，BorrmannⅢ型47例，BorrmannⅣ型3例。有影像學診斷的肝轉移81例，胰腺轉移2例，腹腔淋巴結轉移103例，縱隔淋巴結轉移1例，腹膜轉移3例。腎上腺轉移5例?，F(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期四1.2介入治療方法插管導管4~6F，RLG,Cobra，RH，微導管應用15例。插管血管：對賁門癌插管胃左動脈和左膈下動脈或脾動脈；對胃體小彎側癌插管胃左動脈，胃右動脈或肝總動脈，對胃大彎側胃體癌經(jīng)胃十二指腸動脈，胃網(wǎng)膜右動脈或脾動脈；對胃竇癌插管胃十二指腸動脈、胃右動脈或超選擇插管胃網(wǎng)膜右動脈中段用明膠海綿2~3條栓塞后退管至胃十二指腸動脈灌注；有肝轉移者于肝動脈進行化療栓塞，栓塞灌注完畢后退管至腹腔干灌注1/3藥物，有腹膜腔轉移者經(jīng)抽腹水后經(jīng)腹膜腔注入順鉑，有其它轉移者給予相應的動脈化療。賁門癌介入治療前行食道帶膜防反流支架置入7例。介入治療1次者63例，2次者58例，3次者75例，4次者11例，5次者4例，6次者1例?，F(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期四1.3介入治療用藥化療方案：1.阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）+順鉑（DDP）或卡鉑（CBP）+5-FU。2.ADM（或EADM）＋絲裂霉素（MMC）+5-FU。3.5-FU+甲酰四氫葉酸鈣+DDP（或CBP）。藥物用量：ADM（或EADM）30mg~50mg，MMC12mg~16mg，5-FU0.5~1.5，DDP60mg~80mg（或卡鉑200mg~400mg），甲酰四氫葉酸鈣（CF）100mg~200mg。栓塞劑配制：國產(chǎn)40%碘化油或超液態(tài)碘化油4ml~10ml與MMC4mg~8mg或ADM（或EADM）20mg~30mg混合成乳劑。賁門癌碘油栓塞67例，有潛血實驗陽性者用2mm×2mm×2mm栓塞末梢,用1mm×1cm明膠海綿條栓塞主干。現(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期四1.4介入治療術后復查16例介入治療后7~14天手術切除。術后進行胃鏡下活檢31例。未行外科手術切除的196例于介入治療后一月進行氣鋇雙對比造影檢查，碘油栓塞者于介入治療后3天和25天分別進行服水后CT平掃。6個月后3例失隨訪?，F(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期四1.5統(tǒng)計學處理以百分率表達計數(shù)資料，統(tǒng)計學組間比較采用X2檢驗，P<0.05則表示差異有顯著性意義。現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期四結果2.1血管造影改變117例賁門癌顯示胃左動脈增粗，分支增多，實質期腫瘤組織與轉移淋巴結染色明顯，二者不易區(qū)分，11例腫瘤染色不明顯。胃體癌血供豐富者19例，17例欠豐富，胃左動脈增粗及實質期染色不及賁門癌明顯，BorrmannⅡ型者尚可顯示潰瘍的染色。胃竇癌血供均不豐富。胃癌復發(fā)和殘胃癌染色明顯者4例，5例無顯著腫瘤染色，腸系膜上動脈可有供血?，F(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期四2.2胃鏡下活檢和手術后病理檢查介入治療后31例胃鏡下活檢及介入治療后16例手術切除標本檢查見腫瘤組織大片壞死，壞死灶多位于血管周圍，細胞核出現(xiàn)固縮和碎裂，空泡化，胞內出現(xiàn)凝固和壞死，細胞間質和血管出現(xiàn)水腫，伴炎性細胞浸潤，炎癥反應增生，血管內膜增厚。手術切除者于術中見腫瘤組織和周圍組織有明顯的水腫帶，分界清楚，術中易于剝離，出血減少，切除率增加。手術切除者淋巴結情況：完全緩解5例，部分緩解7例，無變化4例?，F(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期四2.3影像檢查3天后服水螺旋CT掃描見胃底及胃體大、小彎側及周圍轉移淋巴結碘油沉積，其中以賁門胃底部腫瘤內及轉移淋巴結內沉積較多，正常胃壁較少沉積，胃癌的碘油沉積與淋巴結的碘油沉積之間有模糊的分界。25天后復查見胃壁與淋巴結的碘油沉積消失。有效者胃壁較前變薄，淋巴結消失或變小，進展者胃壁較前增厚，淋巴結增大或融合（圖1、2、3、4、5）。1月后氣鋇雙對比造影復查有效者見賁門癌患者賁門軟組織塊變小，鋇劑通過賁門順利；無效者賁門軟組織塊無變化，鋇劑通過賁門受阻。胃體癌有效者顯示胃壁侵犯范圍縮小；進展者胃壁侵犯范圍增大。胃竇癌有效者顯示胃竇原狹窄增寬，胃壁柔軟；進展者出現(xiàn)梗阻。胃癌復發(fā)或殘胃癌有效者可見賁門或吻合口變通暢；無效者出現(xiàn)梗阻?，F(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期四腫瘤染色與淋巴結染色不能區(qū)分胃左動脈造影動脈期胃左動脈造影實質期現(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期四介入治療術后3天胃壁及淋巴結內碘油沉積情況碘油在胃壁及淋巴結的沉積少量腹水現(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期四介入術后1月,胃壁變薄,淋巴結變小現(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期四術前術后現(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期四胃體小彎側潰瘍型癌介入治療3次,生存近3年現(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期四介入治療術后即時點片的碘油沉積平片的碘油沉積.胃左動脈單獨從腹腔干發(fā)出.3天后普通透視,未能發(fā)現(xiàn)碘油沉積.現(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期四2.4未手術可隨訪的193例療效情況治療效果采用WHO標準，193例未手術可隨訪者胃癌介入治療后生存時間見表1。介入治療后臨床療效情況見表2。賁門癌與胃體癌有效率相比（P>0.25），賁門癌與胃竇癌相比（P<0.05），胃體癌與胃竇癌相比（P<0.05）。介入治療后手術切除者術后1年生存率81%，2年56%，余正在隨訪中?，F(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期四表1，193例未手術胃癌生存情況

現(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期四表2，193例胃癌介入治療效果現(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期四2.5介入治療并發(fā)癥術后1~2天出現(xiàn)胃穿孔2例。并發(fā)潰瘍3例，潰瘍復發(fā)2例，消化道出血13例，其中大出血死亡1例，2天后出現(xiàn)幽門梗阻1例，頑固性呃逆1例，骨髓抑制18例，心功能異常2例?，F(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期四3討論3.1胃癌局部化療臨床意義影響胃癌介入治療效果的因素很多，腫瘤的發(fā)生部位在胃癌的介入治療的療效中也占有很重要的地位[1]。胃為一多支血管供血的空腔臟器，對于發(fā)生于不同部位的胃癌的介入治療應插管至不同的動脈。目的是使化療藥物或栓塞劑更合理地分布于靶區(qū)，使腫瘤局部組織的藥物濃度高于周圍組織的藥物濃度，減少化療藥物與血漿蛋白的結合，提高療效，減少副作用。動物實驗證實經(jīng)胃左動脈灌注化療藥物胃組織的藥物濃度較其它組織的濃度高[2]?，F(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期四Shchepotin等[3]在386例病人的動脈內超選擇化療、保守治療、靜脈內化療和的對比研究中顯示，超選擇性動脈內灌注化療較其它兩組的生存率明顯提高。從本組治療效果上觀察，賁門癌(有效率53.1%)及胃體癌(有效率44.4%)的有效率較高，生存時間也較長，而胃竇癌（10%）及胃癌復發(fā)或殘胃癌（0%）的有效率較低，生存時間較短。賁門癌與胃體癌的有效率相比（P>0.25）無顯著差異性。賁門癌與胃竇癌相比（P<0.05）及胃體癌與胃竇癌相比（P<0.05）有顯著差異性。結果顯示胃癌的發(fā)病部位及血供特點與治療效果之間存在一定的聯(lián)系?，F(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期四文獻認為胃癌動脈內化療后主要通過抑制腫瘤細胞的增生并誘導其凋亡而使腫瘤組織壞死，并證實胃癌動脈內化療后腫瘤細胞的凋亡指數(shù)明顯高于局部動脈化療者，通過抑制胃癌的生長，提高患者的預后[4][5]。我們在介入治療術后的31例活檢和16例介入治療后手術的病理顯示腫瘤組織大片壞死，并且大、小彎側淋巴結有較多壞死。近幾年的臨床研究顯示，對已經(jīng)診斷晚期胃癌合并鄰近臟器轉移（肝、胰）淋巴結轉移或侵入，不能手術的患者，行全身及局部動脈灌注化療，顯示患者的生存時間延長并在治療中保持一個較好的生活質量[6]。現(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期四3.2胃癌肝轉移介入治療由于胃癌晚期易形成肝轉移，而胃癌肝轉移大多為動脈少血供，門靜脈也參與了供血，胃動脈灌注化療藥物后尚經(jīng)門靜脈回流，所以，經(jīng)胃動脈灌注化療藥物灌注對肝轉移及潛在的肝轉移的治療價值增大。申寶中等[7]對18只家兔灌注氟尿嘧啶，5分鐘后動脈灌注組胃組織藥物濃度高于靜脈組11倍，動脈灌注組門靜脈血藥濃度亦明顯高于靜脈組的門靜脈血藥濃度，經(jīng)胃左動脈灌注化療藥物在胃組織及門靜脈的藥物濃度在較長時間內維持相對高的水平，而且能使局部藥物相對集中，可以在很大