水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護理

水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護理第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日講述內(nèi)容：體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)、酸堿平衡及調(diào)節(jié)。等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒及護理。高鉀血癥和低鉀血癥及護理。代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒及護理。鈣、鎂和磷代謝異常。（自學）第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿代謝概述第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%ICF40%組織間液15%血液5%ECF20%體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異體液的組成和分布：第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日體液的組成和分布體液中的離子分布:Na+

、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr

ECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細胞膜兩側(cè)的滲透壓相等，290~310mmol/L第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日水平衡入量(ml)量(ml)出食物800(-1000)飲水500(-1200)內(nèi)生水200(-300)合計1500(-2500)皮膚500(500)肺350(350)糞100(150)腎500(1500)1500(2500)第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日58mmol/kg，60～80g/60kg食物提供：Na6--10g/24h腎排出量：100～140mmol(3g)/24h，糞便排出>10mg/24h。腎排鈉特點：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。鈉的平衡第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日體液的平衡調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外調(diào)節(jié)滲透壓梯度2.血漿與細胞間液調(diào)節(jié)靜水壓滲透壓H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日3.機體內(nèi)外體液平衡調(diào)節(jié)第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)體液代謝紊亂容量紊亂濃度紊亂成分紊亂第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日一、水、鈉失衡

Isotonicdehydration-等滲性缺水

Hypotonicdehydration-低滲性缺水

Hypertonicdehydration-高滲性缺水

Waterintoxication-水中毒第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日水、鈉失衡等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉大于失水血清鈉<135滲透壓<290失水大于失鈉血清鈉

>150滲透壓>310入>出量滲透壓<290循環(huán)血量↑病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補充不足水攝入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補充水過多病理生理血容量↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復(fù)。代償性尿↑；循環(huán)血量↓↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細胞外液向細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移。口渴中樞↑，飲水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；細胞內(nèi)液向細胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細胞外液向細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉減少或無；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀。口渴、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）實驗室檢查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉

>150RBC、HB、HCT↓水、鈉失衡第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因補充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液復(fù)方氯化鈉補充高滲鹽液

先補血容量后補滲透壓補充低滲鹽液

5%葡萄糖

0.45%NS

監(jiān)測Na+限制水補充高滲鹽水利尿水、鈉失衡第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日

一般資料生活習慣既往病史\治療\藥物史護理體檢生命體征變化各器官功能(神經(jīng)\血流動力學監(jiān)測)

評估出入量情況輔助檢查心理\社會狀況水、鈉失衡護理-護理評估第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日水、鈉失衡護理-護理診斷體液不足皮膚完整性受損的危險受傷的危險體液過多第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日去除病因和誘因準確實施液體治療定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量

水、鈉失衡護理-護理措施例：52kg病人，生理需要量為：10*100+10*50+32*20=2140ml輕度脫水2-4%中度脫水4-6%重度脫水>6%大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。第1個10kgx100第2個10kgx50其余kgX20第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補充液體的種類。定時：決定補液的速度和時間。

水、鈉失衡護理-護理措施

取決于脫水的量、速度和病人心肺等。先快后慢。第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日病情及療效觀察

水、鈉失衡護理-護理措施針對皮膚完整性受損的危險的護理措施預(yù)防病人受傷的護理措施生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日Question?盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個半小時藍球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日二、鉀代謝異常參與細胞代謝和骨鹽的形成維持細胞外液的滲透壓影響酸堿平衡構(gòu)建膜的靜息電位和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性【鉀的生理功能】第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日機體鉀分布圖90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+機體每日需鉀3-4g第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日細胞內(nèi)液[K+]

140－160mmo1／LK+細胞內(nèi)外移動的泵一漏機制（Pump－leakmechanism）細胞外液[K+]

4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵1.鉀的跨細胞轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日

(Normally,whenpotassiumintakeishigh,renalsecretionofK+increases;whenintakeislow,renalsecretiondecreasestomaintainpotassiumbalance.)■腎對鉀調(diào)節(jié)主要是排泄調(diào)節(jié)排泄特點：多吃多排，少吃少排、不吃也排2.腎對鉀調(diào)節(jié)腎小球濾過近曲小管和髓襻的重吸收遠曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié)腎對鉀調(diào)節(jié)第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日

3．結(jié)腸排鉀【生理情況】

飲食的鉀攝入體內(nèi)后約90％由腎排出，10％經(jīng)結(jié)腸排出，結(jié)腸上皮細胞以分泌方式向腸腔內(nèi)排K+（受醛固酮調(diào)控）【特殊情況】GFR↓↓↓結(jié)腸分泌K+量達攝入量的1/3（成為機體重要排鉀途徑）第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日高鉀血癥與低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀>5.5mmol/L血清鉀<

3.5mmol/L病因補入過多;排出↓;細胞外轉(zhuǎn)移；分解↑入量↓;喪失↑;細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)神智淡漠\感覺異常\四肢軟癱\微循環(huán)障礙表現(xiàn)\心律失常肌無力;腹脹\腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢查T波高尖\QT延長\QRS波增寬\PR延長T波低平,倒置\ST降低\QT延長\出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對抗心律失常;降低血清鉀.補鉀第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日鉀代謝異常的護理

護理評估:

既往病史\生活史\藥物史現(xiàn)病史護理體檢和輔助檢查護理診斷:

活動無耐力受傷的危險潛在并發(fā)癥第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日飲食護理病情觀察+血清K+監(jiān)測補鉀注意事項安全護理健康教育鉀代謝異常的護理措施

優(yōu)先口服靜脈滴入，濃度＜0.3%

總量<60-80mmol/d

見尿補鉀選擇粗大血管第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日

病人XX，男性，54歲，體重50kg，急性腹痛、腹瀉2小時入院，入院前共解水樣便10次共計約2500毫升。入院時神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。實驗室檢查：K+2.9

mmol/LNa+142mmol/L.請問:病人為何種性質(zhì)脫水?病人補液量為多少?請安排以下補液計劃?

NS1500ml平衡液

1500ml5%GNS2000ml10%KCL100mlVitC3.0g第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

適宜的酸堿度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持正常代謝和生理功能機體對酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日酸堿平衡的調(diào)節(jié)HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-

+H+

=HPrHPO42-+H+=H2PO4-主要緩沖系統(tǒng)肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日混合型酸堿失衡

（mixedacid-basedisturbance）心肺復(fù)蘇

胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合并發(fā)熱（通氣過度）

肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。

腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機使用不當、敗血癥等。代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶\氣促頭痛\呼吸困難呼吸急促體征面紅\HR↑BP↓\休克意識改變\心律不齊譫望\嗜睡精神錯亂譫望\嗜睡精神錯亂昏迷\室顫眩暈\手足口周麻木\肌震顫等實驗檢查pH↓HCO3-↓pH↑HCO3-↑pH↓PaCO2↑pH↑PaCO2↓第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日酸堿失衡的處理代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療病因治療病因治療病因改善通氣治療病因HCO3-<105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸第37頁，