機械通氣在心功能不全治療中的應(yīng)用

機械通氣在心功能不全治療中的應(yīng)用第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣是心臟病患者常用的治療手段美國6個州共6,469,674名住院患者180,326(2.8%)接受機械通氣AMI 1.7%心臟功能不全 18.4%全球20個國家361個ICU中15,757名患者5,183(33%)接受機械通氣急性呼衰 68.8%原因術(shù)后 20.8%肺炎 13.9%充血性心衰 10.4%全身性感染 8.8%創(chuàng)傷 7.9%WunschH,Linde-ZwirbleWT,AngusDC,etal.TheepidemiologyofmechanicalventilationintheUnitedStates.CritCareMed2010;38:1947-1953EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.A28-dayinternationalstudy.JAMA2002;287:345-355第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣與心功能不全的矛盾與統(tǒng)一

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為機械通氣可減少回心血量，抑制心功能，常在嚴(yán)重低氧血癥時“被動”應(yīng)用，但這時多已出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和多臟器損傷，即使一過性氧合狀態(tài)好轉(zhuǎn)也不能改善預(yù)后。近年來，隨著呼吸與循環(huán)基礎(chǔ)、臨床研究的不斷深入，機械通氣已成為治療心功能不全的重要手段。第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五呼吸胸內(nèi)壓的變化對靜脈回流和心功能的影響

RH和胸腔內(nèi)大靜脈受Ppl影響，并隨呼吸周期變化，吸氣時膈肌下降→IAP↑呼氣時IAP正常（接近大氣壓），外周靜脈壓不受呼吸周期影響，全身性靜脈回流(brokenarrow)取決于驅(qū)動壓（胸腔外大靜脈[EGV]壓-RAP），自主吸氣時Ppl(RAP)↓，IAP(EGV)↑第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

Preload—Transmuralpressure

跨壁壓（Ptm）艙或血管內(nèi)外壓力差=血管內(nèi)收縮壓?Ppl非胸腔內(nèi)血管外壓=大氣壓（傳感器的零點）胸腔內(nèi)血管被胸膜腔內(nèi)壓包圍胸膜腔內(nèi)壓隨通氣周期變化Ppl↑→RV前負(fù)荷↓自主呼吸或負(fù)壓呼吸時Ppl和血管內(nèi)主動脈壓力均下降Ppl下降幅度大于主動脈壓力下降幅度Ptm實際增加→LV后負(fù)荷↑、SV↓第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五心源性肺水腫（CPE）的病理生理

1.CPE與胸腔負(fù)壓：第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五AHF發(fā)生呼吸衰竭的機制急性心源性肺水腫急性心力衰竭彌散↓，V/Q失調(diào)順應(yīng)性下降換氣功能障礙通氣功能障礙第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五心源性肺水腫（CPE）的病理生理

.胸腔負(fù)壓與左心功能：心室后負(fù)荷增加心室后負(fù)荷與室壁張力正相關(guān)T：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑，H：室壁厚度PIC：心腔內(nèi)壓，Ppl：胸腔內(nèi)壓第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五心源性肺水腫（CPE）的病理生理

胸腔負(fù)壓與左心功能：前負(fù)荷基本不變腔靜脈的回流：取決于胸腔外靜脈（推進(jìn)動力壓）和PRA（背景壓）之間的壓力梯度胸腔負(fù)壓增加→中心靜脈壓下降，胸腔負(fù)壓和腹腔正壓→靜脈“限流”→前負(fù)荷基本不變第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五正壓通氣治療AHF的機制

——改善氧合、通氣改善換氣：改善氧合提高吸氧濃度PEEP：減少肺水腫，萎陷肺泡復(fù)張——V/Q改善改善通氣：降低PaCO2肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善減少呼吸做功：降低氧耗第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五正壓通氣治療AHF的機制——降低前負(fù)荷第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣治療的機制機械通氣吸氣時胸腔內(nèi)正壓回心血量減少前負(fù)荷降低左心室受壓迫

后負(fù)荷降低第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五胸內(nèi)壓↑回心血量↓心臟擺動↓左室充盈壓↓舒張末內(nèi)徑↓左室收縮力↑心搏量增加↑氧合改善呼吸功↓呼吸肌供血↓重要臟器灌注增加如：腎臟、冠脈正壓通氣機械通氣治療的機制第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五以病人為中心的有選擇性個體化呼吸策略

Disease-OrientedVentilationStrategies醫(yī)生或呼吸治療師應(yīng)根據(jù)病人當(dāng)時的病理生理情況，實時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)最為重要！盲目應(yīng)用所謂“自動模式”也許會適得其反!第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣的概念有創(chuàng)通氣及無創(chuàng)通氣均為正壓通氣？第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五重要呼吸參數(shù)壓力-時間曲線流速-時間曲線平臺壓力:氣體均勻擴散后峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷、心肺對抗呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量吸入潮氣量第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)負(fù)壓通氣無創(chuàng)通氣的種類第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五ThereviewofCochrane2013saysthatthemaineffectofNIMVistopreventalveolarcollapse,redistributingintra-alveolarfluid,thusimprovingpulmonarycomplianceandreducingthepressuredeflectiontoimproveventilationwork.Therefore,topreventalveolarcollapsebyusingpositiveend-expiratorypressure,alsoreducespreloadandafterload,therebyimprovingventricularfunction.OpenRespirMedJ.2015;9:97–103.第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)通氣的療效優(yōu)點改善缺氧和心功能避免有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣的序貫治療手段缺點療效不確切氣道安全不保證分泌物引流不暢依從性差不能用嗎啡第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)通氣的療效及時評估療效的無創(chuàng)通氣，可能減少氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的機會（2-4小時）。急性肺水腫期患者如果能夠成功采用面罩或鼻罩進(jìn)行CPAP和NIPPV的治療，其氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的機會明顯降低。但就CPAP和NIPPV比較而言插管率和死亡率無顯著差異，NIPPV的依從性較好，應(yīng)用較廣，但容易漏氣，有研究顯示NIPPV心肌梗塞發(fā)生率較高。但二者總體療效無差異。GrayA,GoodacreS,NewbyDE,etal.Noninvasiveventilationinacutecardiogenicpulmonaryedema.NEnglJMed.2008;359:142–151.第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)通氣與心源性肺水腫的研究JAMA.2005;294:3124-3130第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五檢索559篇文獻(xiàn)，入選15篇隨機對照研究（RCT）CPAP與常規(guī)治療比較

BiPAP與常規(guī)治療比較

CPAP與BiPAP比較CPAP常用10cmH2OIPAP常用15cmH2OEPAP常用5cmH2O壓力水平無創(chuàng)通氣與心源性肺水腫的研究第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)果（2）

NIPPV組與對照組插管率比較第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五2008;359:142-51.無創(chuàng)通氣與心源性肺水腫的研究第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五AllAJRCCMIssuesVol.168,No.12|Dec15,2003.第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五共1069例患者入選標(biāo)準(zhǔn)氧氣治療組367例CPAP組346例BiPAP組356例無創(chuàng)通氣與心源性肺水腫的研究第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五3組間7天病死率及氣管插管率無差別無創(chuàng)通氣（CPAP,BiPAP）與單純氧療比可以更快地改善呼吸困難、心動過速、酸中毒、CO2升高等生理指標(biāo)未見與無創(chuàng)通氣治療相關(guān)的并發(fā)癥無創(chuàng)通氣與心源性肺水腫的研究第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)通氣的治療第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五總體而言，高達(dá)5%的急性心衰患者和近40%的重癥心源性肺水腫需要氣管插管（ETI）。最重要的是，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭，包括呼吸困難、呼吸急促、出汗癥狀，肌肉疲勞和嗜睡等表明需要對病人ETIPangD,KeenanSP,CookDJ,SibbaldWJ.Theeffectofpositivepressureairwaysupportonmortalityandtheneedforintubationincardiogenicpulmonaryedema:asystematicreview.Chest.1998;114:1185–1192第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣的臨床指征歐洲心臟病學(xué)會指南建議：氣管插管的有創(chuàng)機械通氣適用于急性心力衰竭誘發(fā)的呼吸肌疲勞所致的高碳酸血癥、意識模糊和(或)呼吸頻率減慢的狀態(tài)。監(jiān)測指標(biāo)：SpO2<80%)or氧和指數(shù)<200，PaCO2>55mmHg)andpH<7.25在有創(chuàng)通氣之前應(yīng)先進(jìn)行氧療或無創(chuàng)通氣。糾正低氧血癥和高碳酸血癥型的呼吸衰竭第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五Respiratoryvariationsinarterialpressureandstrokevolume控制通氣吸氣段Ppl↑→靜脈回心梯度↓→RV充盈和CO↓BP↑肺充氣→肺靜脈排空→LV充盈增加→LVCO↑Ppl↑→LV后負(fù)荷↓控制通氣呼氣段BP↓SV↓第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)通氣模式和參數(shù)選擇的依據(jù)目標(biāo)：SpO295％--98％；PO260mmHg以上；PCO250mmHg以下或略高；相應(yīng)監(jiān)測顯示冠狀動脈血流量沒有減少。模式：盡可能自主呼吸模式為主（如SIMV+PSV），延長呼氣時間。潮氣量：小潮氣量（6ml/kg左右）吸氧濃度：盡可能在50%以下PEEP:5cmH2O左右第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五有創(chuàng)通氣的療效優(yōu)點改善缺氧和心功能，療效確切保證氣道安全通過鎮(zhèn)靜來提高依從性可以用嗎啡缺點費用高呼吸機相關(guān)性肺炎及其他肺損害呼吸機依賴第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣過程中的營養(yǎng)支持問題問題：限水（一般2000ml以上）熱量不足（一般40kcal以上）后果：脫機困難建議：以腸內(nèi)營養(yǎng)為主選擇高熱量、呼吸商低的營養(yǎng)來源密切監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓等第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五潮氣量的設(shè)定LowtidalvolumeventilationamelioratedLVsystolicanddiastolicdysfunctionwhilepreventingdeathfollowingLPS-inducedlunginjuryinmechanicallyventilatedrats.Ourdataadvocatestheuseoflowtidalvolumes,notonlytoavoidVILI,buttoavertventilator-inducedmyocardialdysfunctionaswell.BMCAnesthesiol.2015;15:140第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五保護(hù)性肺通氣策略小潮氣量和可容許性高碳酸血癥的概念小潮氣量通氣的優(yōu)點

1.防止呼吸機相關(guān)性肺損傷2.防止因肺部過度膨脹影響心臟的舒張功能小潮氣量通氣的缺點

易導(dǎo)致肺泡委陷，需聯(lián)合PEEP應(yīng)用通常的建議:5-8ml/kg第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五LowtidalvolumeventilationamelioratedLVsystolicanddiastolicdysfunctionwhilepreventingdeathfollowingLPS-inducedlunginjuryinmechanicallyventilatedrats.Ourdataadvocatestheuseoflowtidalvolumes,notonlytoavoidVILI,buttoavertventilator-inducedmyocardialdysfunctionaswell.BMCAnesthesiol.2015;15:140第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五PEEP對RV的影響PEEP常常用來提高氧合，但會對RV有不良影響高PEEP對血流動力學(xué)影響的程度與以下心肺因素有關(guān)：通氣量（Volumestatus）心室功能（Ventriculardysfunction）肺血管阻力（PVR）肺順應(yīng)性（Lungcompliance）在ARDS時，肺順應(yīng)性降低，即使PEEP高達(dá)25cmH2O,右室射血也可能表現(xiàn)為正常。但是高PEEP時常見CO和SV下降第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五機理所在靜脈回流減少是最重要機制可以通過擴容以升高RV前負(fù)荷來克服，擴容也有助于克服PVR增高RV后負(fù)荷升高高Paw引起的PVR增高LV順應(yīng)性下降左右心室相互左右所致心室收縮力減退可能并存冠脈缺血PEEP也可能導(dǎo)致LV收縮力下降第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五PEEP在心功能不全時，對心室的影響有所不同Insystole（收縮期）,PEEP減少靜脈回流降低左右心室前負(fù)荷改善負(fù)荷過重時的心室機械性能InDiastole（舒張期）,PEEP增加心包壓力可能損害舒張功能降低跨壁壓力降低后負(fù)荷SoPEEP對改善收縮功能受損有益處降低前后負(fù)荷對舒張功能受損可產(chǎn)生負(fù)面影響限制靜脈回流降低LVEDV使心室灌注更差，CO進(jìn)一步下降.第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五專家謹(jǐn)慎的建議：Heart.2013Dec;99(24):1812–1817.第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)注腹腔內(nèi)壓（IAP）許多研究表明IAP在大部分危重病人中會增加。如果IAP低于12mmHg，胸壁彈性可能在正常的限度內(nèi)。如果IAP大于12mmHg，

30%到70%氣道壓可能會透過胸壁喪失，所以說當(dāng)IAP高于12mmHg時能顯著影響胸壁的彈性。因此，當(dāng)患者IAP高于12mmHg時，應(yīng)用PEEP可能會對血流動力學(xué)產(chǎn)生有害的影響，即腹腔高壓綜合征（IAH），當(dāng)IAP>12mmHg,即間隔室綜合征（ACS）。第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣致腹壓增高的獨立因素AnnIntensiveCare.2012;2(Suppl1):S22.第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣致腹壓增高的獨立因素AnnIntensiveCare.2012;2(Suppl1):S22.第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五NPPV禁忌證/相對禁忌證心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷老年/一般情況差誤吸危險性高及氣道保護(hù)能力差氣道分泌物多且排除障礙嚴(yán)重器官功能障礙面頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)上呼吸道梗阻第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五撤機時機的選擇(1)有明確的證據(jù)證明患者的急性通氣功能衰竭處于可逆性和穩(wěn)定性的階段；(2)足夠的氣體交換，動脈血氣分析的氧合指數(shù)盡可能高于150～200mmHg，此時PEEP為5-8cmH20；(3)動脈血氣分析pH值高于7．25；(4)心血管狀況穩(wěn)定，沒有活動性的心肌缺血或需要血管活性藥物維持的低血壓；(5)足夠的自主呼吸能力和排痰能力第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五撤機標(biāo)準(zhǔn)血氣分析（ABG）結(jié)果：

FiO2≤0.3,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2>150mmHg,PaCO2≤45mmHg(不存在COPD),PH>7.35(不存在代謝性酸堿平衡紊亂）。通氣指標(biāo)：MV＜10L/min,

RR＜25次/分，VT＞5ml/kg體重或淺快呼吸指數(shù)（f/VT)＜85次/分/升。第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五撤機步驟一旦患者準(zhǔn)備進(jìn)入脫機程序，指南推薦應(yīng)用自主呼吸試驗(SBT)。SBT的方法：采用T管進(jìn)行CPAP或者帶著T管進(jìn)行低水平的壓力支持(5～8cmH2O)通氣30min。試驗過程中，需要密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)以下臨床狀況：如出現(xiàn)心動過速，呼吸急促>35次/min，血壓降低，血壓升高，出汗，窘迫的征象，低氧血癥(血氧飽和度<90％)和淺快呼吸指數(shù)(潮氣量和呼吸頻率的比值低于105L／min)就認(rèn)為患者SBT失敗。此時，機械通氣支持的目的是防止呼吸疲勞，需要每天進(jìn)行SBT的再評估。第55頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

TheRSBIandmaximalinspiratorypressure(MIP)havehistoricallybeenrecommendedbytheAmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyandareamongthemostwidelyusedpredictorsofweaningoutcomeinclinicalpractice.LeonardoC,at,al.Therapidshallowbreathingindexasapredictorofsuccessfulmechanicalventilationweaning:clinicaluti