腎絞痛診斷和治療新概念

腎絞痛診斷和治療新概念

孫西釗葉章群

【概要闡述了急性腎絞痛診斷和治療的新概念和新進(jìn)展，重點(diǎn)介紹了一些診療新技

術(shù)和新方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。］

急性腎絞痛大都是由結(jié)石所致，而且大部分發(fā)生于輸尿管結(jié)石，因而所謂的“腎

絞痛”其實(shí)大都是輸尿管絞痛。腎絞痛具有特定的病理生理變化和臨床表現(xiàn)，臨

床上可將其視為一個(gè)獨(dú)立的病種（identity）。當(dāng)今，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，

腎絞痛的病理生理和診斷治療的概念也正在發(fā)生著相應(yīng)的改變。

1病理生理

急性腎絞痛是由于上尿路結(jié)石引起的反應(yīng)性肌肉收縮所致，發(fā)生機(jī)制有二：

①結(jié)石在腎盂、輸尿管內(nèi)急促移動(dòng)或突發(fā)嵌頓，導(dǎo)致上尿路急性梗阻，由于管腔

內(nèi)壁張力增加，這些部位的疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛；②輸尿管或腎

盞壁水腫和平滑肌缺血使炎癥遞質(zhì)增加，激活了更多的疼痛感受器，進(jìn)一步加重

了痛感。

當(dāng)上尿路梗阻持續(xù)不緩解時(shí)，將會(huì)發(fā)生一系列病理生理改變。在急性上尿路

梗阻模型中，在開始的1?5h內(nèi)，腎盂壓力和腎血流量都是增加的，而在隨后

的4h里，腎盂壓力仍高但腎血流量卻開始衰減。過了這段時(shí)間后，腎盂壓力和

腎血流量都開始衰減。最初的腎血流量增加是由前列腺素介導(dǎo)的，同時(shí)，它還可

導(dǎo)致利尿，增加腎盂內(nèi)壓力，以及使腎血漿流量在皮質(zhì)和髓質(zhì)重新分布。隨著血

流量的進(jìn)一步減少，還將影響腎小球?yàn)V過率、腎血流量和腎氧化代謝，這些生理

生化參數(shù)在數(shù)小時(shí)內(nèi)下降，并在單側(cè)輸尿管閉塞2h后達(dá)到最低值。因此，當(dāng)結(jié)

石造成的梗阻影響到腎功能時(shí)，最佳的治療是通過去除結(jié)石、置入輸尿管支架或

者經(jīng)皮穿刺腎造屢來(lái)給腎臟減壓，減少腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2診斷

結(jié)石并發(fā)腎絞痛的定性和定位診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。引起腎絞痛的結(jié)

石通常很小，以往多采用單一普通影像學(xué)檢查（例如KUB）,容易引起漏診，或被

誤以為結(jié)石已經(jīng)排出。如今，隨著非增強(qiáng)螺旋CT（UHCT）技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)石的檢

出率大大提高。

2.1超聲波

在國(guó)內(nèi)，B超檢查已成為診斷腎絞痛首選的篩查方法。它的主要優(yōu)點(diǎn)是不受

結(jié)石性質(zhì)的影響，無(wú)論是X線透光或不透光結(jié)石，而且還可用來(lái)鑒別其他一些急

腹癥。通常在急性腎絞痛發(fā)作6h后，腎集尿系統(tǒng)開始出現(xiàn)輕度擴(kuò)張，這是判定

結(jié)石引發(fā)絞痛的間接證據(jù)。不過B超檢查有其局限性：①它是一種主觀性較強(qiáng)的

檢查法，操作醫(yī)生本人的經(jīng)驗(yàn)和興趣對(duì)檢出率的影響較大；②受檢結(jié)石需要一個(gè)

均質(zhì)體(如腎組織或膀胱內(nèi)的尿液)作為襯托結(jié)石聲像的背景，即所謂的“聲

窗”，但輸尿管結(jié)石因缺乏這種背景而較難檢出，除非結(jié)石梗阻后引起輸尿管擴(kuò)

張形成“水路”作為定位引導(dǎo)，否則診斷誤差較大，甚至是不可能的，尤其是中

段輸尿管結(jié)石。因此，不可單憑B超檢查結(jié)果作為影像學(xué)確診的惟一依據(jù)。

近年來(lái)，國(guó)外已經(jīng)采用多普勒超聲波通過測(cè)定阻抗指數(shù)(RI)來(lái)診斷急性腎絞

痛。有人認(rèn)為，這一技術(shù)對(duì)于評(píng)估急性單側(cè)性上尿路梗阻具有很高的敏感性和特

異性，對(duì)于不適宜X線檢查的妊娠期患者尤為適用。

2.2腹部平片

KUB是診斷腎絞痛的常規(guī)性檢查方法。雖然在理論上90%的泌尿系結(jié)石為X

線阻光性結(jié)石，但由于腎絞痛患者大都存在腸脹氣，而且引起腎絞痛的結(jié)石體積

一般較小，加上可能被骨骼阻擋，實(shí)際上急診KUB的結(jié)石檢出率遠(yuǎn)低于此值。美

國(guó)和日本的兩項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性腎絞痛時(shí)常規(guī)KUB的結(jié)石檢出率低于50虬以往

曾認(rèn)為，其余未檢出的結(jié)石可能是因結(jié)石體積較小，在KUB檢查之前已自行排出

體外，其實(shí)絕大多數(shù)結(jié)石仍留在尿路內(nèi)。因此，當(dāng)今國(guó)外一些急癥醫(yī)學(xué)和泌尿外

科的學(xué)者認(rèn)為，單用KUB對(duì)診斷腎絞痛的價(jià)值有限，但陽(yáng)性者對(duì)于SWL和輸尿管

鏡取石的術(shù)前定位有幫助，因而仍應(yīng)作為常規(guī)檢查手段。KUB加B超對(duì)結(jié)石的定

性診斷在敏感性和特異性上等于甚至高于IVUo

2.3靜脈尿路造

IVU曾是診斷腎絞痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性只有64%,如今已不再是首選診

斷方法。在絞痛發(fā)作期間或期后兩周內(nèi)進(jìn)行IVU檢查時(shí),尿路常不顯影,這種“無(wú)

功能腎”現(xiàn)象亦被稱作''沉默腎"，是因急性上尿路梗阻引起的一過性功能性少

尿所致。這是一種可逆性腎功損害，一般兩周后腎臟開始顯影，四周后大多可恢

復(fù)至先前水平。在此期間，IVU可呈現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)顯影，這是由于尿路內(nèi)高壓引起的

腎內(nèi)小靜脈回吸收造影劑所致。由于在急性腎絞痛時(shí)，IVU顯影差，只能提示急

性腎功損害，而不能明確尿路的病理形態(tài)。在定位診斷方面與其他方法相比，并

無(wú)更大優(yōu)越性，加上造影劑會(huì)加重腎功能損害，近年來(lái)國(guó)外急診IVU已被KUB

加超聲檢查所取代。但在某些情況下，仍需要IVU檢查：①需進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡、輸

尿管鏡或開放手術(shù)治療；②疑有泌尿系腫瘤；③糖尿病伴發(fā)結(jié)石性腎絞痛，并被

疑為是腎乳頭壞死；④腹部平片和超聲達(dá)不到診斷要求。

2.4螺旋CT

UHCT可進(jìn)行無(wú)漏層連續(xù)掃描，非常精確，是診斷上尿路結(jié)石最可靠的影像

學(xué)方法。UHCT非常靈敏，即使X線透光的尿酸結(jié)石以及小于0.5mm的微小結(jié)石，

也能清晰顯示。絞痛發(fā)作后，UHCT常可顯示腎包膜下積液，這是診斷急性腎絞

痛的有力佐證。在結(jié)石的定性和定位診斷上，螺旋CT的靈敏度為94限100沆特

異性為92貯99%,診斷精確度為94%~100隊(duì)因此，目前對(duì)于急性腎絞痛發(fā)作者，

國(guó)外提倡首選UHCT檢查，而且絕大多數(shù)病例都可確診。應(yīng)當(dāng)注意，由于UHCT

過于靈敏，有時(shí)可將作為Randall's小體的腎內(nèi)鈣化點(diǎn)顯示出來(lái)，并被當(dāng)作腎

微結(jié)石。由于該項(xiàng)檢查費(fèi)用較高，在國(guó)內(nèi)一般只宜用于前述各項(xiàng)方法無(wú)法確診的

腎絞痛，尤其是輸尿管結(jié)石并發(fā)腎絞痛者。

2.5磁共振尿路造影

MRU不能直接顯示結(jié)石，而且價(jià)格高昂，一般不作為腎絞痛的常規(guī)檢查。MRU

能顯示尿路積水，而且還可評(píng)估腎功能，類似于標(biāo)準(zhǔn)IVU造影，對(duì)于IVU不顯影

者，它仍可提供清晰的影像學(xué)證據(jù)。一項(xiàng)研究顯示，鉉增強(qiáng)的MRU較T2加權(quán)系

列MRI對(duì)于檢測(cè)輸尿管結(jié)石和梗阻更為敏感。此外，MRU還可鑒別妊娠生理性擴(kuò)

張與病理性擴(kuò)張。因其不存在輻射，故特別適用于診斷孕婦和兒童的急性腎絞痛。

3處理

結(jié)石并發(fā)急性腎絞痛的處理基于兩個(gè)主要概念：①鎮(zhèn)痛；②除石。

3.1鎮(zhèn)痛

對(duì)于腎絞痛療效確切的常用鎮(zhèn)痛藥目前公認(rèn)有非脩體抗炎藥和麻醉性鎮(zhèn)痛

藥。

目前，非留體抗炎藥物(NSAIDs)的臨床使用越來(lái)越多。NSAIDs的鎮(zhèn)痛機(jī)制

是減少腎臟內(nèi)前列腺素等疼痛遞質(zhì)的生物合成；減輕局部水腫和炎癥，并抑制因

輸尿管平滑肌興奮引起的蠕動(dòng)增加，降低輸尿管內(nèi)壓。在一項(xiàng)對(duì)NSAIDs和嗎啡

的隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)這兩種藥物有著同等的明顯緩解腎絞痛的作

用。常用治療腎絞痛的NSAIDs主要有以下三種：①雙氯酚酸鈉，是2005年歐洲

泌尿外科學(xué)會(huì)尿石癥指南中首推的鎮(zhèn)痛藥，常用量是栓劑或片劑50mg,每天兩

次，當(dāng)預(yù)計(jì)有結(jié)石自排可能時(shí)，可連用3~10天，不僅可預(yù)防絞痛發(fā)生，而且還

可減輕輸尿管水腫，有利于排石。②酮咯酸(ketorolac),國(guó)際上用循證醫(yī)學(xué)方

法證明了酮咯酸為治療腎絞痛的有效藥物。酮咯酸是一種異丁芬酸類NSAIDs,

常用量為30~60mg/次，最大量120mg/d,連續(xù)使用不超過2天。③消炎痛，是

國(guó)內(nèi)常用的一種治療腎絞痛的非雷體類抗炎藥，用藥方法是消炎痛肛栓100mg,

每天1次。

雖然NSAIDs可減輕腎絞痛的痛感程度，但它還能通過抑制前列腺素合成來(lái)

潛在地干擾腎臟的對(duì)梗阻產(chǎn)生的自身調(diào)節(jié)，前列腺素E2和I2能夠調(diào)節(jié)腎

血流量、腎小球?yàn)V過率、腎素釋放、尿液濃縮和鈉鉀的分泌。在狗身上應(yīng)用酮咯

酸治療單側(cè)輸尿管梗阻，發(fā)現(xiàn)對(duì)對(duì)側(cè)的腎血流量沒有影響，而在梗阻側(cè)則可以下

降35%,而且一次用藥后腎血流量下降時(shí)間可持續(xù)4個(gè)小時(shí)。在正常人這種影響

可以很好耐受，但在腎臟有基礎(chǔ)病變的患者使用NSAIDs可能會(huì)誘發(fā)急性腎衰。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥：對(duì)于腎絞痛的處理，長(zhǎng)期以來(lái)都是采用哌替噬作為標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛

療法。阿片類鎮(zhèn)痛劑對(duì)輸尿管張力作用的資料存有爭(zhēng)議，但是實(shí)驗(yàn)效果一般都是

顯示輸尿管張力增加或無(wú)作用，增加輸尿管張力會(huì)起相反作用。止匕外，一些吸毒

者有時(shí)會(huì)偽裝腎絞痛癥狀來(lái)騙用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)此，目前麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要

用于非脩體抗炎藥鎮(zhèn)痛效果不佳者，常用藥物是哌替喔，劑量和用法是1mg/kg

體重。歐洲泌尿?qū)W會(huì)認(rèn)為，使用強(qiáng)阿片類藥物時(shí)，應(yīng)合用阿托品。目前，國(guó)內(nèi)治

療腎絞痛的藥物繁多，而且使用也不夠規(guī)范。有些藥物本身不屬于鎮(zhèn)痛藥，例如

鈣通道拮抗劑、黃體酮等，雖在理論上可降低平滑肌張力，從而起解痙止痛作用，

但療效并不確切。在我國(guó)，阿托品等M受體阻滯劑使用較廣，但療效不佳，而且

副作用較大，一般不應(yīng)單獨(dú)采用。最近國(guó)外有人經(jīng)臨床研究后指出，東蔗管堿等

M受體阻滯劑可能是理論推測(cè)有效，而實(shí)際作用有限。此外，解痙藥的另一弊端

是減慢輸尿管的蠕動(dòng)，不利于排石，這也是不主張單獨(dú)使用解痙藥的理由之一。

3.2除石

3.2.1沖擊波碎石SWL問世之處就用來(lái)治療急性腎絞痛，但存有爭(zhēng)議。后經(jīng)

大量的臨床實(shí)踐，目前認(rèn)為，用SWL治療結(jié)石并發(fā)腎絞痛有其合理性：①腎絞

痛發(fā)作時(shí)，表明結(jié)石在輸尿管內(nèi)移動(dòng)，結(jié)石與輸尿管黏膜間可產(chǎn)生新的空隙，局

部的炎癥和水腫較輕,加之引起絞痛的結(jié)石一般體積較小，這都有利于擊碎結(jié)石。

結(jié)石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可緩解。②沖擊波療法本身具有鎮(zhèn)痛作用。根據(jù)

“門控”理論，使用刺激物觸發(fā)疼痛的方式對(duì)軸突進(jìn)行強(qiáng)刺激后可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作

用。另外，沖擊波可能通過直接的機(jī)械效應(yīng)改變局部細(xì)胞膜的通透性，沖擊波的

壓力成分改變了離子通道,導(dǎo)致細(xì)胞膜分子間距增大，使神經(jīng)膜的極性發(fā)生變化,

最終通過抑制去極化作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

輸尿管結(jié)石SWL的最佳適應(yīng)證是小于1cm的結(jié)石。在SWL前一般不必清潔

腸道，以免加重患者的痛苦?；颊咴诮邮?00~800次沖擊后腎絞痛即可緩解。治

療過程中要注意仔細(xì)觀察，結(jié)石粉碎即可，避免過量沖擊，一?般都能達(dá)到及時(shí)止

痛和排石的雙重目的。急診SWL期間，常規(guī)應(yīng)用抗生素來(lái)預(yù)防尿路感染，氨葦青

霉素具有一定的輸尿管解痙作用，可以作為首選。

3.2.2輸尿管鏡取石對(duì)于大于1cm的輸尿管結(jié)石，應(yīng)首選輸尿管鏡取石。

在國(guó)外，由于輸尿管鏡取石在費(fèi)用上低于SWL,雖其需要麻醉、住院，且有輸尿

管損傷風(fēng)險(xiǎn)等等，但因成功率略高于SWL,所以在治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石時(shí)（骼血

管以下水平）有時(shí)也被作為首選療法。在輸尿管取石之后，均應(yīng)放置輸尿管導(dǎo)管,

即使取石失敗，但對(duì)控制腎絞痛仍可起到有效的止痛作用。

3.2.2a1受體阻滯劑近年來(lái)，以a1受體阻滯劑為代表的藥物排石療法

（MET）頗受國(guó)外泌尿界關(guān)注。研究表明，輸尿管存在a和B腎上腺素受體，主

要是a受體，a受體又可分為a1和a2受體。根據(jù)受體的選擇性分布，a1

又可進(jìn)一步分為3個(gè)亞型：a1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；alB位于

血管平滑??；aID分布于逼尿肌和遠(yuǎn)段輸尿管。a受體（尤其是a1受體）在遠(yuǎn)

段輸尿管的生理方面起重要作用。去甲腎上腺素是一個(gè)主要的a受體激動(dòng)劑，

對(duì)輸尿管起著正性變時(shí)效應(yīng)，因而可增加其蠕動(dòng)頻率。它還可誘發(fā)正性收縮能效

應(yīng)，增強(qiáng)肌張力，而且在大劑量時(shí)可致輸尿管完全收縮，因而刺激a受體，可

減少尿流通過輸尿管的容量。在已知的亞型中，a1D受體對(duì)逼尿肌收縮和遠(yuǎn)段

輸尿管痙攣所起的作用最強(qiáng)，尤其是壁段輸尿管。

在理論上，因?yàn)楸诙伪颇蚣」艿缹?duì)結(jié)石的移動(dòng)阻礙最大，所以a1受體是最

理想的治療靶點(diǎn)。a1受體阻滯劑可作用于前列腺和膀胱頸，因此目前已被首選

用來(lái)治療下尿路癥狀（LUTS）。其中，坦索羅辛可選擇性作用于a1A和aID,是

一種治療前列腺增生和前列腺炎的常用藥物。由于a1受體阻滯劑可抑制壁段輸

尿管張力，而且亦可降低其蠕動(dòng)頻率和幅度，這樣，就可降低壁段輸尿管壓力，

增強(qiáng)尿液傳輸能力?；谑荏w的特異性，自1999年起，國(guó)外有人用坦索羅