養(yǎng)老院老年人健康檔案1

編號老年人健康檔案縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村居民組姓名：戶籍地址：聯(lián)系電話：責(zé)任醫(yī)生：建檔單位：建檔人：建檔時間：年月日姓名：編號□□□-□□□□□性別01男2女9□出生聯(lián)系人電話1戶籍2□民族1漢族2□

血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/否2是3不詳12小學(xué)3初中456不詳□

123職業(yè)4567軍人8□謝謝閱讀1未婚23喪偶4離婚5□感謝閱讀123謝謝閱讀45678其他感謝閱讀1無3磺胺45其他感謝閱讀暴露史1無物線謝謝閱讀1無23456精品文檔放心下載789謝謝閱讀既□年□年□年月

往感謝閱讀□年□年□年月

史感謝閱讀手術(shù)1無21/□

外傷1無21/□

輸血1無21/□

父親母親精品文檔放心下載子女家族史謝謝閱讀1無234567精品文檔放心下載89精品文檔放心下載1無2□12345精品文檔放心下載678感謝閱讀1無234煙囪

□謝謝閱讀12煤34沼氣5柴火6其他

□精品文檔放心下載123井水45塘水6其他□精品文檔放心下載123馬桶45□謝謝閱讀1單設(shè)2室內(nèi)3室外□健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□年月日內(nèi)容檢查項目12頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛789謝謝閱讀癥感謝閱讀狀精品文檔放心下載體溫℃脈率左側(cè)/血壓

右側(cè)/謝謝閱讀身高體重腰圍體質(zhì)指數(shù)2一般1滿意2345□謝謝閱讀狀況老年人生1～3分）28分）3～4□12□1□2精品文檔放心下載1每天23偶爾4□謝謝閱讀年生1234嗜鹽5嗜油6嗜糖謝謝閱讀活方123吸煙□支

式歲歲1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□謝謝閱讀兩12歲□感謝閱讀歲1是2否□1白酒2啤酒3紅酒4黃酒感謝閱讀1無21無2有□□1無2有□1無2有□1無2有□1無2有1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹□口腔1正常2缺齒3齲齒4□

臟感謝閱讀12充血3□

器功視力）能聽力1聽見2□12□謝謝閱讀眼1正常2異?！跗つw1正常23蒼白45黃染67其他□精品文檔放心下載鞏膜1正常23充血4其他□123腋窩4其他□否2是□肺2異?！趿_無234其他□心臟齊2不齊3感謝閱讀□無2有□腹部無2有查無2有體無2有□□□無2有□無2有□1無2單側(cè)34□精品文檔放心下載動1234□123包塊45其他謝謝閱讀□12345其他乳謝謝閱讀12異?！?/p>

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23456非免名稱疫

1規(guī)劃

2預(yù)防

3接種1□2異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1231戒煙23飲食4鍛煉5）67其他老年人生活自理能力評估表5～38感謝閱讀～感謝閱讀—助評分0035能獨立地洗助評分0137—助